Dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld: Rak piersi to choroba cywilizacyjna

W krajach wysoko rozwiniętych zachorowań na raka piersi jest zdecydowanie więcej niż w krajach rozwijających się. Polska plasuje się pomiędzy. Wciąż daleko nam do liczby zachorowań w Wielkiej Brytanii czy Stanach Zjednoczonych, ale niewątpliwie te kraje gonimy - mówi dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii w Warszawie

Iza Szumielewicz: - Dzisiaj kiedy rozmawiamy, około 50 Polek dowie się, że ma raka piersi. To jest jakieś 18 tys. zachorowań rocznie. Do niedawna ta choroba była kojarzona głównie z kobietami w wieku postmenopauzalnym, ale teraz już jedna trzecia chorych to kobiety młode. Dlaczego tak się dzieje?
Agmieszka Jagiełło-Gruszfeld: - Obserwujemy wzrost zachorowań we wszystkich grupach wiekowych, w tym również wśród młodszych kobiet. Trudno powiedzieć, z jakiego powodu tych zachorowań przybywa. Część zachorowań wśród młodych kobiet to raki uwarunkowane genetycznie, czyli związane z mutacją BRCA1 i BRCA2, czasami również z mutacją CHEK2. Natomiast część kobiet choruje z bliżej nieznanego powodu. Uważa się, że czynnikami, które przyczyniają się do rozwoju raka piersi są: otyłość, mała aktywność fizyczna, nieprawidłowe odżywianie, zaburzenia snu. Udowodniono, że kobiety, które pracują na nocnej zmianie są bardziej podatne na raka piersi. Mówi się też, że częściej na raka piersi chorują kobiety bezdzietne, te, które późno urodziły dziecko albo te, które mają tylko jedno lub dwoje dzieci. Zasadniczo są to przyczyny, które trudno wykluczyć z życia, dlatego uważam, że coraz więcej kobiet będzie zapadało na raka piersi.

Czy więc można powiedzieć, że rak piersi jest chorobą cywilizacyjną?
- Zdecydowanie tak. Wszystkie dane statystyczne dowodzą, że w krajach wysoko rozwiniętych zachorowań jest zdecydowanie więcej niż w krajach rozwijających się. Polska plasuje się pomiędzy. Wciąż daleko nam do liczby zachorowań w Wielkiej Brytanii czy Stanach Zjednoczonych, ale niewątpliwie te kraje gonimy.

- Badanie przesiewowe, czyli mammografia jest darmowa i powszechnie dostępna dla kobiet, które ukończyły 50. rok życia. Czy wobec rosnącej liczby zachorowań w grupie kobiet młodszych nie powinno się obniżyć progu wiekowego dla tych badań?
-Możliwe, że tak powinno być, ale nie ma jeszcze badań epidemiologicznych, które wskazałyby, że badanie mammograficzne u kobiet w młodszej populacji w Polsce miałoby sens jako screening. Jedynym krajem, który wprowadził mammografię jako badanie screeningowe dla kobiet przed 50. rokiem życia są Stany Zjednoczone. Tam - w większości stanów - taki screening obowiązuje od 45. roku życia. Ale w pozostałych krajach europejskich badania przesiewowe obowiązują od 50. roku życia. To wynika z przesłanek epidemiologicznych, ale również z tego, że piersi u kobiet, które zbliżają się do menopauzy lub są w wieku menopauzalnym są łatwiejsze do interpretacji, jeśli chodzi o obraz mammograficzny. Piersi młodych kobiet - ze względu na większe utkanie gruczołowe - są trudniejsze do interpretacji wyników badania mammograficznego.

