Wielkie Kontraktowanie 2016 - bomba w górę
Redaktor: Aleksandra Lang
Data: 01.06.2015
Źródło: BL, Greta Kanownik
,,Duże kontraktowanie świadczeń medycznych’’ na rok 2016 już nie daleko. Czym będzie się ono różniło od kontraktowania w roku 2011, gdzie jak pamiętamy przebiegało ono w atmosferze kontrowersji, niedomówień i odmiennej interpretacji przepisów przez płatnika i świadczeniodawców?
Raport Najwyższej Izby Kontroli opublikowany w marcu 2014 roku z przeprowadzonej kontroli w zakresie kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, wskazuje, iż w przypadku lecznictwa szpitalnego oraz lecznictwa specjalistycznego tryb kontraktowania był obarczony wieloma wadami.
Krytyka
Zgodnie z tym raportem - sposób kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej jest mało przejrzysty, niespójny i nie zapewnia właściwego wykorzystania środków, jakimi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, a procedury przebiegu samego kontraktowania nie zapewniają wyboru świadczeniodawców gwarantujących należytą, jakość i dostępność świadczeń. Ponadto raport pokontrolny podaje, także, że przystępując do kontraktowania Fundusz proponował cenę niezwiązaną z rzeczywistym kosztem realizacji świadczeń, pomimo ustawowego obowiązku, a do 2011 r. dane o kosztach świadczeń nie były w Funduszu gromadzone. Brak odniesienia do realnych kosztów zwiększał ryzyko niewłaściwego rozdysponowania środków, jak również mógł mieć wpływ na wykonywanie większej liczby świadczeń bardziej opłacalnych dla świadczeniodawcy, kosztem świadczeń nisko wycenionych.
Oczywiście lista bolączek związanych z kontraktowaniem jest znacznie dłuższa, przy jej czytaniu rodzi się pytanie o dobro pacjenta. Przecież to pacjent, przynajmniej w teorii, powinni być podstawowym beneficjentem (klientem) usług zdrowotnych, a zatem świadczeniodawcy powinni być wybierani w sposób maksymalnie przejrzysty, przy uwzględnieniu oferowanej przez nich, jakości, ceny i dostępności do usług.
Prośba o reformy
Biorąc pod uwagę przedstawione wyniki kontroli NIK zwrócił się do Ministra Zdrowia o przygotowanie kompleksowej reformy systemu finansowania ochrony zdrowia, uwzględniającej wynikającą z przebiegu kontroli NIK konieczność zbilansowania potencjału szpitali w odniesieniu do potrzeb zarówno ogólnokrajowych jak i regionalnych oraz poddać analizie efektywność ich wykorzystania. Ponadto głównymi przesłankami do zawierania kontraktów powinny być, jakość i dostępność oferowanych pacjentom świadczeń, a nie lokalne naciski. NIK zwraca też uwagę, że w dzisiejszym systemie finansowania szpitali publicznych brak jest koordynacji odrębnych strumieni finansowania działalności bieżącej i inwestycyjnej ze środków publicznych, brak systemowej analizy potencjału szpitali, a ich indywidualne plany inwestycyjne, wskazują, że dysproporcje między oferowanymi świadczeniami a możliwością ich sfinansowania będą rosły.
Nowe
Czy receptą na powyższe nieprawidłowości będzie taryfikacja świadczeń medycznych przez AOTMiT oraz racjonalizacja potrzeb zdrowotnych za pomocą tzw. ,,mapy potrzeb zdrowotnych’’. Przeanalizujmy, zatem wpływ powyższych działań na przebieg kontraktowania – czy powyższe rozwiązania zniwelują dotychczasowe ograniczenia?
Dotychczas Narodowy Fundusz Zdrowia sam wyceniał świadczenia zdrowotne, kontraktował je, a następnie kontrolował, jak są realizowane. Protestowały przeciwko temu placówki medyczne, wskazując, że fundusz płaci im tyle, ile chce, a nie na podstawie rzeczywiście poniesionych kosztów. Od stycznia br. urealnianiem wycen świadczeń medycznych zajmuje się – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Takie rozwiązanie przewiduje nowelizacja ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.). Zgodnie z ustawą ma powstać zupełnie nowy pion zajmujący się wyceną świadczeń, a urząd zmieni nazwę na Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zatrudnienie w niej zwiększy się o około 60 osób. Powstanie dodatkowe nowe ciało doradcze tzw.: Rada ds. Taryfikacji. Agencja będzie musiała się zmierzyć z problemem, z którym nie poradził sobie Narodowy Fundusz Zdrowia.
