iStock
Uwagi do projektu o jakości
| Tagi: | Naczelna Rada Lekarska, NRL, ustawa o jakości, jakość, lekarz, lekarze |
Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w oficjalnym stanowisku wymieniło listę uwag do poselskiego projektu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta – skrytykowano między innymi to, że przepisy zwiększą liczbę biurokratycznych obowiązków obciążających personel medyczny i nie będą poddane konsultacjom publicznym.
19 maja na stronie sejmowej opublikowano nowy projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta – już bez kontrowersyjnych dla części środowiska lekarskiego zapisów klauzuli no fault. Czy to wystarczyło, aby lekarze z samorządu ocenili go pozytywnie?
Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wydało 25 maja stanowisko w tej sprawie.
– Jako samorząd lekarski zdecydowanie popieramy inicjatywy zmierzające do poprawy jakości opieki zdrowotnej w Polsce. Należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że zakres regulacji przewidziany w projekcie opiniowanej ustawy, dotyczący autoryzacji niektórych podmiotów leczniczych, akredytacji i wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem, wskazuje, że jest to tylko fragmentaryczne uregulowanie zagadnienia jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjenta. Twierdzimy, że przewidziane w tej ustawie instytucje nie przełożą się na poprawę jakości opieki zdrowotnej, jeśli nie będzie im towarzyszyć odpowiednia regulacja prawna zdecydowanie poprawiająca poziom bezpieczeństwa pracy personelu medycznego, regulująca w sposób właściwy kształcenie kadr medycznych bez obniżania poziomu zdobywanych w ramach kształcenia kwalifikacji, konieczne jest także stałe poprawianie procesu podnoszenia kwalifikacji zawodowych oraz wprowadzenie znaczącego udziału niezależnych ekspertów i towarzystw naukowych w procesie tworzenia zaleceń i wytycznych dotyczących procesu leczniczego – podkreślili przedstawiciele Naczelnej Rady Lekarskiej, dodając, że „regulacje prawne dotyczące jakości w ochronie zdrowia nie powinny prowadzić do tworzenia kolejnych biurokratycznych obowiązków obciążających personel medyczny i placówki medyczne, bez istotnego wpływu na rzeczywistą jakość i bezpieczeństwo”.
– Zastrzeżenia mamy do tego, że tak ważna dla systemu opieki zdrowotnej i dla pacjentów ustawa jest procedowana jako projekt poselski, który nie przeszedł wcześniej pełnej ścieżki konsultacji publicznych z udziałem partnerów społecznych i wszystkich interesariuszy systemu – zwrócono uwagę, wyliczając uwagi.
Po pierwsze, w art. 4 ust. 2 przewiduje się, że wskaźniki jakości opieki zdrowotnej – wskaźnik kliniczny, zarządczy i konsumencki – określi minister właściwy do spraw zdrowia w drodze rozporządzenia. Już w delegacji ustawowej do wydania rozporządzenia należałoby dodać, że minister wyda rozporządzenie określające te wskaźniki po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz właściwych organów pozostałych samorządów zawodów medycznych. Udział samorządów zrzeszających przedstawicieli medycznych zawodów zaufania publicznego w opracowywaniu wskaźników jakości opieki medycznej wydaje się wręcz nieodzowny w procesie prawidłowego ustalania mierników jakości świadczonej pomocy medycznej.
Po drugie, w art. 5 ust. 3 projektu ustawy przewiduje się, że prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, określając szczegółowe warunki rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, ustala współczynniki korygujące związane z uzyskaniem przez podmiot określonej wartości realizacji wskaźników jakości opieki zdrowotnej. Zdaniem prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej ten zapis powinien mieć wyłącznie oddziaływanie motywujące do promowania wysokiej jakości, a nie sankcyjne, dlatego nie może prowadzić do „karania” podmiotu za nieosiągnięcie odpowiedniej wartości wskaźników jakości. Należy zatem doprecyzować w art. 5 ust. 3 ustawy, że prezes NFZ może ustalać w tym trybie jedynie współczynniki korygujące o wartości większej niż 1,0. Samorząd lekarski nie zgadza się bowiem na to, aby poprzez ustalenie wskaźników jakości prezes NFZ uzyskiwał uprawnienie do obniżenia wartości wynagrodzenia za wykonane świadczenie zdrowotne. Prowadziłoby to do wykonywania świadczeń zdrowotnych nawet poniżej kosztów ponoszonych przez placówkę medyczną.