W związku z tym jakie badania są wskazane dla kobiet młodszych, a jakie dla starszych tak, żeby mieć pewność, że nie rozwija się u nich nowotwór piersi?
- Przede wszystkim należy podkreślić wartość samobadania. Zakładamy, że każda kobieta powyżej 18., czy nawet 16. roku życia powinna wdrażać się do samobadania piersi. Dlaczego to takie ważne? Rzadko zdarza się, żeby kobieta poniżej 25. roku życia chorowała na raka piersi. Ale jeżeli tak młoda kobieta wyrobi w sobie nawyk samobadania piersi i będzie to badanie przeprowadzać regularnie, optymalnie raz w miesiącu, no może raz na 2 miesiące, - a zwykle należy to badanie robić zaraz po miesiączce - to ta kobieta będzie ten nawyk pielęgnować. Jeżeli samobadanie będzie powtarzane i kobieta nabierze w tym wprawy, to może u siebie wyczuć nawet niewielkie guzki. Może zauważyć deformację skóry piersi albo deformację brodawki. Zawsze jeżeli kobieta zauważy w piersiach coś niepokojącego, powinna się zgłosić do lekarza. Jeżeli nie jest to coś, co szczególnie niepokoi, może to być ginekolog, który skieruje ją na odpowiednie tory. Jeżeli ginekolog uzna, że pierś faktycznie wygląda niepokojąco, skieruje pacjentkę na mammografię. Ginekolog może wystawić skierowanie na mammografię, w przeciwieństwie do lekarza pierwszego kontaktu. Ginekolog może też skierować kobietę na badanie USG. Jeżeli jednak kobieta od razu zaniepokoi się jakąś zmianą, może iść prosto do onkologa. Do tego specjalisty nie trzeba mieć skierowania.

Jak rozumiem, nie ma potrzeby, żeby młode kobiety co roku wykonywały badanie USG piersi?
- Jeżeli nie mają w rodzinie zachorowań na raka piersi i nie mają stwierdzonej mutacji w genach BRCA1 i BRCA 2, to nie wydaje się to potrzebne.

Jeszcze niedawno badanie piersi było nieodzownym elementem wizyty u ginekologa. Teraz tak nie jest. Dlaczego?
- Ginekolog nadal ma obowiązek zbadania piersi. I to przy każej wizycie. Niedawno byłam na konferencji skierowanej do lekarzy tej specjalności. I tam też wykładowca podkreślał, że elementem badania ginekologicznego jest ocena piersi. Wiem, że nie wszycy to robią, ale powinno tak być.

Co ma zrobić kobieta, która w wywiadzie rodzinnym ma przypadek raka piersi?
- Jeżeli kilkoro krewnych tej kobiety zachorowało na raka piersi albo raka narządu rodnego, to wtedy jest prawdopodobieństwo, że w tej rodzinie wystąpiła jakaś mutacja. W związku z tym taka osoba powinna poprosić lekarza pierwszego kontaktu o skierowanie do poradni genetycznej. Oczywiście, poradnie genetyczne są oblegane i pełne kolejek.

Ale poradnie genetyczne są dostępne tylko w dużych miastach...
- Tak. Poradnie genetyczne na ogół są przy centrach onkologicznych, więc z reguły są przypisane do miast wojewódzkich. Ale można też zapisać się na badanie genetyczne za własne pieniądze, bez skierowania. Tak jest np. w Warsaw Genomics. Do takiego badania wystarczy zwykłe pobranie krwi.

Jeśli zostanie wykryta mutacja, czy mastektomia prewencyjna jest Pani zdaniem właściwym rozwiązaniem?
- Trzeba to dokładnie przemyśleć. Trzeba pamiętać, że usunięta pierś nie odrośnie. Część kobiet, które dowiadują się, że mają mutację, podejmuje decyzję o prewencyjnej mastektomii, najczęściej z operacją odtwórczą, ale są później niezadowolone. Dlatego jest to decyzja, którą należy gruntownie przemyśleć.

Niezadowolenie wynika z poczucia okaleczenia?
- Tak. Odtworzone piersi nie spełniają oczekiwań, pacjentki mają zaburzenia czucia.

