Dr Aleksandra Ciałkowska- Rysz: W niektórych sytuacjach w medycynie paliatywnej nie widać dobrej woli decydentów
Autor: Marta Koblańska
Data: 12.07.2017
Źródło: MK
Jedno zarządzenie prezesa NFZ pozwoliłoby uniknąć chorym z przerzutami nowotworowymi dodatkowego cierpienia w postaci przewożenia do innego oddziału na przetoczenie krwi. Nie widać tu dobrej woli, choć sam fakt wyższej wyceny świadczeń medycyny paliatywnej wskazuje na pewna otwartość decydentów - mówi dr Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Wycena świadczeń medycyny paliatywnej według zapowiedzi miała zostać podwyższona. Jednak nie zostało to wszędzie zrealizowane. Jak wygląda obecnie kwestia wycen świadczeń opieki paliatywnej?
Podwyższone taryf świadczeń z zakresu medycyny paliatywnej miały zostać wprowadzone w styczniu 2017 roku na podstawie taryfikacji z 2015 roku. Część oddziałów wojewódzkich NFZ niestety nie zastosowała się do zalecanych cen.. W niektórych województwach doszło do podwyżki na poziomie rekomendowanej przez AOTMiT, ale są takie, w których zabrakło na to środków , choć powinny zostać zaplanowane w budżecie NFZ. Jednostki opieki paliatywnej w niektórych województwach otrzymały deklarację, że podwyżka zostanie zrealizowana w dwóch etapach – część w 2017 a część w 2018 roku. Te zapowiedzi jednak nie dotyczą wszystkich województw, w których nie zrealizowano podwyżki w roku 2017. Nadal część jednostek opieki paliatywnej nie do końca wie, czy i kiedy otrzymają pozostałe środki finansowe. Sytuacja jest więc bardzo zróżnicowana.
Jak więc kształtuje się wycena w województwach, w których nie doszło do całkowitej podwyżki?
Zaobserwowaliśmy pełną dowolność oddziałów wojewódzkich NFZ w tym zakresie. Trudno powiedzieć jak to wygląda, ponieważ w każdym regionie kształtuje się to inaczej. W większości województw stawki są bliskie oczekiwanym.
Jakie konsekwencje dla medycyny paliatywnej powoduje nie w pełni zrealizowana podwyżka?
To po pierwsze rozczarowanie, ale także trudna sytuacją hospicjów i jednostek medycyny paliatywnej utrzymuje się od kilku lat. Wszyscy mieli nadzieję na poprawę sytuacji, w niektórych województwach udało się, w innych nie. Największy problem dotyczy opieki stacjonarnej. Tu większość kosztów stanowią koszty osobowe, potrzebne są też leki. Jeśli wycena jest na granicy, a podwyżka nie została do końca zrealizowana to w konsekwencji wystąpią problemy finansowe.
Kolejnym etapem poprawy sytuacji medycyny paliatywnej miała być wycena procedur, ale jeszcze do niej nie doszło. Cierpią tu przede wszystkim placówki w szpitalach klinicznych i inne ośrodki wykonujące dużo procedur, oferujące najwyższą jakość opieki. Konsekwencją niedofinansowania jest albo zadłużanie się jednostek, albo obniżanie jakości, a jednocześnie przesyłanie pacjenta do oddziałów, gdzie daną procedurę można rozliczyć. Tymczasem założenia były takie, aby mając pokrycie kosztów stałych, móc pracować nad poprawą jakości opieki.
Czego dotyczą najwyższe koszty i czy jest zrozumienie dla potrzeby podnoszenia jakości w opiece paliatywnej?
Po stronie kosztów w jednostkach medycyny paliatywnej najwyższe wydatki stanowią koszty osobowe, bo medycyna paliatywna bazuje na pracy zespołu specjalistów. Ale inwestycja w ludzi to nie są źle wydane pieniądze. W oddziale medycyny paliatywnej może wykonać wiele procedur, jednak ponieważ nie można ich rozliczyć, pacjent jest przekazywany do innych jednostek. Powoduje to większe koszty dla systemu; z jednej strony mamy niewykorzystany potencjał specjalistów medycyny paliatywnej z drugiej wydłużanie kolejek do innych specjalistycznych oddziałów. Wprowadzenie finansowania procedur byłoby więc korzystne nie tylko dla samych chorych ale też dla systemu. Jako przykład mogę podać możliwości rozliczania przetaczania krwi na oddziale medycyny paliatywnej, o którą od lat prosimy. Często pacjent z bólem, wynikającym z przerzutów nowotworowych do kości, kiedy każdy ruch powoduje dodatkowy ból, musi zostać przewieziony od innego oddziału, aby móc mu przetoczyć krew. Tu niestety nie widzę dobrej woli decydentów, choć wystarczyłoby jedno zarządzenie prezesa NFZ, aby świadczenie to można zsumować ze świadczeniem opieki paliatywnej. Podobne rozwiązanie zostało kilka kat temu wprowadzone odnośnie leczenia żywieniowego. Tego przykładu nie można składać na karb niezrozumienia istoty medycyny paliatywnej. Tu brakuje zwyczajnie dobrej woli.