Po trzecie, w zakresie przewidzianej w projekcie ustawy autoryzacji, która będzie udzielana przez prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podtrzymuje swoje dotychczasowe stanowisko, że niewłaściwe jest powierzenie jednej instytucji roli płatnika i autoryzacji. Istnieje tutaj potencjalny konflikt interesów związany z przyznawaniem autoryzacji podmiotom wykonującym działalność leczniczą przez prezesa NFZ (czyli organ reprezentujący płatnika). W rezultacie projektowane przepisy służyć mogą stworzeniu narzędzi do odgórnego sterowania szpitalami. Niezależnie od powyższej uwagi ogólnej samorząd lekarski zgłasza poniższe uwagi dodatkowe do przepisów określających zasady uzyskiwania autoryzacji.
Po czwarte, w art. 6, który dotyczy obowiązkowej autoryzacji, projektodawca zdaje się uwzględniać uwagi zgłaszane przez Naczelną Radę Lekarską w trakcie niedawnych prac legislacyjnych nad rządowym projektem ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, w których przewidywano, że autoryzację musiał uzyskiwać każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą, który chciał mieć z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Było to nadmiernie uciążliwe i praktycznie niemożliwe do wykonania. Obecnie projektodawca przewiduje autoryzację jedynie dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profili systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Po piąte, w art. 9 ust. 1 projektu ustawy przewiduje się, że autoryzację wydaje, odmawia wydania oraz cofa prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w drodze decyzji administracyjnej. Należy zwrócić uwagę, że NFZ nie jest organem administracji publicznej, nie sprawuje władztwa publicznoprawnego, dlatego ze względów systemowych nie powinien być wyposażony w prawo wydawania decyzji administracyjnych. Nie przewidziano w ustawie także trybu składania odwołania od tej decyzji i zapewne będzie to rodziło pewne wątpliwości na etapie stosowania ustawy.
Po szóste, w art. 9 ust. 4 przewiduje się, że prezes Narodowego Funduszu Zdrowia będzie określał harmonogram składania wniosków o autoryzację, uwzględniając zakresy świadczeń, liczbę podmiotów udzielających tych świadczeń na terenie działania poszczególnych oddziałów wojewódzkich funduszu oraz termin obowiązywania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tych zakresach, a także biorąc pod uwagę konieczność zapewnienia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Zdaniem prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podmioty objęte obowiązkiem autoryzacji powinny mieć zagwarantowany czas na przygotowanie się do takiej procedury, zatem ustawa powinna przewidywać, że prezes NFZ ogłasza harmonogram co najmniej na sześć miesięcy przed terminem składania wniosków o autoryzację. Do art. 9 ust. 4 projektu ustawy należy więc dodać zdanie o brzmieniu „Harmonogram określa się tak, aby termin na złożenie wniosku o autoryzację wynosił co najmniej 6 miesięcy od daty ogłoszenia harmonogramu”.
Po siódme, wątpliwości są także do art. 14 projektowanej ustawy, który stanowi, że podmiot, któremu odmówiono autoryzacji lub cofnięto autoryzację, zostaje pozbawiony możliwości ponownego ubiegania się o nią w okresie roku, co w przypadku szpitali opierających swoją działalność na świadczeniach finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia oznaczać będzie utratę zdolności do wykonywania działalności leczniczej i odpływ kadr medycznych, a dla pacjentów ograniczenie dostępności do świadczeń.