Ale przy mutacji genu chodzi nie tylko o amputację piersi...
- Tak. Chodzi też o usunięcie jajników. I akurat z tym kobiety radzą sobie łatwiej, co jest o tyle zaskakujące, że usunięcie jajników jest dla kobiety dużo bardziej okaleczające niż usunięcie piersi, bo wtedy kobieta szybciej wchodzi w menopauzę, co wiąże się z szeregiem dolegliwości takich jak uderzenia gorąca, itd. Ale – o dziwo – kobiety zwykle bezproblemowo podejmują decyzję o usunięciu jajników i zwykle jej nie żałują.

... bo tego nie widać.
- Tak. Te pacjentki nadal czują się kobietami. A usunięcie piersi jest defektem, który widać. Trzeba przy tym zaznaczyć, że profilaktyczne usunięcie jajników zaleca się dopiero u kobiet po 35. – 40. roku życia, po zrealizowaniu planów macierzyńskich.

Przejdźmy do leczenia. Załóżmy, że kobieta dowiaduje się, że ma raka piersi. Na jakie leczenie ma się przygotować?
- To zależy od dwóch czynników: od stopnia zaawansowania raka i podtypu biologicznego raka. Nawet przy niedużych rakach, ale agresywnych, kiedy mamy do czynienia z rakiem trójnegatywnym albo HER2-pozytywnym, w pierwszej kolejności chętniej sięgamy po metody leczenia systemowego, a dopiero wtedy wysyłamy pacjetkę do chirurga na zabieg operacyjny. Natomiast przy rakach hormonozależnych, czyli takich, które mają dużą liczbę receptorów estrogenowych i progesteronowych proponujemy odwrotne postępowanie, tzn. pacjetka najpierw jest leczona chirurgicznie, a potem następuje leczenie systemowe, przy czym zazwyczaj nie jest to chemioterapia, tylko leczenie hormonalne. Jeśli chodzi o leczenie chirurgiczne, możemy zaproponować leczenie oszczędzające albo mastektomię. Jeśli to tylko możliwe, preferowane jest leczenie oszczędzające; usuwa się tylko fragment piersi i węzeł wartowniczy z pachy. Jeśli nowotwór jest bardziej zaawansowany, trzeba usunąć całą pierś, względnie należy rozważyć jednoczasową operację odtwórczą, jeżeli nie ma co do tego przeciwwskazań.

Co konkretnie kryje się pod pojęciem stopnia zaawansowania raka piersi?
- Najlepiej, jeśli rak jest rozpoznany w I stopniu zaawansowania, czyli jeśli ma poniżej 2 cm i nie ma przerzutów do węzłów pachowych. Kobiety z takim rozpoznniem daje się wyleczyć w 98-99 proc. Przy większych guzach i przerzutach do węzłów pachowych udaje nam się wyleczyć średnio do 90 proc. Jeśli zaś kobieta zgłasza się do nas z bardzo zaawansowanym rakiem, powyżej 5 cm i licznymi przerzutami do węzłów pachowych i np. z owrzodzeniem skóry, to szanse na wyleczenie są rzędu 50 proc. To jest ogólnoświatowa średnia epidemiologiczna. Niestety, polskie dane epidemiologiczne nie są wystarczająco dobre. Nie jesteśmy bowiem w stanie zewidencjonować nawrotów choroby. Nasze rejestry nowotworów zajmują się głównie ewidencją zachorowalności i przeżywalności. Nie wiemy, ile kobiet żyje z rozsianym rakiem piersi.

O wyleczeniu raka piersi mówi się, jeżeli nie ma nawrotu choroby w ciągu 5 pierwszych lat...
- Tak się zwykło uważać. Ale w większości publikacji nie opieramy się już na pięcioletniej przeżywalności. Zwłaszcza w najbardziej powszechnych, hormonozależnych rakach nawroty pojawiają się po wielu latach od leczenia radykalnego. W związku z tym dane dotyczące pięcioletniej przeżywalności są kompletnie nieadekwatne. Okres obserwacji w tego typu rakach powinien być co najmniej dziesięcioletni, jeżeli nie dwudziestoletni.

