Czy musi dochodzić do utraty nerki wskutek operacji raka? - komentarz prof. Piotra Chłosty
Autor: Marta Koblańska
Data: 15.01.2019
Źródło: MK
Rzeczywiście zdarza się, że w wyniku operacji guza nerki przez specjalistę innego niż urolog dochodzi do utraty tego narządu. Często zdarza się też tak, że dopiero po pojawieniu się raka w nerce co pozostała pacjent trafia do urologa.
Jakie istnieją metody leczenia chirurgicznego raka nerki? Pierwszą z nich jest całkowite usunięcie nerki, czyli radykalna nefrektomia lub wycięcie części nerki wraz z guzem mające na celu zachowanie niezmienionego miąższu w pozostałym fragmencie narządu. Inne metody to na przykład ablacja guza albo w postaci zamrożenia, czyli krioablacja, albo poprzez oddziaływanie fal o częstotliwości radiowej mające na celu podgrzanie zmienionego chorobą fragmentu nerki. Oprócz tego stosowane są również metody eksperymentalne. Do takich należy niszczenie guza wiązką fal ultradźwiękowych o dużej intensywności, co jest nazywane HI-Fu.
Ze względu na spory arsenał metod, wybór rodzaju postępowania należy zawsze dostosować do sytuacji konkretnego chorego, czyli do stopnia zaawansowania guza, jego wielkości oraz stanu ogólnego chorego. Kiedy uzasadniona jest radykalna nefrektomia? Wyłącznie wtedy, kiedy choroba jest zaawansowana miejscowo, czyli w przypadku guzów o rozmiarze o wiele większym niż 7 cm, choć są one nadal ograniczone do nerki. Jednocześnie zdaniem najpoważniejszych towarzystw urologicznych, w tym Polskiego Towarzystwa Urologicznego, po analizie materiału o bardzo dużej liczebności przypadków notowanych jeszcze od lat 80-tych, wyniki odległe usunięcia części nerki wraz z guzem wcale nie odbiegają od wyników radykalnej nefrektomii. Chodzi o guzy mniejsze niż 7 cm, czyli w stopniu zaawansowania mniejszym niż T2, czyli takie o rozmiarze zarówno do 4 cm jak i między 4 a 7 cm. Oczywiście na początku koncepcja firmowana przez Heine van Poppela spotykała się ze sprzeciwem, a nawet oburzeniem środowisk onkologicznych. Jednak wyniki odległe okazały się korzystniejsze dla pacjentów właśnie z uwagi na zachowanie niezmienionego miąższu nerki, co ma w szczególności znaczenie dla osób starszych, bo to zmniejsza ryzyko zespołu chorobowego związanego z upośledzeniem funkcji nerek, choć oczywiście dla młodych jak najbardziej także, bo zawsze przecież lepiej mieć dwie pracujące nerki niż polegać na jednej.
Trzeba pamiętać jednak o tym, że realizacja tych wskazań nie zawsze się udaje. Dlaczego? Nerka jest narządem, przez który przepływa cała krew krążąca w organizmie. Co to oznacza? Ryzyko krwawienia w trakcie zabiegu, co wiąże się z ogromnym ryzykiem dla pacjenta. Dlatego te operacje należy przeprowadzać albo w zupełnym niedokrwieniu, albo w tzw. niedokrwieniu ciepłym, czyli odcięciu dopływu krwi z części naczyń w czasie do 30 minut, albo w niedokrwieniu zimnym, czyli obłożeniu narządu lodem, co może mieć miejsce przez 20 minut. Jednak zdarza się, że u chorych zakwalifikowanych do wycięcia części nerki może dojść do usunięcia całego narządu. Kiedy tak się dzieje? Kiedy urolog nie jest w stanie zabezpieczyć tzw. czystości onkologicznej zabiegu, czyli wówczas, gdy nie można usunąć guza w sposób onkologicznie bezpieczny dla pacjenta oraz wówczas, kiedy może dojść do krwawienia, które zagrozi bezpieczeństwu chorego. Rezygnacja więc z próby zachowania części nerki może zostać podyktowana niekorzystnym umiejscowieniem guza, który ogranicza dostęp do niego.
Krwawienie można jednak do pewnego stopnia przewidzieć. Specjalnie dla urologów stworzono klasyfikację oceny ryzyka zarówno obejmujące doszczętność zabiegu jak i wystąpienia potencjalnego krwawienia. Najpopularniejsze są skale renal score oraz padwa score. Te klasyfikacje uwzględniają zarówno wielkość guza, jak i jego położenie w stosunku do miąższu nerki, położenie w stosunku do bieguna, czyli brzegu nerki, wnikania bezpośrednio do wnęki nerki, czyli okolic umiejscowienia naczyń oraz wnikania do układu kielichowo-miedniczkowego, czyli tam, gdzie zbiera się mocz. Każdej składowej skali zostają przypisane punkty i w zależności od ich liczby ocenia się zarówno możliwą skuteczność operacji jak i ryzyko ewentualnych powikłań.
