W pułapce
| Tagi: | Maria Libura |
- Na przykładzie opieki psychiatrycznej możemy zrozumieć skutki grzechów uprawianej w Polsce od lat płytkiej polityki zdrowotnej. W niedofinansowanym systemie instytucje publiczne, które powinny stać na straży interesu społecznego, dbając o równy dostęp do opieki medycznej, obsadzone są w roli dysponentów "deficytowego towaru", jakim jest niedomykający się budżet na ochronę zdrowia - przyznaje Maria Libura, ekspert Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej w Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego.
Tekst Marii Libury:
- Psychiatria dziecięca stała się pierwszym obszarem ochrony zdrowia w Polsce, w którym spektakularnie, na naszych oczach załamuje się już nie tylko opieka ambulatoryjna, ale także szpitalna. Dotychczas opinia publiczna żywiona była przekonaniem, że co prawda średnio radzimy sobie z leczeniem chorób przewlekłych, o profilaktyce nawet nie wspominając, ale w stanach nagłych każdy może liczyć na szybką i sprawną pomoc publicznego szpitala. Jeżeli nawet podczas wielomiesięcznego oczekiwania w kolejce do specjalisty stan zdrowia pacjenta gwałtownie się załamie, to wkroczy do akcji nasz szpitalocentryczny system publiczny – może nieracjonalny (bo przecież lepiej zapobiegać, niż ratować w stanach nagłych), może nieekonomiczny (bo ambulatoryjna opieka jest tańsza niż hospitalizacja), ale dostępny i na swój sposób niezawodny. Obecny stan psychiatrii dziecięcej pokazuje, że w niektórych obszarach medycyny znika nawet ta ostatnia deska ratunku – oddziały ledwie mieszczą niedoszłych samobójców.
Wystarczy jednak porozmawiać z lekarzami ze szpitali powiatowych, by zrozumieć, że podobne procesy dotyczą wielu dziedzin, np. pediatrii. Znalezienie miejsca w szpitalu specjalistycznym dla wymagającego intensywnej terapii noworodka oznacza nierzadko godziny telefonów lekarza dyżurnego w poszukiwaniu wolnego łóżka, również w sąsiednich województwach, a także wolnej karetki, która zawiezie dziecko, pokonując nawet kilkugodzinną trasę.
Anatomia upadku
Dramatyczny stan polskiej psychiatrii jak na dłoni ukazuje, co jest nie tak z polską polityką zdrowotną i dlaczego nie możemy spodziewać się szybkiej zmiany na lepsze. Przecież w katastrofalnym stanie opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi nie ma nic zaskakującego.
Problemy trapiące tę dziedzinę są od lat doskonale znane. Jest ona skrajnie niedofinansowana, nawet na tle polskiego systemu ochrony zdrowia. Doświadczone kadry topnieją, a warunki pracy są tak złe, że zniechęcają młodych lekarzy do podjęcia tej specjalizacji. Efektem jest zjawisko negatywnej selekcji kandydatów do tego wyjątkowo wymagającego obszaru medycyny, zbadane i opisane w punktowanych czasopismach naukowych. Do tego model opieki nad pacjentami jest przestarzały, skupiony na leczeniu w zamkniętych szpitalach psychiatrycznych. W społeczeństwie utrzymują się negatywne stereotypy na temat chorób i zaburzeń psychicznych, a związana z tym stygmatyzacja chorych utrudnia ich leczenie i powrót do codzienności.
O tym wszystkim wiedzą politycy i decydenci, gdyż środowisko psychiatrów od ponad dekady daremnie ostrzega przed skutkami zaniechania działań naprawczych.
Gdyby nasza polityka zdrowotna kierowała się danymi i potrzebami społecznymi, problemy opieki psychiatrycznej od dawna byłyby na szczycie listy priorytetowych działań Ministerstwa Zdrowia.
Ewolucję opieki od "azylowej", czyli leczenia prowadzonego głównie w specjalistycznych szpitalach, do opieki środowiskowej, wspomagającej pacjenta w jego naturalnym otoczeniu, zagwarantować miał Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego 2011–2015. Program zakończył się fiaskiem, co opinii publicznej unaocznił druzgoczący raport Najwyższej Izby Kontroli. Jego lektura potwierdza, że w zaniechaniu działań potrafimy osiągnąć wirtuozerię. Powstaje oto poważny plan, sygnowany przez autorytety w dziedzinie, tylko... brakuje jego finansowania.
Brak analizy potrzeb zdrowotnych nie pozwala na wdrożenie narodowego programu na tym poziomie; lokalne samorządy realizują więc własną politykę, niespójną z celami ustalonymi na szczeblu centralnym. Nie ma to jednak znaczenia, gdyż Ministerstwo Zdrowia zapomina o jednym ze swoich zadań – nie uruchamia programu badawczego, który dokonałby oceny skuteczności realizacji programu.