Kiedy więc można mówić o wyleczeniu raka piersi?
- Jeśli mówimy o raku w I stopniu zaawansowania, wyleczenie następuje wraz z zakończeniem leczenia, a więc po operacji usunięcia raka. W literaturze anglosaskiej uważa się, że osoby, które przeszły leczenie radykalne, nawet z chemioterapią są ozdrowieńcami. Bardzo by mi zależało na podobnym podejściu do pacjentów w Polsce. Dlaczego? Mam wrażenie, że pacjenki, leczone zwłaszcza w małych ośrodkach nie dostają od lekarzy wystarczających wyjaśnień, jaki jest cel leczenia wczesnego raka piersi. Pomimo że takie pacjentki przeszły operację, chemioterapię, radioterapię i hormonoterapię, cały czas traktują siebie jako osoby chore na raka, co moim zdaniem bardzo upośledza ich życie. Takie kobiety mogą umrzeć na zawał za 25 lat i w życiu nie mieć nawrotu choroby. Mimo to przez tych 25 lat nadal będą się uważać za osoby chore na raka, co moim zdaniem strasznie obniża komfort życia.

Z czego to wynika? Może z tego, że tkwi w nas przekonanie, że rak to wyrok?
- Nie wiem. Na zagranicznych kongresach, na których prym wiodą lekarze z USA wyraźnie widać, że oni zupełnie inaczej podchodzą do tej choroby. Chociaż trzeba przyznać, że jest tak od niedawna. Po prostu przemiany społeczne pozwoliły ludziom wyzwolić się z piętna raka. Z mojej perspektywy 20 lat pracy onkologa u nas też zaszły w tej kwestii zmiany, ale nadal dużo nam brakuje do amerykańskiego modelu postrzegania raka piersi.

Pani pracuje w szpitalu, który ma tzw. Breast Unit – jednostkę wyspecjalizowaną w leczeniu raka piersi. Jaka jest dostępność takich jednostek w Polsce?
- W tej chwili w kraju jest bodajże 5 certyfikowanych Breast Unitów, m.in. w Szczecinie, Krakowie i Kielcach, a kolejne 2 lub 3 jednostki czekają na certyfikat. Na podstawie danych międzynarodowych, głównie włoskich, bo Włosi byli pionierami leczenia raka piersi w Breast Unitach, można powiedzieć, że kobiety, które trafiają do wyspecjalizowanych jednostek mają lepsze wyniki wyleczenia, i to o jakieś 5 – 10 proc. To są bardzo duże różnice w porównaniu z kobietami, które trafiają do jednostek niewyspecjalizowanych.

Z czego wynika tak duża różnica w wynikach leczenia? Z indywidualnego podejścia do pacjenta w BU?
- Tak. Z indywidualnego podejścia do pacjenta i doświadczenia w leczeniu tego konkretnego typu raka. Gdyby teraz ktoś mnie zaprosił do leczenia raka nerki, podejmowałabym decyzje po omacku. Musiałabym przez kilka lat się wdrażać, żeby być pewna swoich decyzji. A to się przekłada na wyniki terapii.

Na wyniki leczenia zapewne wpływa też dostępność do nowoczesnych terapii. Jak z tym jest w Polsce? Czy Polki mogą się leczyć tak jak kobiety na Zachodzie?
- W obszarze leczenia chirurgicznego i diagnostyki w niczym nie odstajemy od naszych kolegów z zagranicy. Natomiast są obszary, np. w leczeniu przerzutowego raka piersi, w których nie dysponujemy takimi opcjami terapeutycznymi jak na Zachodzie. Nie mamy dostępu do inhibitorów CDK4/6, które wydłużają odpowiedź na hormonoterapię, czyli poprawiają jakość życia chorych na rozsianego raka piersi. Drugą grupę pacjentów stanowią kobiety z HER2-pozytywnym rakiem piersi, również rozsianym. One też w kolejnej linii leczenia nie mogą liczyć na zastosowanie TDM-1, który znacznie wydłuża czas do progresji i generalnie czas przeżycia. Niektórzy wymieniają też brak dostępu do leczenia pertuzumabem jako neaodjuwantem u chorych na HER-pozytywnego raka piersi, co potencjalnie też może przełożyć się na czas do nawrotu choroby i czas całkowitego przeżycia u pacjentek.