Wycena
Nad zmianą wyceny procedur fundusz pracował w 2012 i 2013 r. Jego urzędnicy dokonali korekt części wycen w pediatrii, kardiologii oraz urealnili koszty procedury usunięcia zaćmy. Oczywiście plany były jednak bardziej ambitne, ale niestety nie udało się ich zrealizować. Fundusz nie kryje, że spora część lekarzy i szpitali odmówiła przekazania danych medycznych i kosztowych niezbędnych do ustalenia nowych wycen. Opór był ze strony konsultantów w niektórych dziedzinach medycyny oraz świadczeniodawców, zwłaszcza tych, którzy spodziewali się korekty wycen na ich niekorzyść. Fundusz najpierw występował o udostępnienie tych danych nieodpłatnie, ale następnie zmodyfikował metodologię i za informacje potrzebne do urealnienia wycen był nawet gotów płacić. Bez skutku. Placówki medyczne wskazywały na brak ustawowego upoważnienia płatnika do pozyskiwania i przetwarzania danych osobowych w procesie ustalania wycen. Ustawa zdrowotna nie przyznawała funduszowi ani żadnej innej instytucji takich kompetencji.
Wprowadzona nowela, usunęła ten błąd. Znalazło się w niej upoważnienie dla AOTMiT do przetwarzania danych osobowych w celu wyceny procedur medycznych. Świadczeniodawcy zostali zobowiązani do współpracy z agencją i udostępniania na jej żądanie wszelkich informacji medycznych oraz o kosztach leczenia pacjentów, które będą potrzebne do taryfikacji. Agencja będzie mogła takie dane pozyskiwać odpłatnie. Ustawa nie przewiduje jednak żadnych sankcji za odmowę ich przekazania. Taka sytuacja na pewno jest zdrowsza, gdyż AOTMiT nie jest stroną w kontraktowaniu świadczeń, natomiast szpitale odmawiały funduszowi informacji o kosztach, ponieważ obawiały się, że zostaną one wykorzystane przy negocjacjach umów. W przypadku agencji sytuacja raczej się nie powtórzy, bo świadczeniodawcy są zainteresowani, żeby taryfikacja świadczeń była realizowana właśnie poza Narodowym Funduszem Zdrowia. Są tylko obawy, czy AOTMiT sobie z tym tak trudnym zadaniem poradzi i czy znów okaże się, że interesy jednej grupy przeważają nad interesami innych uczestników rynku zdrowotnego.
Ankieta AOTMiT
Obecnie AOTMiT, rozesłała przygotowaną specjalną ankietę dla świadczeniodawców zainteresowanych współpracą z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Pierwszy etap współpracy przewiduje zbieranie danych historycznych za lata 2013-2014. W późniejszym okresie współpraca będzie się wiązała z przestrzeganiem standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców oraz ze stosowaniem metodyki wyceny opracowanej przez AOTMiT. Istotnym faktem jest to, że docelowo współpraca z Agencją będzie dodatkowo punktowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednocześnie Agencja podkreśla, że będzie instytucją niezależną od NFZ, a gromadzone dane wykorzystane zostaną wyłącznie na potrzeby taryfikacji. Agencja będzie miała możliwość wynagradzania za przekazywane dane, przy czym kwoty, będą zależały od tego, ilu świadczeniodawców nawiąże współpracę z Agencją oraz od wybranego do wyceny zakresu świadczeń.
Cóż pozostaje nam jedynie czekać i obserwować jakie zostaną uzyskane efekty podjętych prac, czy zaowocują one obopólnymi korzyściami, zarówno dla świadczeniodawców jak i płatnika, a w konsekwencji i dla pacjenta o którego dobro powinno chodzić przecież wszystkim najbardziej.
