Systemowy ping pong na błędach
Redaktor: Janusz Maciejowski
Data: 24.02.2014
Źródło: JM
Resort zdrowia nie ma woli, aby stworzyć rejestr zdarzeń niepożądanych, uważa że nie jest w tym zakresie kompetentny, bo obowiązku tego nie nakłada nań żadna ustawa. Zdaniem ministerstwa powinien to zrobić samorząd lekarski w oparciu o skierowane do niego ministerialne pismo z 24 stycznia 2014 r.
Z propozycją stworzenie rejestru występował wielokrotnie prezes NRL Maciej Hamankiewicz.
- Obowiązek stworzenia w jednostkach ochrony zdrowia rejestru zdarzeń niepożądanych powinien ciążyć na ministerstwie, podobnie jak obowiązek stworzenia rejestru błędów medycznych prowadzonych przez sądy powszechne. Natomiast rejestry błędów w zakresie odpowiedzialności zawodowej są prowadzone przez Izby lekarskie, ale stanowią niewielki procent wszystkich błędów
wynikających z wadliwej organizacji i złego systemu. Zdarzenia ryzykowne występują w konkretnych jednostkach medycznych i to tam potrzebne są rejestry zdarzeń niebezpiecznych, ryzykownych, na bieżąco omawianych z personelem medycznym. Dobrze byłoby, aby w Polsce istniał rejestr błędów
medycznych, natomiast najważniejszy jest rejestr zdarzeń niepożądanych, którego istnienie mogłoby pomóc zapobiegać błędom, ale nie ma w tym nadal woli ministerstwa – wyjaśnia Hamankiewicz.
Tu należy dodać, że chodzi o odpowiedzialność nie tylko względem pracodawcy, bo tej podlega lekarz, podobnie jak karnej i cywilnej, ale także odpowiedzialność względem pacjenta. NRL apelowała więc do ministerstwa o konieczność stworzenia rejestru po to, by wiedzieć, ile spraw przeciwko lekarzom toczy się w sądach powszechnych w Polsce, oczywiście oprócz tych, które są prowadzone przez samorząd i dokładnie raportowane. Powinno to być zrobione w celu uniknięcia w przyszłości zdarzeń niepożądanych, a więc takich, które zgłaszane są dużo wcześniej i zapobiegają błędom lekarskim. Takie rejestry powinny być też prowadzone w każdej jednostce służby zdrowia.
Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich uważa, że stworzenie takich rejestrów leży w interesie wszystkich - pacjentów, lekarzy, a także decydentów. FPP wielokrotnie zwracała się z tym problemem do ministerstwa i Naczelnej Rady Lekarskiej.
- Pozwoli to na eliminację błędów, które najczęściej są podobne i powtarzalne – mówi Maćkowiak. – Zamiatanie pod dywan to działanie na szkodę pacjenta. Należy skorzystać z praktyk, które są w innych krajach i implementować je na nasz grunt. Nie ma tu jednak ani woli lekarzy, ani resortu. Samorząd lekarski ma sprawy związane z roszczeniami i zdarzeniami wpisane w zakres swoich praw i obowiązków, a dla Ministra Zdrowia jest to konstytucyjny obowiązek – uważa prezes FPP.
W tej chwili zarówno samorządy lekarskie, jak i ministerstwo grają ze sobą w systemowego ping ponga, odbijając kolejne pisma z zapytaniami, kto miałby się tym zająć i dlaczego akurat my – tak twierdzą obie strony. Wciąż jesteśmy w tym zakresie daleko za krajami rozwiniętymi, bo tam już nauczono się, że niczego nie daje szukanie winnych, a robienie wszystkiego, by znaleźć rozwiązanie problemu, potem zbadanie częstości jego występowania, a w konsekwencji zmniejszenie zasięgu występowania. My ciągle jeszcze szukamy winnych i boimy się przyznawania do błędów i ich ujawniania.
Dla przykładu, poprosiliśmy o przedstawienie, jak wygląda to w innych krajach, eksperta od zarządzania ryzykiem.
- W Izraelu istnieje centralna baza zdarzeń niepożądanych prowadzona przez Ministerstwo Zdrowia. – mówi dr Jakub Owoc - Dotyczy ona jednak tylko najpoważniejszych zdarzeń, których skutkiem jest śmierć lub poważny uraz. I generalna zasada jest raczej taka, że w centralnych bazach rejestrowane są tylko tego rodzaju zdarzenia. Nic nie zastąpi szpitalnych rejestrów, ponieważ tylko dzięki nim można analizować mniej poważne incydenty albo np. sytuacje ryzykowne, które do tych najpoważniejszych zdarzeń prowadzą. Nie bez powodu jednym z podstawowych wymogów akredytacyjnych w Polsce i na świecie jest rejestr zdarzeń w szpitalu i żadna baza na szczeblu centralnym niczego w tym obszarze nie zmienia.