Obecnie analogicznie sformułowane cele zrealizować ma kolejna edycja Narodowego Programu, rozpisana na lata 2017–2022.
Co zrobić, by trzyletni pilotaż programu psychiatrii środowiskowej, który ruszył w końcu w lipcu 2018 r., nie pozostał utopijnym prototypem? Pomyślność kolejnej próby zależy przede wszystkim od tego, czy politycy zdrowotni odrobią lekcję z poprzedniej porażki i wezmą ją sobie do serca. A jest to lekcja dość szczególna – opieka psychiatryczna stanowi bowiem doskonały przykład dziedziny, w której dość dobrze wiemy, co należy zrobić, potrafimy nawet naszkicować pożądane rozwiązania, by ostatecznie nie wprowadzić ich w życie.
Przeszkoda jest niebanalna – stanowi ją bowiem ugruntowany od lat model uprawiania polityki zdrowotnej w Polsce.
Pierwszym i podstawowym problemem jest to, że ma ona z zasady charakter bardziej reaktywny niż proaktywny. W niedofinansowanym systemie cierpiącym na syndrom krótkiej kołdry Ministerstwo Zdrowia w praktyce odgrywa częściej rolę strażnika kruchego status quo aniżeli kreatora nowych, innowacyjnych rozwiązań systemowych, w szczególności gdyby miały one ujawnić lub wywołać konflikty pomiędzy grupami interesów, grożące powstaniem większych kosztów politycznych. Nawet stosunkowo proste zmiany, takie jak wprowadzenie e-zwolnienia (które na poziomie przychodni oznacza nowy sposób wykonywania znanej czynności), wywołują liczne perturbacje. Nie łudźmy się także, że tak szerokie reformy można wdrożyć bezkosztowo – solidny zastrzyk finansowy potrzebny jest choćby po to, by przeprowadzić zmiany administracyjne, o poszerzeniu oferty świadczeń nie wspominając.
Reaktywny tryb ustanawiania agendy działań w ochronie zdrowia premiuje silne, zorganizowane i świadome swoich celów grupy interesów. Także wśród pacjentów, co można prześledzić, badając choćby tematykę posiedzeń rozmaitych zespołów czy spotkań w parlamencie i Ministerstwie Zdrowia. Niestety, pacjenci z chorobami i zaburzeniami psychicznymi nie tworzą (jak dotąd) zwartego lobby z zapleczem przygotowanym do wyrafinowanych działań PR-owych.
Podobne bariery spotykają zresztą także inne, chronicznie niedofinansowane dziedziny medycyny, jak choćby neurologia czy geriatria. To współzawodnictwo różnych grup chorych o rozpoznawalność i swoistą "markę" na rynku cierpienia, bez której trudno przebić się ze swoimi postulatami do decydentów i uzyskać poprawę swojej sytuacji, stanowi jeden z najtragiczniejszych skutków pasywnej polityki zdrowotnej, nastawionej na „gaszenie pożarów”.
Tu dochodzimy do kolejnego problemu: nasza polityka zdrowotna jest podwójnie "płytka". Z jednej strony skupia się na ekwilibrystyce podziału coraz mniej adekwatnej do potrzeb puli środków i ich rozliczaniu. Z drugiej zaś strony – mimo licznych deklaracji konieczności koordynacji – ochrona zdrowia pozostaje silosowo odizolowana od innych sektorów, w szczególności od polityki społecznej i edukacji. W "poetyce niedoboru" jakość oferowanej opieki odgrywa drugorzędną rolę, a wszyscy po cichu godzą się z tym, że pechowcy nie dostaną potrzebnej im pomocy lub dostaną niewystarczające, nieefektywne świadczenia.
W miarę jak polityka zdrowotna staje się coraz mniej aktywna, a bardziej reaktywna, zanika rozumienie zdrowia jako zasobu społecznego. Swoista prywatyzacja zdrowia oznacza także prywatyzację choroby, redukowanej do osobistego nie- szczęścia, a w skrajnych przypadkach – winy samego chorego. Z horyzontu dyskusji o zdrowiu znikają społeczne uwarunkowania zdrowia, a wraz z nimi – odpowiedzialność władz publicznych za wprowadzanie rozwiązań, które służą zdrowiu obywateli. Poetyka niedoboru pozwala usprawiedliwiać niedostatki jakościowe, a jednocześnie tworzy atmosferę "darwinizmu zdrowotnego" – jedynie silnie zdeterminowane grupy mogą osiągnąć swoje cele w rywalizacji o ograniczone publiczne środki.
