Smutna prawda – musimy płacić więcej
W okresie, kiedy koalicjanci obozu rządzącego przerzucają się propozycjami na obniżenie składki zdrowotnej, opublikowano raport, z którego wynika, że w ciągu trzech lat deficyt Narodowego Funduszu Zdrowia może wynieść niemal 160 mld zł. Jako obywatele musimy odrzucić emocje i przełknąć gorzką prawdę – trzeba płacić więcej na system ochrony zdrowia, a w naszym interesie jest, by pieniądze na ten cel pochodziły ze składek zdrowotnych.
Od kilku miesięcy w przestrzeni publicznej dyskutuje się nad zmianami dotyczącymi składki zdrowotnej. Podyktowane jest to między innymi głosami przedsiębiorców, w opinii których Polski Ład doprowadził do nadmiernego i niesprawiedliwego obciążenia finansowego osób prowadzących działalność gospodarczą.
Pomysłów wśród koalicjantów obozu rządzącego jest kilka, efekt podobny – potencjalny spadek przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia ze składek zdrowotnych. Propozycje Koalicji Obywatelskiej mają według ich autorów kosztować od 4 do 5 mld zł rocznie, a Polski 2050 nawet 15 mld zł rocznie – Ministerstwo Finansów szacuje realny koszt zmian na niemal 69 mld zł.
Politycy z Lewicy i Polskiego Stronnictwa Ludowego nie chcą pozostać w tyle. Pierwsze ugrupowanie zaproponowało zastąpienie składki podatkiem zdrowotnym, natomiast PSL na razie z bezpiecznej odległości obserwuje rozwój wydarzeń, ale zapowiada, że szykuje już swoje propozycje.
Tymczasem wśród tego rozgardiaszu otworzyły się drzwi szafy, z której z głośnym hukiem wypadł trup po rządach Zjednoczonej Prawicy. Pod koniec czerwca ukazał się bowiem raport „Luka finansowa systemu ochrony zdrowia w Polsce – perspektywa 2025–2027” przygotowany przez Instytut Finansów Publicznych, Federację Przedsiębiorców Polskich oraz Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego.
Autorzy dokumentu ostrzegają, że w najbliższych trzech latach luka finansowa NFZ może wynieść łącznie od ponad 92 mld zł do niemal 160 mld zł. W takiej sytuacji obniżanie składki zdrowotnej wydaje się nie tyle pomysłem nierozsądnym, co wręcz nieodpowiedzialnym. Nie chodzi o odpowiedzialność polityków, którzy pomimo medialnych deklaracji z pewnością zdają sobie z tego sprawę, lecz o dojrzałość całego społeczeństwa. Jako obywatele szóstej największej gospodarki Unii Europejskiej powinniśmy wręcz wymagać od polityków, żeby płacić wyższe składki, a więc łożyć więcej na zdrowie. Szczególnie że na tle UE wypadamy niezwykle blado; nawet przy nakładach na zdrowie, do których dążymy, czyli 7 proc. PKB, znajdziemy się znacznie poniżej unijnej średniej, wynoszącej 10,9 proc. PKB.
Wydatki bez pokrycia
Jeszcze pod koniec 2021 r. NFZ był systemem względnie dobrze zbilansowanym pod kątem finansowym, bazującym przede wszystkim na przychodach ze składek zdrowotnych. Jak wynika z omawianego raportu, mniejsza liczba udzielanych świadczeń w okresie pandemii COVID-19 umożliwiła nawet zbudowanie rezerw finansowych w postaci funduszu zapasowego, którego wysokość w 2022 r. wyniosła 23 mld zł. Co zatem poszło nie tak?
Autorzy raportu wskazują kilka przyczyn aktualnej złej kondycji finansowej NFZ. Pierwszą z nich było uchwalenie w 2021 r. nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, powszechnie zwanej ustawą „7 proc. PKB na zdrowie”.
Wprowadzone w 2021 r. zmiany w ustawie określiły minimalne nakłady na ochronę zdrowia w kolejnych latach, tak aby do 2027 r. stopniowo osiągnąć poziom finansowania w wysokości 7 proc. PKB. W ślad za ustawowo wymaganym podnoszeniem nakładów finansowych nie poszedł jednak wzrost przychodów ze składek zdrowotnych.