- Obowiązek stworzenia w jednostkach ochrony zdrowia rejestru zdarzeń niepożądanych powinien ciążyć na ministerstwie, podobnie jak obowiązek stworzenia rejestru błędów medycznych prowadzonych przez sądy powszechne. Natomiast rejestry błędów w zakresie odpowiedzialności zawodowej są prowadzone przez Izby lekarskie, ale stanowią niewielki procent wszystkich błędów
wynikających z wadliwej organizacji i złego systemu. Zdarzenia ryzykowne występują w konkretnych jednostkach medycznych i to tam potrzebne są rejestry zdarzeń niebezpiecznych, ryzykownych, na bieżąco omawianych z personelem medycznym. Dobrze byłoby, aby w Polsce istniał rejestr błędów
medycznych, natomiast najważniejszy jest rejestr zdarzeń niepożądanych, którego istnienie mogłoby pomóc zapobiegać błędom, ale nie ma w tym nadal woli ministerstwa – wyjaśnia Hamankiewicz.
Tu należy dodać, że chodzi o odpowiedzialność nie tylko względem pracodawcy, bo tej podlega lekarz, podobnie jak karnej i cywilnej, ale także odpowiedzialność względem pacjenta. NRL apelowała więc do ministerstwa o konieczność stworzenia rejestru po to, by wiedzieć, ile spraw przeciwko lekarzom toczy się w sądach powszechnych w Polsce, oczywiście oprócz tych, które są prowadzone przez samorząd i dokładnie raportowane. Powinno to być zrobione w celu uniknięcia w przyszłości zdarzeń niepożądanych, a więc takich, które zgłaszane są dużo wcześniej i zapobiegają błędom lekarskim. Takie rejestry powinny być też prowadzone w każdej jednostce służby zdrowia.
Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich uważa, że stworzenie takich rejestrów leży w interesie wszystkich - pacjentów, lekarzy, a także decydentów. FPP wielokrotnie zwracała się z tym problemem do ministerstwa i Naczelnej Rady Lekarskiej.
- Pozwoli to na eliminację błędów, które najczęściej są podobne i powtarzalne – mówi Maćkowiak. – Zamiatanie pod dywan to działanie na szkodę pacjenta. Należy skorzystać z praktyk, które są w innych krajach i implementować je na nasz grunt. Nie ma tu jednak ani woli lekarzy, ani resortu. Samorząd lekarski ma sprawy związane z roszczeniami i zdarzeniami wpisane w zakres swoich praw i obowiązków, a dla Ministra Zdrowia jest to konstytucyjny obowiązek – uważa prezes FPP.
W tej chwili zarówno samorządy lekarskie, jak i ministerstwo grają ze sobą w systemowego ping ponga, odbijając kolejne pisma z zapytaniami, kto miałby się tym zająć i dlaczego akurat my – tak twierdzą obie strony. Wciąż jesteśmy w tym zakresie daleko za krajami rozwiniętymi, bo tam już nauczono się, że niczego nie daje szukanie winnych, a robienie wszystkiego, by znaleźć rozwiązanie problemu, potem zbadanie częstości jego występowania, a w konsekwencji zmniejszenie zasięgu występowania. My ciągle jeszcze szukamy winnych i boimy się przyznawania do błędów i ich ujawniania.
Dla przykładu, poprosiliśmy o przedstawienie, jak wygląda to w innych krajach, eksperta od zarządzania ryzykiem.
- W Izraelu istnieje centralna baza zdarzeń niepożądanych prowadzona przez Ministerstwo Zdrowia. – mówi dr Jakub Owoc - Dotyczy ona jednak tylko najpoważniejszych zdarzeń, których skutkiem jest śmierć lub poważny uraz. I generalna zasada jest raczej taka, że w centralnych bazach rejestrowane są tylko tego rodzaju zdarzenia. Nic nie zastąpi szpitalnych rejestrów, ponieważ tylko dzięki nim można analizować mniej poważne incydenty albo np. sytuacje ryzykowne, które do tych najpoważniejszych zdarzeń prowadzą. Nie bez powodu jednym z podstawowych wymogów akredytacyjnych w Polsce i na świecie jest rejestr zdarzeń w szpitalu i żadna baza na szczeblu centralnym niczego w tym obszarze nie zmienia.
