Większość kontroli NFZ ma charakter interwencyjny

Narodowy Fundusz Zdrowia przeprowadził blisko 3 tys. kontroli w 2014 roku, w tym większość to kontrole nieplanowane. Co sprawdzał Fundusz i jakie nieprawidłowości wykrył?

W 2014 roku, oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadziły w poszczególnych rodzajach świadczeń łącznie 2783 kontrole, w tym: 1070 kontroli planowych, co stanowi 38,4 proc. łącznej liczby kontroli, 1713 kontroli pozaplanowych, co stanowi 61,6 proc. łącznej liczby kontroli.

Realizowane kontrole doraźne miały charakter interwencyjny, wynikający z potrzeby pilnego zbadania nagłych zdarzeń (priorytety kierownictwa, bieżące analizy danych o zrealizowanych świadczeniach, doniesienia prasowe, skargi itp.).

Ponad tysiąc kontroli dotyczyło lecznictwa szpitalnego, 705 ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Koncentracja kontroli występuje wokół rodzajów świadczeń opieki zdrowotnej gdzie zaangażowane są najwyższe środki finansowe oraz gdzie ryzyko wystąpienia nieprawidłowości jest najwyższe.

Łącznie, skutki finansowe kontroli określone w wystąpieniach pokontrolnych w 2014 roku wyniosły blisko 105 mln zł, w tym 88 mln zł przypada na szpitale.

Najczęściej stwierdzone nieprawidłowości w wyniku kontroli świadczeniodawców nie ulegają zmianie na przestrzeni ostatnich lat i są podobne we wszystkich rodzajach świadczeń:
 nieprawidłowa klasyfikacja hospitalizacji do grup JGP,
 rozliczanie w tzw. „ruchu międzyoddziałowym”,
 wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń, które mogły być wykonane w warunkach ambulatoryjnych,
 brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzielonych świadczeń/porad,
 brak skierowania do objęcia opieką,
 brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury,
 brak określonych w typie porady badań diagnostycznych,
 braki w wymaganym sprzęcie,
 brak wymaganych kwalifikacji personelu,
 nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej,
 brak aktualizacji zasobów sprzętowych i personelu