Ważne okazały się również nowelizacje przeprowadzone w 2022 r. Mowa o zmianach w dwóch ustawach, które doprowadziły do nagłego, skokowego i trwałego wzrostu wydatków Funduszu Zdrowia. Pierwsza nowelizacja dotyczyła ustawy o wynagrodzeniach minimalnych niektórych osób zatrudnionych w podmiotach leczniczych, która wydatnie podniosła współczynnik wynagrodzeń. Były to podwyżki o tyle istotne, że nominalny coroczny wzrost przychodu ze składek jest niższy niż coroczny wzrost wynagrodzeń.
Druga nowelizacja objęła ustawę o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Zmieniony dokument przeniósł część zobowiązań finansowych, które do tej pory realizowane były przez budżet państwa, na Narodowy Fundusz Zdrowia. Mowa między innymi o szczepieniach obowiązkowych, bezpłatnych lekach czy ratownictwie medycznym. Krótkoterminowo, z punktu widzenia ówczesnej władzy, było to rozwiązanie bardzo wygodne – odciążyło bowiem budżet kosztem wykorzystania zgromadzonego przez NFZ funduszu zapasowego.
Owszem, było to rozwiązanie wygodne, ale niezwykle krótkowzroczne. Nowe zobowiązania NFZ są trwałe, a według autorów raportu rezerwa finansowa została wykorzystana niemal w całości w samym 2023 r. Tym samym, poczynając od 2024 r., wydatki funduszu znacznie przekraczają przychód ze składek zdrowotnych.
Wykorzystanie całego funduszu zapasowego stworzyło dodatkowy problem. Zapas finansowy NFZ wygenerowany został częściowo z powodu mniejszej liczby realizowanych świadczeń w okresie pandemii. Jednak przykładowo planowe operacje, których termin ze względu na sytuację epidemiologiczną został przesunięty, muszą zostać kiedyś wykonane. Mniej wizyt u lekarza w tym okresie to również wyższe koszty leczenia chorób przewlekłych, takich jak nowotwory.
Przykładowo, choroba onkologiczna, która normalnie mogłaby zostać zdiagnozowana na wczesnym etapie, często rozpoznawana jest w stadium bardziej zaawansowanym, co generuje wyższe koszty wynikające z terapii i długotrwałej hospitalizacji. Powyższe zjawiska trafnie nazwano „długiem zdrowotnym”, który jak każde inne zobowiązanie trzeba w którymś momencie spłacić. Tymczasem fundusz zapasowy, który mógł posłużyć w tym celu, został zużyty na coś całkiem innego.
Luka w systemie ochrony zdrowia
Bardzo dobrze, że ustawowo określono minimalne nakłady na ochronę zdrowia, ale niestety nowe zobowiązania finansowe nie znalazły pokrycia w przychodach ze składek, co przekłada się na powiększającą się w błyskawicznym tempie lukę finansową systemu ochrony zdrowia. O jakiej skali deficytu w NFZ mówimy? Autorzy raportu kreślą dwa scenariusze, które różnią się od siebie przyjętymi założeniami.
Scenariusz minimalny wiąże się z ograniczeniem wydatków, między innymi poprzez wstrzymanie finansowania nowych technologii czy świadczeń ponadlimitowych. W takim przypadku luka finansowa za łączny okres 2025–2027 wyniosłaby 92,5 mld zł.
Drugi scenariusz, bazowy, zakłada utrzymanie finansowania na porównywalnym do obecnego poziomie. Zachowanie status quo będzie według raportu związane z deficytem na poziomie 129,5 mld zł. Autorzy dodatkowo ostrzegają, że w zależności od przyjęcia ustaw, których wprowadzenie jest zapowiadane lub nad którymi trwają prace (np. zmiany w składce zdrowotnej), wymieniona kwota może wzrosnąć do nawet 158,9 mld zł.
Oczywiście zwiększającą się dziurę finansową trzeba będzie w jakiś sposób załatać. Realnie dysponujemy dwoma rozwiązaniami, czyli zwiększeniem przychodów ze składek zdrowotnych lub transferem środków z budżetu państwa.
Składki czy podatki?
Czy powiększającej się luki finansowej w systemie ochrony zdrowia nie można po prostu zasypać pieniędzmi z budżetu? Pewnie, że można, ale po co? Skoro pieniądze muszą do NFZ trafić z tego czy innego źródła, to w interesie obywateli jest, żeby odbyło się to w sposób transparentny i przejrzysty.
