Wzór grozy

Minęło już półtora roku od wprowadzenia ryczałtu jako podstawowego sposobu finansowania szpitali sieciowych. Podsumujmy, skrytykujmy. – Od tego czasu oswajamy się z algorytmem zaproponowanym przez ówczesnego wiceministra Piotra Gryzę. Algorytm to wzór grozy, jest zrozumiały wyłącznie dla osób obytych z matematycznymi regułami, choć – na usprawiedliwienie dla profanów tej dziedziny – zawiera tyle tajemniczych zmiennych z możliwością zastosowania akrobatycznych interpretacji, że nie trzeba czuć szczególnych wyrzutów sumienia z powodu braku rozeznania w jego tajnikach - pisze Szczepan Cofta w „Menedżerze Zdrowia”.

Analiza dr. hab. Szczepana Cofty, dyrektora Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego, pracownika Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu:
- Regulacje związane z podstawowym szpitalnym zabezpieczeniem świadczeń opieki zdrowotnej obowiązują od czwartego kwartału 2017 r. Algorytm to wzór grozy, jest zrozumiały wyłącznie dla osób obytych z matematycznymi regułami, choć – na usprawiedliwienie dla profanów tej dziedziny – zawiera tyle tajemniczych zmiennych z możliwością zastosowania akrobatycznych interpretacji, że nie trzeba czuć szczególnych wyrzutów sumienia z powodu braku rozeznania w jego tajnikach.

Do tej pory okazało się już kilkakrotnie, że interpretacje chociażby porównań poszczególnych okresów do wyliczenia wartości kolejnych umów były na tyle zaskakujące, że trzeba by czarodziejskich zdolności, aby przewidzieć wartości kolejnych ryczałtów dla poszczególnych szpitali. Potwierdzają meandryczny sposób traktowania wzoru szpitale, które poprosiły płatnika o dostęp do wyliczeń swoich ryczałtów. Lepiej, by w tym względzie zastosowane zostały prostsze metody komunikacji, bez wyrażania dominującej roli nie lubiącego często sprzeciwu płatnika-monopolisty.

Wprowadzenie ryczałtu spowodowało przede wszystkim pozbycie się odpowiedzialności organizatorów systemu opieki zdrowotnej za ewentualnie wykonane świadczenia ponadlimitowe. Jest to zmiana kardynalnie ważna, gdyż w poprzednich latach wzrosty kontraktów szpitalnych wynikały przede wszystkim z elastycznie prowadzonej polityki nadwykonań. Rozwijały się w podstawowej swej działalności szczególnie te szpitale, które w wybranych dziedzinach akceptowały powstawanie tzw. inteligentnych nadwykonań, takich, które nie załamywały ich budżetów. W przypadku dobrej sytuacji gospodarczej kraju można było otrzymać całość lub znaczącą część wartości zwyżek, a jeśli się nie udało, część odważniejszych dyrekcji ubiegała się o rekompensaty za świadczenia ratujące życie w procesach sądowych. Jeżeli nawet efekt procesów był dość znacząco oddalony w czasie, to zasądzone jako wynik postępowań kwoty z odsetkami stanowiły istotny zastrzyk dla budżetu przeznaczonego na bieżące funkcjonowanie szpitali.

Wprowadzenie ryczałtu ze stosunkowo sztywnymi regulacjami w kolejnych okresach sparaliżowało rozwój głównego nurtu działalności szpitalnej. Takie jest podstawowe przesłanie, które warto zauważyć i wyrazić. Pozbawiono szpitali możliwości rozwoju, wynikającego przede wszystkim z naporu społecznego na świadczenia w wielu kluczowych dziedzinach szpitalnych. Doszło więc do usztywnienia systemu i pewnego zatracenia wrażliwości płatnika na realnie wyrażane potrzeby wynikające często z dopuszczanych uprzednio wykonań. NFZ stał się w tym zakresie instytucją o istotnym braku wrażliwości.

Jest w tej chwili w stanie utrącić niemalże każdą inicjatywę rozszerzenia działalności – piszę to z własnego doświadczenia zarządczego – nawet w obszarach, które wymagałyby zastosowania pewnej plastyczności odpowiedzi na potrzeby społeczne oraz potencjał lecznictwa szpitalnego. Nadwykonania – trzeba to zrozumieć – były w przeszłości także elementem pomocy udzielanej przez szpitale płatnikowi – w gaszeniu pożarów w przypadku braku wydolności fragmentów systemu ochrony zdrowia. Doszło więc do asymetrii w niezbędnej harmonii między płatnikiem a świadczeniodawcami.

W tym samy czasie fundusz nie przestaje zaskakiwać elastycznością w płaceniu za wszystko, co „pozaryczałtowe”, a także za wybrane perełki, jak na przykład operacje zaćmy czy endoprotezy, a ponadto badania obrazowe. Takie zabiegi mają zapewne największy pozytywny oddźwięk społeczny, jednak nie są – gdyby spojrzeć na sprawę uczciwie – rozwiązywaniem najbardziej dokuczliwych problemów. Fundusz jest też niezwykle hojny w rozszerzaniu oferty programów lekowych, co oczywiście czyni pod naporem pacjentów, ale także części lekarzy i nacisków producentów leków. Trzeba przyznać, że priorytety w tym względzie powinny podlegać bardziej pogłębionej refleksji.