Po ósme, odnośnie do przewidzianej w projekcie procedury akredytacyjnej prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wskazuje, że brak jest w projekcie ustawy jednoznacznego wskazania, jakie konkretne korzyści dla podmiotu leczniczego ubiegającego się o akredytację będzie niosło za sobą uzyskanie akredytacji. Informacji takich nie zawiera również uzasadnienie dołączone do projektu ustawy. Należy na to zwrócić uwagę, ponieważ uzyskanie akredytacji wiąże się z obowiązkiem uiszczenia relatywnie wysokiej opłaty – w wysokości do piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw (art. 40 ust. 2 projektu ustawy).
Po dziewiąte, w art. 37 ust. 1 projektu ustawy przewiduje się, że minister właściwy do spraw zdrowia udziela albo odmawia udzielenia akredytacji po uzyskaniu rekomendacji Rady Akredytacyjnej. Takie brzmienie przepisu oznacza, że jej opinia nie jest wiążąca dla ministra. Przepis nie określa natomiast, w jakich przypadkach minister zdrowia jest uprawniony, aby podjąć decyzję odmienną niż rekomendowana przez radę, co należy uznać za wadę przyjętego rozwiązania.
Po dziesiąte, w zakresie projektowanych zmian w ustawie z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia za zasadne uznaje się zmianę art. 19 ust. 1b poprzez poszerzenie kręgu podmiotów, które mogą wnioskować o utworzenie rejestru medycznego, o medyczne towarzystwa naukowe.
Po jedenaste, zastrzeżenia budzi brzmienie art. 61 projektu ustawy, który przewiduje, że „Podmiot wykonujący działalność leczniczą jest obowiązany do utworzenia wewnętrznego systemu do 30 czerwca 2024 r.” – mogłoby to sugerować, że obowiązek utworzenia wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem dotyczy każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, gdy tymczasem art. 18 ust. 1 projektu ustawy wyraźnie przewiduje, że obowiązek ten dotyczy tylko podmiotów wykonujących działalność leczniczą w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wobec tego – dla uściślenia – art. 61 ustawy powinien mieć brzmienie: „Podmiot wykonujący działalność leczniczą, o którym mowa w art. 18 ustawy, jest obowiązany do utworzenia wewnętrznego systemu do 30 czerwca 2024 r.”.
Udostępniamy stanowisko w całości.
Dokument można oglądać na komputerach, niektórych telefonach lub ściągając go po kliknięciu w: Stanowisko nr 32/23/P-IX.
Przeczytaj także: „Prace nad jakością odroczone”, „Nowe przepisy o jakości w Sejmie” i „Uwagi samorządu lekarskiego do projektu ustawy”.
Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wydało 25 maja stanowisko w tej sprawie.
– Jako samorząd lekarski zdecydowanie popieramy inicjatywy zmierzające do poprawy jakości opieki zdrowotnej w Polsce. Należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że zakres regulacji przewidziany w projekcie opiniowanej ustawy, dotyczący autoryzacji niektórych podmiotów leczniczych, akredytacji i wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem, wskazuje, że jest to tylko fragmentaryczne uregulowanie zagadnienia jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjenta. Twierdzimy, że przewidziane w tej ustawie instytucje nie przełożą się na poprawę jakości opieki zdrowotnej, jeśli nie będzie im towarzyszyć odpowiednia regulacja prawna zdecydowanie poprawiająca poziom bezpieczeństwa pracy personelu medycznego, regulująca w sposób właściwy kształcenie kadr medycznych bez obniżania poziomu zdobywanych w ramach kształcenia kwalifikacji, konieczne jest także stałe poprawianie procesu podnoszenia kwalifikacji zawodowych oraz wprowadzenie znaczącego udziału niezależnych ekspertów i towarzystw naukowych w procesie tworzenia zaleceń i wytycznych dotyczących procesu leczniczego – podkreślili przedstawiciele Naczelnej Rady Lekarskiej, dodając, że „regulacje prawne dotyczące jakości w ochronie zdrowia nie powinny prowadzić do tworzenia kolejnych biurokratycznych obowiązków obciążających personel medyczny i placówki medyczne, bez istotnego wpływu na rzeczywistą jakość i bezpieczeństwo”.