Kiedy jednak dochodzi do nieuzasadnionej utraty nerki? Choć nie dysponuję twardymi danymi, z doświadczenia wiem, że najczęściej ma to miejsce wówczas, kiedy guz nerki operowany jest poza oddziałem urologii. Są sytuacje, kiedy nawet w przypadku guza nie przekraczającego 7 cm dochodzi do utraty całej nerki.
Wprowadzenie nowych technik takich jak chirurgia laparoskopowa w przeszłości skutkowało częstszym usunięciem całej nerki i działo się to nie tylko w Polsce, ale również w innych krajach dlatego, że całkowita nefrektomia jest po prostu zabiegiem łatwiejszym do wykonania. Na szczęście obecnie zdarza się to coraz rzadziej.
Ze względu na spory arsenał metod, wybór rodzaju postępowania należy zawsze dostosować do sytuacji konkretnego chorego, czyli do stopnia zaawansowania guza, jego wielkości oraz stanu ogólnego chorego. Kiedy uzasadniona jest radykalna nefrektomia? Wyłącznie wtedy, kiedy choroba jest zaawansowana miejscowo, czyli w przypadku guzów o rozmiarze o wiele większym niż 7 cm, choć są one nadal ograniczone do nerki. Jednocześnie zdaniem najpoważniejszych towarzystw urologicznych, w tym Polskiego Towarzystwa Urologicznego, po analizie materiału o bardzo dużej liczebności przypadków notowanych jeszcze od lat 80-tych, wyniki odległe usunięcia części nerki wraz z guzem wcale nie odbiegają od wyników radykalnej nefrektomii. Chodzi o guzy mniejsze niż 7 cm, czyli w stopniu zaawansowania mniejszym niż T2, czyli takie o rozmiarze zarówno do 4 cm jak i między 4 a 7 cm. Oczywiście na początku koncepcja firmowana przez Heine van Poppela spotykała się ze sprzeciwem, a nawet oburzeniem środowisk onkologicznych. Jednak wyniki odległe okazały się korzystniejsze dla pacjentów właśnie z uwagi na zachowanie niezmienionego miąższu nerki, co ma w szczególności znaczenie dla osób starszych, bo to zmniejsza ryzyko zespołu chorobowego związanego z upośledzeniem funkcji nerek, choć oczywiście dla młodych jak najbardziej także, bo zawsze przecież lepiej mieć dwie pracujące nerki niż polegać na jednej.
Trzeba pamiętać jednak o tym, że realizacja tych wskazań nie zawsze się udaje. Dlaczego? Nerka jest narządem, przez który przepływa cała krew krążąca w organizmie. Co to oznacza? Ryzyko krwawienia w trakcie zabiegu, co wiąże się z ogromnym ryzykiem dla pacjenta. Dlatego te operacje należy przeprowadzać albo w zupełnym niedokrwieniu, albo w tzw. niedokrwieniu ciepłym, czyli odcięciu dopływu krwi z części naczyń w czasie do 30 minut, albo w niedokrwieniu zimnym, czyli obłożeniu narządu lodem, co może mieć miejsce przez 20 minut. Jednak zdarza się, że u chorych zakwalifikowanych do wycięcia części nerki może dojść do usunięcia całego narządu. Kiedy tak się dzieje? Kiedy urolog nie jest w stanie zabezpieczyć tzw. czystości onkologicznej zabiegu, czyli wówczas, gdy nie można usunąć guza w sposób onkologicznie bezpieczny dla pacjenta oraz wówczas, kiedy może dojść do krwawienia, które zagrozi bezpieczeństwu chorego. Rezygnacja więc z próby zachowania części nerki może zostać podyktowana niekorzystnym umiejscowieniem guza, który ogranicza dostęp do niego.
Krwawienie można jednak do pewnego stopnia przewidzieć. Specjalnie dla urologów stworzono klasyfikację oceny ryzyka zarówno obejmujące doszczętność zabiegu jak i wystąpienia potencjalnego krwawienia. Najpopularniejsze są skale renal score oraz padwa score. Te klasyfikacje uwzględniają zarówno wielkość guza, jak i jego położenie w stosunku do miąższu nerki, położenie w stosunku do bieguna, czyli brzegu nerki, wnikania bezpośrednio do wnęki nerki, czyli okolic umiejscowienia naczyń oraz wnikania do układu kielichowo-miedniczkowego, czyli tam, gdzie zbiera się mocz. Każdej składowej skali zostają przypisane punkty i w zależności od ich liczby ocenia się zarówno możliwą skuteczność operacji jak i ryzyko ewentualnych powikłań.
Kiedy jednak dochodzi do nieuzasadnionej utraty nerki? Choć nie dysponuję twardymi danymi, z doświadczenia wiem, że najczęściej ma to miejsce wówczas, kiedy guz nerki operowany jest poza oddziałem urologii. Są sytuacje, kiedy nawet w przypadku guza nie przekraczającego 7 cm dochodzi do utraty całej nerki.
Wprowadzenie nowych technik takich jak chirurgia laparoskopowa w przeszłości skutkowało częstszym usunięciem całej nerki i działo się to nie tylko w Polsce, ale również w innych krajach dlatego, że całkowita nefrektomia jest po prostu zabiegiem łatwiejszym do wykonania. Na szczęście obecnie zdarza się to coraz rzadziej.