Mimo że w ostatnich latach kwoty wydatków na lecznictwo szpitalne w znaczącym stopniu wzrastają, to jednak wzrost w dominującej mierze przeznaczony jest na dofinansowanie płac pielęgniarek, lekarzy oraz ratowników medycznych. Począwszy od czasów ministra Zembali doszło do tragicznej w skutkach destrukcji systemu płacenia świadczeniodawcom przez zmianę roli NFZ z płatnika za świadczenia w regulatora płac. Trzeba rozumieć, że poszczególni ministrowie zostali postawieni pod ścianą z powodu wieloletnich zaniedbań w finansowaniu ochrony zdrowia, jednakże sposób wyjścia z opresji wydaje się dość opłakany.

Tym bardziej że manipulacje płacowe nakręcają spiralę frustracji i roszczeń – w znaczącej mierze słusznych - innych zawodów medycznych. Płace pracowników służby zdrowia w dużej części odstają od wszelkich średnich wszystkich gałęzi gospodarki. Doszło do swego rodzaju zdemolowania systemu płac w służbie zdrowia, czego efekty mogą stać się materiałem zapalnym w najbliższych latach. Trudno wytłumaczyć obecną sytuację marnie zarabiającym diagnostom laboratoryjnym, farmaceutom (a przecież powinniśmy wzmacniać farmację szpitalną), fizjoterapeutom, psychologom, pracownikom socjalnym, informatykom (którzy powinni dla zapewnienia sprawności szpitali być wybitni), opiekunom, pracownikom obsługi, sekretarkom i rejestratorkom czy wreszcie administracji. Administracja służby zdrowia też godna jest dobrej zapłaty, gdyż także i od niej w znaczącej mierze zależy jakość funkcjonowania szpitali.

Poza centralnymi manipulacjami płacowymi dochodzi w ostatnich miesiącach kolejny element podkradania pieniędzy z wydzielonego na świadczenia zdrowotne systemu. Choć wydaje się być chwalebnym i nie pozbawionym szans i perspektyw - także dla środowisk akademickich - utworzenie Agencji Badań Medycznych, to jednak czerpanie z funduszu zdrowotnego stwarza niebezpieczeństwo stworzenia kolejnego elementu destrukcji przejrzystego – jeszcze do niedawna – systemu finansowania.

Oprócz demolki płacowej ujawnia się w tych miesiącach trudna sytuacja wielu szpitali. Nie tylko powiatowych, o których tak wiele słychać i które mają dobrą reprezentację medialną i polityczną. Okazuje się, że opresja sztywnego ryczałtu dotyka większość dużych placówek wielospecjalistycznych, także tych największych. Radzą sobie w sumie szpitale monospecjalistyczne, na przykład ginekologiczno-położnicze czy ortopedyczne, wcale nie najgorzej finansowane. Radzą sobie dość dobrze – o dziwo – szpitale pediatryczne, dla których zastosowano przed wprowadzeniem ryczałtu niezwykle korzystne przeliczniki w dużej części specjalności.

Jak jednak ukazują już bilanse finansowe za rok 2018, a dotyczy to dużej części dużych szpitali wielospecjalistycznych, w tym klinicznych, trudna staje się ich sytuacja, wynikająca ze sztywności ryczałtu, a także braku akceptacji i logiki stosowania polityki zapłaty za jakiekolwiek ponadryczałtowe wykonania.

Szpitale te często wykorzystały w ostatnich miesiącach rezerwy finansowe związane z zapłatami nadwykonań w uprzednich latach. Obecnie stają na granicy wydolności z ryzykiem podjęcia konieczności znaczących restrukturyzacji w przypadku utrzymania sztywnego kursu płatnika w najbliższych miesiącach i latach.

Jeśli nadal – w obliczu braku dodatkowych środków przeznaczanych na procedury i wydawanie ich na oboczne strumienie "socjalne" wspierania kolejnych zawodów medycznych - prowadzona będzie podobna polityka, dużej części kluczowych polskich szpitali grozi brak rozwoju lub nawet uwiąd. Choć w sumie wystarczyłaby pewna korekta (znów o charakterze administracyjnej manipulacji), podobna do tej, która przydarzyła się szpitalom pediatrycznym.

Nie roszczę sobie prawa do nieomylności zarysowanych powyżej twierdzeń. Jedno jednak staje się pewne: niezbędna jest pilna dyskusja nad strukturą umów ryczałtowych oraz refleksja nad składowymi uświęconego wzoru wiceministra Gryzy. Być może brakuje jego obecności w systemie – może powinien się wytłumaczyć z zaistniałej sytuacji lub zaproponować jej zmodyfikowanie. Może jego głos okazałby się ważny.

Także niezbędna jest odpowiedź na pytanie, co robić, by nie tylko nie przygaszać potencjału największych wielospecjalistycznych szpitali oraz zapewnić ich racjonalny rozwój, ale także zapewnić ich funkcjonowanie zabezpieczające istotne potrzeby społeczne.

Odnośnie jednego są wszyscy chyba zgodni. Zwłoka w określaniu kosztów wszystkich wykonywanych procedur medycznych – ale dokonana w sposób kompleksowy w całym systemie – choć wymaga to odpowiedzialnej i tytanicznej pracy – jest jednym z najpilniejszych wymogów przywrócenia systemowi szpitalnej opieki medycznej właściwych proporcji. Zapowiada to minister Łukasz Szumowski. Życzyć trzeba, by zdążył uporać się z tym zamiarem.

Przeczytaj także: „Czy warto wpadać w sieci onkologiczne?” i „Rozsypał się system płac w ochronie zdrowia”.