Mapy
Kolejna recepta na niedomagania kontraktowania to, tzw. ,,mapa potrzeb zdrowotnych’’. Nowelizacja ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 95a.1, określa, iż dla obszaru województwa sporządzana będzie regionalna mapa potrzeb zdrowotnych, zwana "Mapą Regionalną", uwzględniającą specyfikę potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych. Mapę Regionalną dla danego województwa sporządza właściwy wojewoda w porozumieniu z Wojewódzką Radą do spraw Potrzeb Zdrowotnych. Powyższy dokument tworzy się raz na 5 lat. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny przygotowuje projekt Mapy Regionalnej, w szczególności na podstawie danych epidemiologicznych, demograficznych i danych z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, oraz przekazuje go właściwemu wojewodzie w terminie do dnia 15 października roku poprzedzającego o 1 rok kalendarzowy pierwszy rok obowiązywania Mapy Regionalnej. Wojewoda na podstawie tegoż projektu, sporządza Mapę Regionalną i przekazuje ją do Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny w terminie do dnia 1 lutego roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania Mapy Regionalnej. Wówczas Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny na podstawie Map Regionalnych sporządza Ogólnopolską Mapę Potrzeb Zdrowotnych, zwaną "Mapą Ogólnopolską", która zostaje przekazana ministrowi zdrowia do zatwierdzenia do dnia 1 kwietnia roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania tych map. Minister zdrowia zatwierdza mapy w terminie do dnia 1 czerwca roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania tych map, przy czym przed zatwierdzeniem minister zdrowia może dokonać zmian map. Zatwierdzone mapy będą publikowane na stronach Biuletynu Informacji Publicznej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny monitoruje aktualność map i przekazuje ministrowi zdrowia corocznie do dnia 30 czerwca wyniki monitorowania map za rok poprzedni. Na tej podstawie minister zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, zakres treści map, kierując się potrzebą zapewnienia skutecznego narzędzia planowania zabezpieczenia właściwej dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem specyfiki potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych. Tak będzie wyglądać droga procedowania map potrzeb zdrowotnych. Mapy potrzeb zdrowotnych mają pomóc w lepszym identyfikowaniu określonych potrzeb zdrowotnych poszczególnych regionów kraju, a także zapewnić lepsze prowadzenie okresowych ocen skuteczności podejmowanych działań oraz zmniejszyć nierówność w zdrowiu.
Pełny tekst Grety Kanownik ukaże się w najnowszym numerze Menedżera Zdrowia
Sprawa kontraktowania będzie także tematem przewodnim konferencji Hospital Management. Więcej o konferencji kliknij tutaj
Krytyka
Zgodnie z tym raportem - sposób kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej jest mało przejrzysty, niespójny i nie zapewnia właściwego wykorzystania środków, jakimi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, a procedury przebiegu samego kontraktowania nie zapewniają wyboru świadczeniodawców gwarantujących należytą, jakość i dostępność świadczeń. Ponadto raport pokontrolny podaje, także, że przystępując do kontraktowania Fundusz proponował cenę niezwiązaną z rzeczywistym kosztem realizacji świadczeń, pomimo ustawowego obowiązku, a do 2011 r. dane o kosztach świadczeń nie były w Funduszu gromadzone. Brak odniesienia do realnych kosztów zwiększał ryzyko niewłaściwego rozdysponowania środków, jak również mógł mieć wpływ na wykonywanie większej liczby świadczeń bardziej opłacalnych dla świadczeniodawcy, kosztem świadczeń nisko wycenionych.
Oczywiście lista bolączek związanych z kontraktowaniem jest znacznie dłuższa, przy jej czytaniu rodzi się pytanie o dobro pacjenta. Przecież to pacjent, przynajmniej w teorii, powinni być podstawowym beneficjentem (klientem) usług zdrowotnych, a zatem świadczeniodawcy powinni być wybierani w sposób maksymalnie przejrzysty, przy uwzględnieniu oferowanej przez nich, jakości, ceny i dostępności do usług.