– Zastrzeżenia mamy do tego, że tak ważna dla systemu opieki zdrowotnej i dla pacjentów ustawa jest procedowana jako projekt poselski, który nie przeszedł wcześniej pełnej ścieżki konsultacji publicznych z udziałem partnerów społecznych i wszystkich interesariuszy systemu – zwrócono uwagę, wyliczając uwagi.
Po pierwsze, w art. 4 ust. 2 przewiduje się, że wskaźniki jakości opieki zdrowotnej – wskaźnik kliniczny, zarządczy i konsumencki – określi minister właściwy do spraw zdrowia w drodze rozporządzenia. Już w delegacji ustawowej do wydania rozporządzenia należałoby dodać, że minister wyda rozporządzenie określające te wskaźniki po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz właściwych organów pozostałych samorządów zawodów medycznych. Udział samorządów zrzeszających przedstawicieli medycznych zawodów zaufania publicznego w opracowywaniu wskaźników jakości opieki medycznej wydaje się wręcz nieodzowny w procesie prawidłowego ustalania mierników jakości świadczonej pomocy medycznej.
Po drugie, w art. 5 ust. 3 projektu ustawy przewiduje się, że prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, określając szczegółowe warunki rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, ustala współczynniki korygujące związane z uzyskaniem przez podmiot określonej wartości realizacji wskaźników jakości opieki zdrowotnej. Zdaniem prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej ten zapis powinien mieć wyłącznie oddziaływanie motywujące do promowania wysokiej jakości, a nie sankcyjne, dlatego nie może prowadzić do „karania” podmiotu za nieosiągnięcie odpowiedniej wartości wskaźników jakości. Należy zatem doprecyzować w art. 5 ust. 3 ustawy, że prezes NFZ może ustalać w tym trybie jedynie współczynniki korygujące o wartości większej niż 1,0. Samorząd lekarski nie zgadza się bowiem na to, aby poprzez ustalenie wskaźników jakości prezes NFZ uzyskiwał uprawnienie do obniżenia wartości wynagrodzenia za wykonane świadczenie zdrowotne. Prowadziłoby to do wykonywania świadczeń zdrowotnych nawet poniżej kosztów ponoszonych przez placówkę medyczną.
Po trzecie, w zakresie przewidzianej w projekcie ustawy autoryzacji, która będzie udzielana przez prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podtrzymuje swoje dotychczasowe stanowisko, że niewłaściwe jest powierzenie jednej instytucji roli płatnika i autoryzacji. Istnieje tutaj potencjalny konflikt interesów związany z przyznawaniem autoryzacji podmiotom wykonującym działalność leczniczą przez prezesa NFZ (czyli organ reprezentujący płatnika). W rezultacie projektowane przepisy służyć mogą stworzeniu narzędzi do odgórnego sterowania szpitalami. Niezależnie od powyższej uwagi ogólnej samorząd lekarski zgłasza poniższe uwagi dodatkowe do przepisów określających zasady uzyskiwania autoryzacji.
Po czwarte, w art. 6, który dotyczy obowiązkowej autoryzacji, projektodawca zdaje się uwzględniać uwagi zgłaszane przez Naczelną Radę Lekarską w trakcie niedawnych prac legislacyjnych nad rządowym projektem ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, w których przewidywano, że autoryzację musiał uzyskiwać każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą, który chciał mieć z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Było to nadmiernie uciążliwe i praktycznie niemożliwe do wykonania. Obecnie projektodawca przewiduje autoryzację jedynie dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profili systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Po piąte, w art. 9 ust. 1 projektu ustawy przewiduje się, że autoryzację wydaje, odmawia wydania oraz cofa prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w drodze decyzji administracyjnej. Należy zwrócić uwagę, że NFZ nie jest organem administracji publicznej, nie sprawuje władztwa publicznoprawnego, dlatego ze względów systemowych nie powinien być wyposażony w prawo wydawania decyzji administracyjnych. Nie przewidziano w ustawie także trybu składania odwołania od tej decyzji i zapewne będzie to rodziło pewne wątpliwości na etapie stosowania ustawy.
