Szybkie podanie trombolizy w udarze mózgu – skuteczność i sposób wdrożenia

Meretoja i wsp. opisali szybkie i skuteczne wdrożenie fińskiego protokołu postępowania w przypadku niedokrwiennego udaru mózgu w warunkach australijskiej służby zdrowia. Mediana czasu od przyjęcia chorego przez zespół karetki pogotowia ratunkowego do podania trombolizy uległa skróceniu z 43 do 25 minut.

W 2010 r. przedstawiono wyniki przeprowadzonego w Helsinkach badania, w którym stwierdzono korzystny wpływ skrócenia czasu od wystąpienia objawów niedokrwiennego udaru mózgu do podania trombolizy na wyniki leczenia. Jako korzystny wynik leczenia przyjęto ocenę w zmodyfikowanej skali Rankina po 3 miesiącach od 0 do 2. Iloraz szans osiągnięcia korzystnego wyniku leczenia przez pacjentów, którzy przy przyjęciu byli oceniani w skali udarów NIH (National Institutes of Health) na od 7 do 12 punktów, przy podaniu trombolizy w ciągu 70 minut wynosił 5.15. Dla chorych z oceną w skali udarów NIH co najmniej 13 iloraz szans był równy 2.74. Śmiertelność wśród pacjentów z oceną w skali udarów NIH wynoszącą co najmniej 13, u których trombolizę rozpoczęto w ciągu 90 minut od wystąpienia objawów wynosiła 16.4%, w porównaniu do 29.5% w przypadkach trombolizy rozpoczętej później. Strbian i wsp., autorzy badania, stwierdzili wtedy, że bardzo wczesna tromboliza była związana z uzyskaniem lepszych wyników leczenia u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim udarem niedokrwiennym mózgu. W sierpniu 2013 r. na łamach Stroke opublikowano wyniki przeprowadzonej przez Strbian i wsp. analizy danych dotyczących 6856 pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu leczonych w 10 ośrodkach [2]. Czas od wystąpienia objawów do podania trombolizy nie dłuższy niż 90 minut udało się osiągnąć w przypadku 20% pacjentów. Jako doskonałe wyniki leczenia zdefiniowano uzyskanie po 3 miesiącach oceny w zmodyfikowanej skali Rankina od 0 do 1. Stwierdzono, że bardzo wczesna tromboliza była związana z doskonałymi wynikami leczenia pacjentów z lekkim i umiarkowanym udarem niedokrwiennym (iloraz szans odpowiednio 1.51 i 1.37). W bieżącym numerze Neurology ukazało się doniesienie na temat wdrożenia w Melbourne opracowanego w Helsinkach protokołu postępowania, którego celem jest zmniejszenie czasu od wystąpienia objawów niedokrwiennego udaru mózgu do podania trombolizy. Do istniejących zasad działania w przypadku podejrzenia ostrego niedokrwiennego udaru mózgu w ciągu 4 miesięcy wprowadzono następujące zmiany: (1) zespoły karetek pogotowia ratunkowego przekazywały informacje o pacjencie do szpitala, gdzie na chorego czekał poinformowany i przygotowany personel, (2) pacjenci byli kładzeni do tomografu komputerowego na noszach z karetki, (3) trombolizę rozpoczynano w pracowni tomografii komputerowej niezwłocznie po otrzymaniu wyniku badania. Zbadano wpływ nowego sposobu postępowania na czas od przyjęcia pacjenta przez zespół karetki pogotowia ratunkowego do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego w dni robocze w godzinach od 8 rano do 5 po południu. Liczba pacjentów, z którymi postępowano zgodnie z nowymi zasadami w momencie opisywania skutków wdrożenia wyniosła 48. Mediana czasu od drzwi domu do podania leku uległa skróceniu z 61 do 46 minut, w tym z 43 do 25 minut w standardowych godzinach pracy. Autorzy podkreślili, że wyniki badania wskazują na możliwość szybkiego wprowadzenia skuteczniejszego protokołu postępowania w warunkach innego systemu opieki zdrowotnej. Zwrócili ponadto uwagę, że było to możliwe, pomimo że w szpitalu, gdzie dokonano wdrożenia, w porównaniu ze szpitalem w Helsinkach, gdzie opracowano sposób działania, nie ma oddziału ratunkowego neurologii i komputerowego systemu zawierającego dane o pacjentach. Jako kolejne wyzwanie wskazano skrócenie czasu do rozpoczęcia trombolizy w godzinach dyżurowych.

1. Strbian D, Soinne L, Sairanen T, i wsp. Ultraearly thrombolysis in acute ischemic stroke is associated with better outcome and lower mortality. Stroke. 2010 Apr;41(4):712-6.
2. Strbian D, Ringleb P, Michel P, i wsp. Ultra-Early Intravenous Stroke Thrombolysis: Do All Patients Benefit Similarly? Stroke. 2013 Aug 22.