Tekst Marii Libury w całości został opublikowany w czasopiśmie "Więź" w pierwszym numerze w 2019 r.
Przeczytaj także: "Prof. Heitzman: System zawiódł, mój dziewiętnastoletni pacjent popełnił samobójstwo".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
- Psychiatria dziecięca stała się pierwszym obszarem ochrony zdrowia w Polsce, w którym spektakularnie, na naszych oczach załamuje się już nie tylko opieka ambulatoryjna, ale także szpitalna. Dotychczas opinia publiczna żywiona była przekonaniem, że co prawda średnio radzimy sobie z leczeniem chorób przewlekłych, o profilaktyce nawet nie wspominając, ale w stanach nagłych każdy może liczyć na szybką i sprawną pomoc publicznego szpitala. Jeżeli nawet podczas wielomiesięcznego oczekiwania w kolejce do specjalisty stan zdrowia pacjenta gwałtownie się załamie, to wkroczy do akcji nasz szpitalocentryczny system publiczny – może nieracjonalny (bo przecież lepiej zapobiegać, niż ratować w stanach nagłych), może nieekonomiczny (bo ambulatoryjna opieka jest tańsza niż hospitalizacja), ale dostępny i na swój sposób niezawodny. Obecny stan psychiatrii dziecięcej pokazuje, że w niektórych obszarach medycyny znika nawet ta ostatnia deska ratunku – oddziały ledwie mieszczą niedoszłych samobójców.
Wystarczy jednak porozmawiać z lekarzami ze szpitali powiatowych, by zrozumieć, że podobne procesy dotyczą wielu dziedzin, np. pediatrii. Znalezienie miejsca w szpitalu specjalistycznym dla wymagającego intensywnej terapii noworodka oznacza nierzadko godziny telefonów lekarza dyżurnego w poszukiwaniu wolnego łóżka, również w sąsiednich województwach, a także wolnej karetki, która zawiezie dziecko, pokonując nawet kilkugodzinną trasę.
Anatomia upadku
Dramatyczny stan polskiej psychiatrii jak na dłoni ukazuje, co jest nie tak z polską polityką zdrowotną i dlaczego nie możemy spodziewać się szybkiej zmiany na lepsze. Przecież w katastrofalnym stanie opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi nie ma nic zaskakującego.
Problemy trapiące tę dziedzinę są od lat doskonale znane. Jest ona skrajnie niedofinansowana, nawet na tle polskiego systemu ochrony zdrowia. Doświadczone kadry topnieją, a warunki pracy są tak złe, że zniechęcają młodych lekarzy do podjęcia tej specjalizacji. Efektem jest zjawisko negatywnej selekcji kandydatów do tego wyjątkowo wymagającego obszaru medycyny, zbadane i opisane w punktowanych czasopismach naukowych. Do tego model opieki nad pacjentami jest przestarzały, skupiony na leczeniu w zamkniętych szpitalach psychiatrycznych. W społeczeństwie utrzymują się negatywne stereotypy na temat chorób i zaburzeń psychicznych, a związana z tym stygmatyzacja chorych utrudnia ich leczenie i powrót do codzienności.
O tym wszystkim wiedzą politycy i decydenci, gdyż środowisko psychiatrów od ponad dekady daremnie ostrzega przed skutkami zaniechania działań naprawczych.
Gdyby nasza polityka zdrowotna kierowała się danymi i potrzebami społecznymi, problemy opieki psychiatrycznej od dawna byłyby na szczycie listy priorytetowych działań Ministerstwa Zdrowia.
Ewolucję opieki od "azylowej", czyli leczenia prowadzonego głównie w specjalistycznych szpitalach, do opieki środowiskowej, wspomagającej pacjenta w jego naturalnym otoczeniu, zagwarantować miał Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego 2011–2015. Program zakończył się fiaskiem, co opinii publicznej unaocznił druzgoczący raport Najwyższej Izby Kontroli. Jego lektura potwierdza, że w zaniechaniu działań potrafimy osiągnąć wirtuozerię. Powstaje oto poważny plan, sygnowany przez autorytety w dziedzinie, tylko... brakuje jego finansowania.
Brak analizy potrzeb zdrowotnych nie pozwala na wdrożenie narodowego programu na tym poziomie; lokalne samorządy realizują więc własną politykę, niespójną z celami ustalonymi na szczeblu centralnym. Nie ma to jednak znaczenia, gdyż Ministerstwo Zdrowia zapomina o jednym ze swoich zadań – nie uruchamia programu badawczego, który dokonałby oceny skuteczności realizacji programu.
Obecnie analogicznie sformułowane cele zrealizować ma kolejna edycja Narodowego Programu, rozpisana na lata 2017–2022.