Prośba o reformy
Biorąc pod uwagę przedstawione wyniki kontroli NIK zwrócił się do Ministra Zdrowia o przygotowanie kompleksowej reformy systemu finansowania ochrony zdrowia, uwzględniającej wynikającą z przebiegu kontroli NIK konieczność zbilansowania potencjału szpitali w odniesieniu do potrzeb zarówno ogólnokrajowych jak i regionalnych oraz poddać analizie efektywność ich wykorzystania. Ponadto głównymi przesłankami do zawierania kontraktów powinny być, jakość i dostępność oferowanych pacjentom świadczeń, a nie lokalne naciski. NIK zwraca też uwagę, że w dzisiejszym systemie finansowania szpitali publicznych brak jest koordynacji odrębnych strumieni finansowania działalności bieżącej i inwestycyjnej ze środków publicznych, brak systemowej analizy potencjału szpitali, a ich indywidualne plany inwestycyjne, wskazują, że dysproporcje między oferowanymi świadczeniami a możliwością ich sfinansowania będą rosły.
Nowe
Czy receptą na powyższe nieprawidłowości będzie taryfikacja świadczeń medycznych przez AOTMiT oraz racjonalizacja potrzeb zdrowotnych za pomocą tzw. ,,mapy potrzeb zdrowotnych’’. Przeanalizujmy, zatem wpływ powyższych działań na przebieg kontraktowania – czy powyższe rozwiązania zniwelują dotychczasowe ograniczenia?
Dotychczas Narodowy Fundusz Zdrowia sam wyceniał świadczenia zdrowotne, kontraktował je, a następnie kontrolował, jak są realizowane. Protestowały przeciwko temu placówki medyczne, wskazując, że fundusz płaci im tyle, ile chce, a nie na podstawie rzeczywiście poniesionych kosztów. Od stycznia br. urealnianiem wycen świadczeń medycznych zajmuje się – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Takie rozwiązanie przewiduje nowelizacja ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.). Zgodnie z ustawą ma powstać zupełnie nowy pion zajmujący się wyceną świadczeń, a urząd zmieni nazwę na Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zatrudnienie w niej zwiększy się o około 60 osób. Powstanie dodatkowe nowe ciało doradcze tzw.: Rada ds. Taryfikacji. Agencja będzie musiała się zmierzyć z problemem, z którym nie poradził sobie Narodowy Fundusz Zdrowia.
Wycena
Nad zmianą wyceny procedur fundusz pracował w 2012 i 2013 r. Jego urzędnicy dokonali korekt części wycen w pediatrii, kardiologii oraz urealnili koszty procedury usunięcia zaćmy. Oczywiście plany były jednak bardziej ambitne, ale niestety nie udało się ich zrealizować. Fundusz nie kryje, że spora część lekarzy i szpitali odmówiła przekazania danych medycznych i kosztowych niezbędnych do ustalenia nowych wycen. Opór był ze strony konsultantów w niektórych dziedzinach medycyny oraz świadczeniodawców, zwłaszcza tych, którzy spodziewali się korekty wycen na ich niekorzyść. Fundusz najpierw występował o udostępnienie tych danych nieodpłatnie, ale następnie zmodyfikował metodologię i za informacje potrzebne do urealnienia wycen był nawet gotów płacić. Bez skutku. Placówki medyczne wskazywały na brak ustawowego upoważnienia płatnika do pozyskiwania i przetwarzania danych osobowych w procesie ustalania wycen. Ustawa zdrowotna nie przyznawała funduszowi ani żadnej innej instytucji takich kompetencji.
Wprowadzona nowela, usunęła ten błąd. Znalazło się w niej upoważnienie dla AOTMiT do przetwarzania danych osobowych w celu wyceny procedur medycznych. Świadczeniodawcy zostali zobowiązani do współpracy z agencją i udostępniania na jej żądanie wszelkich informacji medycznych oraz o kosztach leczenia pacjentów, które będą potrzebne do taryfikacji. Agencja będzie mogła takie dane pozyskiwać odpłatnie. Ustawa nie przewiduje jednak żadnych sankcji za odmowę ich przekazania. Taka sytuacja na pewno jest zdrowsza, gdyż AOTMiT nie jest stroną w kontraktowaniu świadczeń, natomiast szpitale odmawiały funduszowi informacji o kosztach, ponieważ obawiały się, że zostaną one wykorzystane przy negocjacjach umów. W przypadku agencji sytuacja raczej się nie powtórzy, bo świadczeniodawcy są zainteresowani, żeby taryfikacja świadczeń była realizowana właśnie poza Narodowym Funduszem Zdrowia. Są tylko obawy, czy AOTMiT sobie z tym tak trudnym zadaniem poradzi i czy znów okaże się, że interesy jednej grupy przeważają nad interesami innych uczestników rynku zdrowotnego.