Musimy ponieść koszty ochrony zdrowia. Jedyną różnicą jest to, że płacąc wyższe składki zdrowotne, pokrywające w dużej części wydatki NFZ, widzimy czarno na białym, ile ten system kosztuje. Niższe składki są iluzją, bo zapłacimy z innego źródła.
Przytaczany już tutaj wielokrotnie raport dobitnie pokazuje, że niestety przechodzimy powoli od systemu bazującego na składkach do mieszanego, składkowo-budżetowego. Z wielu powodów jest to zjawisko bardzo niekorzystne. Tak naprawdę jedyną korzyść odniosą z tego politycy, mydląc oczy wyborcom zmniejszeniem składek i realizacją obietnic przedwyborczych.
Funkcjonowanie płatnika oparte jest w głównej mierze na przychodach ze składek, niektórych podatków (na przykład cukrowy) oraz dotacji z budżetu. Do tej pory przychody ze składek zazwyczaj pokrywały większość wydatków NFZ, a dotacje, jeśli były, to raczej niewielkie. To właśnie był system składkowy.
Teraz przechodzimy w kierunku modelu mieszanego, w którym wydatki NFZ znacznie przekraczają przychody ze składek, a system wymaga sporych dotacji z budżetu. Niewielka luka finansowa łatana pieniędzmi z budżetu może występować przy składkach, ale obecnie ten skumulowany za trzy lata deficyt może wynieść tyle, co roczny budżet obronny Polski.
Jakie zatem są zalety systemu składkowego? Po pierwsze wspomniana już przejrzystość i świadomość społeczeństwa, ile realnie płaci za ochronę zdrowia. Jednak przede wszystkim taki system jest stosunkowo stabilny. Pieniądze przeznaczone na zdrowie trafiają do koszyczka z napisem „zdrowie” i nie można ich wykorzystać w innych celach.
W mechanizmie z większym udziałem dotacji z budżetu ilość pieniędzy uzależniona jest od ustaleń koalicyjnych czy negocjacji pomiędzy ministrami. W takiej sytuacji Ministerstwu Zdrowia trudniej planować konsekwentną, długofalową politykę zdrowotną niż w systemie składkowym. Przy dużym udziale budżetu wpływ na fundusze mają też czynniki zewnętrzne, aktualnym przykładem jest objęcie Polski procedurą nadmiernego deficytu, która może wymusić cięcia budżetowe.
Zależności te świetnie obrazuje prześledzenie wydatków na zdrowie w czasach kryzysu finansowego 2008–2012 w krajach, w których istniał wtedy system budżetowy (na przykład Wielka Brytania, Hiszpania). Nakłady na ochronę zdrowia w tym okresie spadły tam o nawet kilkanaście procent. Pokazuje to, że przy dużym udziale budżetu pieniądze przeznaczane na zdrowie uzależnione są od aktualnych priorytetów.
Jedynie składka zdrowotna gwarantuje, że pieniądze płacone na zdrowie zostaną przeznaczone na ten cel. Na tym zresztą opiera się mój główny zarzut do propozycji Lewicy, która optuje za wprowadzeniem podatku zdrowotnego. Podatek z definicji jest nieodpłatny, co oznacza, że niezależnie od tego, jak zostanie nazwany, podatnik nie otrzymuje w zamian konkretnego świadczenia.
Dojrzałe społeczeństwo musi zaakceptować wyższe składki
Dlaczego w takim razie w ogóle rozważamy obniżenie przychodów ze składek? Podyktowane jest to przedwyborczymi obietnicami obecnej koalicji rządzącej, która, chcąc zjednać sobie przedsiębiorców, obiecywała im obniżenie składek i uproszczenie zasad dotyczących ich rozliczania.
Takie postulaty trafiły na podatny grunt, ponieważ przedsiębiorcy przed wprowadzeniem Polskiego Ładu składkę mogli odliczyć od podatku. Wejście w życie nowych przepisów zlikwidowało taką możliwość.
Dodatkowo w przeszłości składkę przedsiębiorcy liczono od 75 proc. przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw, niezależnie od formy rozliczania podatków. Tym samym przykładowo w 2021 r. wszyscy przedsiębiorcy płacili miesięcznie nieco ponad 380 zł, a po odliczeniu składki od podatku kwota ta realnie wynosiła ok. 53 zł miesięcznie.