Co jeszcze podnosi jakość opieki paliatywnej?
Właśnie ludzie. Ale mamy problem z zatrzymaniem specjalistów. Zazwyczaj specjaliści medycyny paliatywnej mają jeszcze inne specjalizacje i pracują także w innych dziedzinach, z których zdobywają środki na utrzymanie.
Na jakość opieki wpływa infrastruktura. Tu nie mamy problemu jeżeli chodzi o opiekę domową, ale w zakresie opieki stacjonarnej sytuacja jest trudna. Konsekwencją wielu lat niedofinansowania jest zbyt mała liczba placówek, a te, które często funkcjonują w starych w nieprzystosowanych do takiej działalności obiektach. Nie do końca spełniają one wszystkie wymagane normy. Nakłady na infrastrukturę są więc bardzo potrzebne, szczególnie w tych województwach, gdzie liczba łóżek opieki paliatywnej jest niewielka.
Czy lista leków przeciwbólowych jest przyjazna chorym onkologicznym?
Tak, silne opioidy są dostępne. Praktycznie wszystkie leki zawarte w zaleceniach dotyczących terapii bólu nowotworowego są dostępne i refundowane w Polsce. .Jeśli pacjent ma ograniczone zasoby finansowe jesteśmy w stanie wybrać takie leki, które nie kosztują absolutnie nic. Dopłaty do leków bardziej nowoczesnych są, ale zazwyczaj niewysokie. Problemem w leczeniu bólu jest to, że sytuacja wygląda rzeczywiście dobrze w jednostkach, które się tym leczeniem zajmują. Jednak, chorzy cierpiący z powodu bólu mogą przebywać w oddziałach o rożnych profilach i tam nie rzadko zdarza się, że ból nie jest dobrze kontrolowany. Lekarze nie są oczywiście bez winy, ale często receptariusze szpitalne są bardzo ubogie lub apteki szpitalne ograniczają zakup innych leków opioidowych niż ampułki morfiny. Jest to paradoksalne, gdyż morfina w ampułkach wcale nie jest tania i tak naprawdę rozszerzenie receptariusza mogłoby obniżyć koszty.
Moim zdaniem powinna powstać lista obowiązkowych leków przeciwbólowych dla szpitali. Obecnie zdarza się, że chory przyjmujący opioidowe leki przeciwbólowe będący pod opieką hospicjum domowego trafia do oddziału z powodu na przykład konieczności zabiegu lub badania i okazuje się, że leki przyjmowane przez niego w domu są niedostępne w warunkach szpitalnych.
Leczenie bólu nowotworowego budzi kontrowersje szczególnie poza opieką paliatywną. Czy jednak standardy są takie same w Polsce i na przykład w Czechach?
Tak powinno być. Specjaliści medycyny paliatywnej powinni postępować zgodnie z wytycznymi towarzystw europejskich, nie można inaczej. Pod względem organizacji i rozwoju opieki paliatywnej Polska na pewno plasuje się w czołówce, choć pod względem ilości zużycia leków opioidowych tak nie jest. Nie można jednoznacznie powiedzieć, , że w Polsce jest złe leczenie bólu gdyż we wspomnianych rankingach nie ma podziału na leki zastosowane u chorego onkologicznego i nieonkologicznego. Rankingi nie uwzględniają także niektórych leków stosowanych w Polsce w terapii bólu takich jak tramadol czy buprenorfina. Jednak mogę powiedzieć, że w zakresie terapii bólu mamy jeszcze wiele do zrobienia.
Czy istnieje zrozumienie dla potrzeb medycyny paliatywnej ze strony decydentów?