Ankieta AOTMiT
Obecnie AOTMiT, rozesłała przygotowaną specjalną ankietę dla świadczeniodawców zainteresowanych współpracą z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Pierwszy etap współpracy przewiduje zbieranie danych historycznych za lata 2013-2014. W późniejszym okresie współpraca będzie się wiązała z przestrzeganiem standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców oraz ze stosowaniem metodyki wyceny opracowanej przez AOTMiT. Istotnym faktem jest to, że docelowo współpraca z Agencją będzie dodatkowo punktowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednocześnie Agencja podkreśla, że będzie instytucją niezależną od NFZ, a gromadzone dane wykorzystane zostaną wyłącznie na potrzeby taryfikacji. Agencja będzie miała możliwość wynagradzania za przekazywane dane, przy czym kwoty, będą zależały od tego, ilu świadczeniodawców nawiąże współpracę z Agencją oraz od wybranego do wyceny zakresu świadczeń.
Cóż pozostaje nam jedynie czekać i obserwować jakie zostaną uzyskane efekty podjętych prac, czy zaowocują one obopólnymi korzyściami, zarówno dla świadczeniodawców jak i płatnika, a w konsekwencji i dla pacjenta o którego dobro powinno chodzić przecież wszystkim najbardziej.
Mapy
Kolejna recepta na niedomagania kontraktowania to, tzw. ,,mapa potrzeb zdrowotnych’’. Nowelizacja ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 95a.1, określa, iż dla obszaru województwa sporządzana będzie regionalna mapa potrzeb zdrowotnych, zwana "Mapą Regionalną", uwzględniającą specyfikę potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych. Mapę Regionalną dla danego województwa sporządza właściwy wojewoda w porozumieniu z Wojewódzką Radą do spraw Potrzeb Zdrowotnych. Powyższy dokument tworzy się raz na 5 lat. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny przygotowuje projekt Mapy Regionalnej, w szczególności na podstawie danych epidemiologicznych, demograficznych i danych z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, oraz przekazuje go właściwemu wojewodzie w terminie do dnia 15 października roku poprzedzającego o 1 rok kalendarzowy pierwszy rok obowiązywania Mapy Regionalnej. Wojewoda na podstawie tegoż projektu, sporządza Mapę Regionalną i przekazuje ją do Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny w terminie do dnia 1 lutego roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania Mapy Regionalnej. Wówczas Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny na podstawie Map Regionalnych sporządza Ogólnopolską Mapę Potrzeb Zdrowotnych, zwaną "Mapą Ogólnopolską", która zostaje przekazana ministrowi zdrowia do zatwierdzenia do dnia 1 kwietnia roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania tych map. Minister zdrowia zatwierdza mapy w terminie do dnia 1 czerwca roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania tych map, przy czym przed zatwierdzeniem minister zdrowia może dokonać zmian map. Zatwierdzone mapy będą publikowane na stronach Biuletynu Informacji Publicznej. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny monitoruje aktualność map i przekazuje ministrowi zdrowia corocznie do dnia 30 czerwca wyniki monitorowania map za rok poprzedni. Na tej podstawie minister zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, zakres treści map, kierując się potrzebą zapewnienia skutecznego narzędzia planowania zabezpieczenia właściwej dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem specyfiki potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych. Tak będzie wyglądać droga procedowania map potrzeb zdrowotnych. Mapy potrzeb zdrowotnych mają pomóc w lepszym identyfikowaniu określonych potrzeb zdrowotnych poszczególnych regionów kraju, a także zapewnić lepsze prowadzenie okresowych ocen skuteczności podejmowanych działań oraz zmniejszyć nierówność w zdrowiu.
Pełny tekst Grety Kanownik ukaże się w najnowszym numerze Menedżera Zdrowia
Sprawa kontraktowania będzie także tematem przewodnim konferencji Hospital Management. Więcej o konferencji kliknij tutaj