Pozostawiam sobie odpowiedź na pytanie, czy taki system był uczciwy z punktu widzenia społeczeństwa. Faktem jest, że Polski Ład spowodował, że przedsiębiorcy na składkę zdrowotną muszą łożyć zdecydowanie więcej niż w przeszłości, a dodatkowo system jej obliczania znacznie się skomplikował i uzależniony został od formy opodatkowania.
Politycy wyraźnie zaznaczają, że powrotu do sprzyjających mechanizmów sprzed Polskiego Ładu nie będzie, ale jednocześnie szykują obniżki. Każde rozwiązanie, które leży dzisiaj na stole, spowoduje spadek przychodów ze składek zdrowotnych. Chociaż rządzący najpewniej doskonale zdają sobie sprawę, że jest to działanie iluzoryczne i dalekie od korzystnego dla systemu ochrony zdrowia, mają w tej kwestii ograniczone pole manewru.
W Polsce pomysły na podwyższenie składki zdrowotnej nie cieszą się zbyt dużą popularnością. Być może właśnie dlatego politykom łatwiej jest głośno mówić o utrzymaniu składki lub o jej obniżkach, podczas gdy za plecami dosypują pieniędzy z podatków, dzięki czemu cały system jako tako funkcjonuje.
Zresztą przed wyborami ówczesna opozycja głośno i celnie punktowała kolejne kroki Zjednoczonej Prawicy dotyczące systemu ochrony zdrowia. Przypomnijmy, że nowelizacja ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, która trwale obciążyła NFZ nowymi zobowiązaniami finansowymi, została pierwotnie w całości odrzucona przez Senat. Ówczesny marszałek izby wyższej, a także lekarz, Tomasz Grodzki ostrzegał wówczas, że nowelizacja to „gwóźdź do trumny ledwo zipiącego systemu ochrony zdrowia”.
Zmiana zaczęła obowiązywać dopiero po odrzuceniu sprzeciwu Senatu przez posłów Zjednoczonej Prawicy. Z fatalnymi systemowymi skutkami ustawy i innych działań przeprowadzonych w tamtym okresie musi teraz borykać się ówczesna opozycja.
Podkreślę raz jeszcze – niezależnie od wysokości płaconych składek zdrowotnych kwota w budżecie NFZ musi się zgadzać. Mądre i świadome społeczeństwo musi to zrozumieć. Dopóki będziemy traktować każdy pomysł na podniesienie składek zdrowotnych jak rozbój w biały dzień, dopóty rządzący będą widzieć takie działania jako kreatywny i prosty sposób na polityczne samobójstwo.
Tani NFZ
Po co mamy płacić więcej za długie kolejki do lekarzy, miesiące oczekiwania na przeprowadzenie zabiegów i niedostępnych lekarzy specjalistów? Przede wszytkim nie możemy oczekiwać, że płacąc jak za używanego golfa otrzymamy nowiutkiego mercedesa.
Dodatkowo ochrona zdrowia na całym świecie staje się coraz droższa. Pojawiają się rozwiązania wykorzystujące innowacyjne nowe technologie, coraz to nowsze leki i terapie – to wszystko po prostu kosztuje. Dodajmy do tego starzejące się społeczeństwo czy wzrost zachorowań na choroby cywilizacyjne takie jak cukrzyca. Są to kolejne czynniki generujące stale rosnące koszty. Nie ma na to żadnego cudownego sposobu – jeśli chcemy, żeby dostęp do lekarza był szybszy i wygodniejszy, musimy za to zapłacić.
Przypomnijmy, że szacowana skumulowana luka finansowa NFZ na następne trzy lata nie wynika z planowanych zmian systemowych, które poprawiłyby diametralnie obecną sytuację. W optymistycznym scenariuszu bazowym opisanym w przywoływanym raporcie trzeba dopłacić ponad 129 mld zł za utrzymanie sprawności systemu na poziomie zbliżonym do obecnego. Chcemy, żeby system działał lepiej? Trzeba będzie sięgnąć do portfela jeszcze głębiej.