Co zrobić, by trzyletni pilotaż programu psychiatrii środowiskowej, który ruszył w końcu w lipcu 2018 r., nie pozostał utopijnym prototypem? Pomyślność kolejnej próby zależy przede wszystkim od tego, czy politycy zdrowotni odrobią lekcję z poprzedniej porażki i wezmą ją sobie do serca. A jest to lekcja dość szczególna – opieka psychiatryczna stanowi bowiem doskonały przykład dziedziny, w której dość dobrze wiemy, co należy zrobić, potrafimy nawet naszkicować pożądane rozwiązania, by ostatecznie nie wprowadzić ich w życie.
Przeszkoda jest niebanalna – stanowi ją bowiem ugruntowany od lat model uprawiania polityki zdrowotnej w Polsce.
Pierwszym i podstawowym problemem jest to, że ma ona z zasady charakter bardziej reaktywny niż proaktywny. W niedofinansowanym systemie cierpiącym na syndrom krótkiej kołdry Ministerstwo Zdrowia w praktyce odgrywa częściej rolę strażnika kruchego status quo aniżeli kreatora nowych, innowacyjnych rozwiązań systemowych, w szczególności gdyby miały one ujawnić lub wywołać konflikty pomiędzy grupami interesów, grożące powstaniem większych kosztów politycznych. Nawet stosunkowo proste zmiany, takie jak wprowadzenie e-zwolnienia (które na poziomie przychodni oznacza nowy sposób wykonywania znanej czynności), wywołują liczne perturbacje. Nie łudźmy się także, że tak szerokie reformy można wdrożyć bezkosztowo – solidny zastrzyk finansowy potrzebny jest choćby po to, by przeprowadzić zmiany administracyjne, o poszerzeniu oferty świadczeń nie wspominając.
Reaktywny tryb ustanawiania agendy działań w ochronie zdrowia premiuje silne, zorganizowane i świadome swoich celów grupy interesów. Także wśród pacjentów, co można prześledzić, badając choćby tematykę posiedzeń rozmaitych zespołów czy spotkań w parlamencie i Ministerstwie Zdrowia. Niestety, pacjenci z chorobami i zaburzeniami psychicznymi nie tworzą (jak dotąd) zwartego lobby z zapleczem przygotowanym do wyrafinowanych działań PR-owych.
Podobne bariery spotykają zresztą także inne, chronicznie niedofinansowane dziedziny medycyny, jak choćby neurologia czy geriatria. To współzawodnictwo różnych grup chorych o rozpoznawalność i swoistą "markę" na rynku cierpienia, bez której trudno przebić się ze swoimi postulatami do decydentów i uzyskać poprawę swojej sytuacji, stanowi jeden z najtragiczniejszych skutków pasywnej polityki zdrowotnej, nastawionej na „gaszenie pożarów”.
Tu dochodzimy do kolejnego problemu: nasza polityka zdrowotna jest podwójnie "płytka". Z jednej strony skupia się na ekwilibrystyce podziału coraz mniej adekwatnej do potrzeb puli środków i ich rozliczaniu. Z drugiej zaś strony – mimo licznych deklaracji konieczności koordynacji – ochrona zdrowia pozostaje silosowo odizolowana od innych sektorów, w szczególności od polityki społecznej i edukacji. W "poetyce niedoboru" jakość oferowanej opieki odgrywa drugorzędną rolę, a wszyscy po cichu godzą się z tym, że pechowcy nie dostaną potrzebnej im pomocy lub dostaną niewystarczające, nieefektywne świadczenia.
W miarę jak polityka zdrowotna staje się coraz mniej aktywna, a bardziej reaktywna, zanika rozumienie zdrowia jako zasobu społecznego. Swoista prywatyzacja zdrowia oznacza także prywatyzację choroby, redukowanej do osobistego nie- szczęścia, a w skrajnych przypadkach – winy samego chorego. Z horyzontu dyskusji o zdrowiu znikają społeczne uwarunkowania zdrowia, a wraz z nimi – odpowiedzialność władz publicznych za wprowadzanie rozwiązań, które służą zdrowiu obywateli. Poetyka niedoboru pozwala usprawiedliwiać niedostatki jakościowe, a jednocześnie tworzy atmosferę "darwinizmu zdrowotnego" – jedynie silnie zdeterminowane grupy mogą osiągnąć swoje cele w rywalizacji o ograniczone publiczne środki.
Tekst Marii Libury w całości został opublikowany w czasopiśmie "Więź" w pierwszym numerze w 2019 r.
Przeczytaj także: "Prof. Heitzman: System zawiódł, mój dziewiętnastoletni pacjent popełnił samobójstwo".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