Po szóste, w art. 9 ust. 4 przewiduje się, że prezes Narodowego Funduszu Zdrowia będzie określał harmonogram składania wniosków o autoryzację, uwzględniając zakresy świadczeń, liczbę podmiotów udzielających tych świadczeń na terenie działania poszczególnych oddziałów wojewódzkich funduszu oraz termin obowiązywania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tych zakresach, a także biorąc pod uwagę konieczność zapewnienia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Zdaniem prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podmioty objęte obowiązkiem autoryzacji powinny mieć zagwarantowany czas na przygotowanie się do takiej procedury, zatem ustawa powinna przewidywać, że prezes NFZ ogłasza harmonogram co najmniej na sześć miesięcy przed terminem składania wniosków o autoryzację. Do art. 9 ust. 4 projektu ustawy należy więc dodać zdanie o brzmieniu „Harmonogram określa się tak, aby termin na złożenie wniosku o autoryzację wynosił co najmniej 6 miesięcy od daty ogłoszenia harmonogramu”.
Po siódme, wątpliwości są także do art. 14 projektowanej ustawy, który stanowi, że podmiot, któremu odmówiono autoryzacji lub cofnięto autoryzację, zostaje pozbawiony możliwości ponownego ubiegania się o nią w okresie roku, co w przypadku szpitali opierających swoją działalność na świadczeniach finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia oznaczać będzie utratę zdolności do wykonywania działalności leczniczej i odpływ kadr medycznych, a dla pacjentów ograniczenie dostępności do świadczeń.
Po ósme, odnośnie do przewidzianej w projekcie procedury akredytacyjnej prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wskazuje, że brak jest w projekcie ustawy jednoznacznego wskazania, jakie konkretne korzyści dla podmiotu leczniczego ubiegającego się o akredytację będzie niosło za sobą uzyskanie akredytacji. Informacji takich nie zawiera również uzasadnienie dołączone do projektu ustawy. Należy na to zwrócić uwagę, ponieważ uzyskanie akredytacji wiąże się z obowiązkiem uiszczenia relatywnie wysokiej opłaty – w wysokości do piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw (art. 40 ust. 2 projektu ustawy).
Po dziewiąte, w art. 37 ust. 1 projektu ustawy przewiduje się, że minister właściwy do spraw zdrowia udziela albo odmawia udzielenia akredytacji po uzyskaniu rekomendacji Rady Akredytacyjnej. Takie brzmienie przepisu oznacza, że jej opinia nie jest wiążąca dla ministra. Przepis nie określa natomiast, w jakich przypadkach minister zdrowia jest uprawniony, aby podjąć decyzję odmienną niż rekomendowana przez radę, co należy uznać za wadę przyjętego rozwiązania.
Po dziesiąte, w zakresie projektowanych zmian w ustawie z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia za zasadne uznaje się zmianę art. 19 ust. 1b poprzez poszerzenie kręgu podmiotów, które mogą wnioskować o utworzenie rejestru medycznego, o medyczne towarzystwa naukowe.
Po jedenaste, zastrzeżenia budzi brzmienie art. 61 projektu ustawy, który przewiduje, że „Podmiot wykonujący działalność leczniczą jest obowiązany do utworzenia wewnętrznego systemu do 30 czerwca 2024 r.” – mogłoby to sugerować, że obowiązek utworzenia wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem dotyczy każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, gdy tymczasem art. 18 ust. 1 projektu ustawy wyraźnie przewiduje, że obowiązek ten dotyczy tylko podmiotów wykonujących działalność leczniczą w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wobec tego – dla uściślenia – art. 61 ustawy powinien mieć brzmienie: „Podmiot wykonujący działalność leczniczą, o którym mowa w art. 18 ustawy, jest obowiązany do utworzenia wewnętrznego systemu do 30 czerwca 2024 r.”.
Udostępniamy stanowisko w całości.
Dokument można oglądać na komputerach, niektórych telefonach lub ściągając go po kliknięciu w: Stanowisko nr 32/23/P-IX.
Przeczytaj także: „Prace nad jakością odroczone”, „Nowe przepisy o jakości w Sejmie” i „Uwagi samorządu lekarskiego do projektu ustawy”.