Nikt nie lubi wydawać więcej i w tym miejscu często zaczyna się racjonalizowanie sytuacji i szukanie kozła ofiarnego, a najlepszym chłopcem do bicia jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Często powtarzanym argumentem jest ten mówiący o NFZ jako o przerośniętym administracyjnym tworze trwoniącym pieniądze ze składek na sztuczną biurokrację. Tyle że to nie jest prawda!
Wystarczy zerknąć do planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2024 r., by przekonać się, jak tani pod względem kosztów administracyjnych jest to system. Przy całościowych zakładanych kosztach w wysokości ok. 177 mld zł wydatki na administrację wyniosą ok. 1,5 mld zł, czyli ok. 0,85 proc. kosztów. Jest to wręcz zbyt mało, aby system mógł sprawnie funkcjonować.
Jak bumerang regularnie powraca również temat likwidacji NFZ i wprowadzenia konkurujących kas chorych. Przed wyborami wspominał o tym choćby Władysław Kosiniak-Kamysz z PSL, podobnie liderzy Konfederacji często zachwalają konkurencję wielu ubezpieczycieli. Tylko że kiedy płonie dom, zaczynamy od ugaszenia pożaru, a nie zastanawiamy się, czy sofa będzie lepiej wyglądała w sypialni czy w salonie. A tym właśnie, czyli pomysłami rearanżacji, są dyskusje nad tym, czy lepszy jest pojedynczy płatnik czy wielu konkurujących ze sobą.
Musimy zrozumieć, że sam fakt istnienia niezależnych, konkurujących ze sobą ubezpieczycieli nie spowoduje, że w systemie nagle przybędzie pieniędzy. Wręcz przeciwnie, bo taki system zawsze będzie droższy od pojedynczego płatnika. Trzeba przecież pokryć koszty przeznaczone na marketing czy administrację.
Wystarczy spojrzeć na Niemcy, gdzie kasy chorych przeznaczają średnio 14–15 proc. wpływu ze składek na administrację. 0,85 proc. Narodowego Funduszu Zdrowia wypada w tym porównaniu niezwykle blado. Dodatkowo, jeśli narzekamy na biurokrację w ramach NFZ, to wyobraźmy sobie, co będzie się działo przy wielu kasach chorych. Każda placówka świadcząca usługi medyczne musiałaby przygotować niezależne oferty dla poszczególnych ubezpieczycieli.
Tak naprawdę konkurencyjne kasy chorych funkcjonują w niektórych miejscach na świecie nie dlatego, że są obiektywnie lepszym systemem, lecz raczej jako wynik historycznych czy geograficznych naleciałości. Zresztą we wspomnianych już Niemczech widać postępującą konsolidację kas chorych. W latach 70. XX w. było ich ponad 1000, a w 2023 r. 96 i do tego 44 przedsiębiorstwa oferujące prywatne ubezpieczenia zdrowotne.
Zalecałbym podchodzić z dużą ostrożnością do zapewnień polityków o tym, że reforma systemu będzie lekiem na całe zło. To, że ochrona zdrowia w Niemczech działa lepiej niż w Polsce, spowodowane jest nie mechanizmem funkcjonowania, ale finansami. Nasi zachodni sąsiedzi na zdrowie przeznaczają 12,8 proc. PKB, prawie dwukrotnie więcej od nas. Składka zdrowotna w Polsce wynosi 9 proc., a w Niemczech 14,6 proc. (połowę płaci pracownik, połowę pracodawca).
Oczywiście nie oznacza to, że samo płacenie więcej rozwiąże wszystkie problemy. System ochrony zdrowia przypomina studnię bez dna, a pieniądze należy mądrze i efektywnie wykorzystać. Większe fundusze nie zwalniają decydentów z przemyślanego i długofalowego planowania.
Należy szukać oszczędności tam, gdzie tylko to możliwe, jednocześnie dążąc do umożliwienia obywatelom komfortowego korzystania z systemu ochrony zdrowia. Jednak w obecnej sytuacji niedobór funduszy pozostaje pierwszoplanowym problemem i to nim powinniśmy zająć się w pierwszej kolejności.
Tekst Radosława Dutczaka z Wydziału Nauk Medycznych w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w „Menedżerze Zdrowia” publikujemy za zgodą i dzięki uprzejmości Klubu Jagiellońskiego.
Przeczytaj także: „Składka, czyli podatek”.