Brak dostępności do tych preparatów wynika z ich wysokiej ceny?
- Tak. Nasze Ministerstwo Zdrowia skrupulatnie bada efektywność kosztową, czyli to, ile pacjent będzie żył po zastosowaniu tej terapii. A ponieważ są to bardzo drogie preparaty, które niedawno pojawiły się na rynku, to efektywność kosztowa – zdaniem naszego Ministerstwa Zdrowia – jest zbyt niska. Ale w wielu krajach te leki zarejestrowano i są one refundowane, więc pewnie ktoś ocenił, że efekt terapeutyczny jest dobry. Trudno jest ocenić koszty pośrednie, związane z tzw. chorobowością. Pacjent, który dostaje intensywną chemioterapię, na ogół nie pracuje, wymaga opieki. W związku z tym my – jako społeczeństwo – ponosimy koszty tej zwiększonej chorobowości. Tego jednak w ogóle nie bierze się pod uwagę. Zwracamy uwagę wyłącznie na cenę leku.

Efekt zdrowotny jako miernik terapii to podstawa modelu Value-Based Health Care. Czy to ma Pani na myśli?
- Tak. Takie podejście sprawiłoby, że możemy inaczej spojrzeć na drogie preparty lecznicze. Jeśli dzięki nim kobieta może normalnie żyć, wypełniać swoje obowiązki zawodowe, rodzinne i nie wymaga opieki, to jest to ewidentna korzyść dla społeczeństwa. Ja w ogóle uważam, że źle podchodzimy do kwestii pracy kobiet chorych na rozsianego raka piersi. Niedawno miałam do czynienia z pacjentką, którą wręcz poprosiłam o możliwość cytowania jej przypadku. To młoda kobieta, ok. 40 lat, która zachorowała na raka piersi wiele lat temu, a teraz pojawiły się przerzuty do kości. I akurat tak się niefortunnie złożyło, że miała patologiczne złamanie szyjki kości udowej, które zostało zaopatrzone przez ortopedów, ale okres rehabilitacji po tym złamaniu przedłużył się ponad 6 miesięcy. Przez tych 6 miesięcy pacjentka była na zwolnieniu, potem zdecydowała się skorzystać z rehablitacji i złożyła wniosek o zasiłek rehabilitacyjny na 3 miesiące. Odmówiono jej zasiłku, a zamiast tego wysłano ją na rentę. Ta kobieta jak najbardziej chciała wrócić do pracy, dlatego teraz walczy o to, żeby anulować tę rentę. Sam fakt, że kobieta, która ma dzieci, męża przestaje pracować ma konsekwencje materialne; trudniej jest takiej rodzinie pod względem finansowym. Poza tym siedzenie w domu jest bardzo degradujące, zwłaszcza dla osoby młodej, która nie jest jeszcze przygotowana, żeby przejść na emeryturę.

Na koniec proszę jeszcze powiedzieć, jak wygląda opieka nad pacjentką po zakończonym leczeniu?
- Najważniejsze jest kontrolowanie pacjentki pod kątem wznowy miejscowej. Kluczowa jest szybka reakcja, ponieważ wciąż mamy szansę taką kobietę całkowicie wyleczyć. W związku z tym preferowane i moim zdaniem konieczne jest wykonywanie badań mammograficznych przynajmniej raz w roku. Jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości czy to w badaniu palpacyjnym, czy w mammograficznym, należy dodatkowo zrobić badanie USG co 4-6 miesięcy, w zależności od decyzji lekarza prowadzącego. W ramach rutynowych kontroli nie zalecamy jednak takich badań jak tomografia komputerowa czy PET. Te badania są bezwzględnie wskazane wtedy, gdy pacjentce zaczyna coś dolegać. Jeżeli przez 2-3 tygodnie utrzymuje się kaszel, bóle brzucha, głowy lub kości, to takie objawy powinny na tyle zaniepokoić, żeby skierować pacjentkę na badania obrazowe.