Podwyżka świadczeń wskazuje na otwartość decydentów, ale rzeczywiście wiele procesów odbywa się powoli. Odnośnie inwestycji w infrastrukturę, które można byłoby sfinansować ze środków unijnych problemem było to, że medycyna paliatywna w 2016 roku nie znalazła się w mapach potrzeb zdrowotnych i nie można było składać wniosków o to finansowanie ze środków unijnych. Od 2017 są już dostępne mapy potrzeb brakuje jednak aktów wykonawczych. Przez wiele lat mieliśmy wrażenie, że istniejmy gdzieś na marginesie systemu, często zapominano o medycynie paliatywnej przy okazji różnych zmian, stąd nasza dziedzina miała ograniczony dostęp do nowości i źródeł finansowania. Mamy nadzieję, że wprowadzenie podwyżki zapoczątkuje postulowane przez nas zmiany systemowe.
Podwyższone taryf świadczeń z zakresu medycyny paliatywnej miały zostać wprowadzone w styczniu 2017 roku na podstawie taryfikacji z 2015 roku. Część oddziałów wojewódzkich NFZ niestety nie zastosowała się do zalecanych cen.. W niektórych województwach doszło do podwyżki na poziomie rekomendowanej przez AOTMiT, ale są takie, w których zabrakło na to środków , choć powinny zostać zaplanowane w budżecie NFZ. Jednostki opieki paliatywnej w niektórych województwach otrzymały deklarację, że podwyżka zostanie zrealizowana w dwóch etapach – część w 2017 a część w 2018 roku. Te zapowiedzi jednak nie dotyczą wszystkich województw, w których nie zrealizowano podwyżki w roku 2017. Nadal część jednostek opieki paliatywnej nie do końca wie, czy i kiedy otrzymają pozostałe środki finansowe. Sytuacja jest więc bardzo zróżnicowana.
Jak więc kształtuje się wycena w województwach, w których nie doszło do całkowitej podwyżki?
Zaobserwowaliśmy pełną dowolność oddziałów wojewódzkich NFZ w tym zakresie. Trudno powiedzieć jak to wygląda, ponieważ w każdym regionie kształtuje się to inaczej. W większości województw stawki są bliskie oczekiwanym.
Jakie konsekwencje dla medycyny paliatywnej powoduje nie w pełni zrealizowana podwyżka?
To po pierwsze rozczarowanie, ale także trudna sytuacją hospicjów i jednostek medycyny paliatywnej utrzymuje się od kilku lat. Wszyscy mieli nadzieję na poprawę sytuacji, w niektórych województwach udało się, w innych nie. Największy problem dotyczy opieki stacjonarnej. Tu większość kosztów stanowią koszty osobowe, potrzebne są też leki. Jeśli wycena jest na granicy, a podwyżka nie została do końca zrealizowana to w konsekwencji wystąpią problemy finansowe.
Kolejnym etapem poprawy sytuacji medycyny paliatywnej miała być wycena procedur, ale jeszcze do niej nie doszło. Cierpią tu przede wszystkim placówki w szpitalach klinicznych i inne ośrodki wykonujące dużo procedur, oferujące najwyższą jakość opieki. Konsekwencją niedofinansowania jest albo zadłużanie się jednostek, albo obniżanie jakości, a jednocześnie przesyłanie pacjenta do oddziałów, gdzie daną procedurę można rozliczyć. Tymczasem założenia były takie, aby mając pokrycie kosztów stałych, móc pracować nad poprawą jakości opieki.
Czego dotyczą najwyższe koszty i czy jest zrozumienie dla potrzeby podnoszenia jakości w opiece paliatywnej?
Po stronie kosztów w jednostkach medycyny paliatywnej najwyższe wydatki stanowią koszty osobowe, bo medycyna paliatywna bazuje na pracy zespołu specjalistów. Ale inwestycja w ludzi to nie są źle wydane pieniądze. W oddziale medycyny paliatywnej może wykonać wiele procedur, jednak ponieważ nie można ich rozliczyć, pacjent jest przekazywany do innych jednostek. Powoduje to większe koszty dla systemu; z jednej strony mamy niewykorzystany potencjał specjalistów medycyny paliatywnej z drugiej wydłużanie kolejek do innych specjalistycznych oddziałów. Wprowadzenie finansowania procedur byłoby więc korzystne nie tylko dla samych chorych ale też dla systemu. Jako przykład mogę podać możliwości rozliczania przetaczania krwi na oddziale medycyny paliatywnej, o którą od lat prosimy. Często pacjent z bólem, wynikającym z przerzutów nowotworowych do kości, kiedy każdy ruch powoduje dodatkowy ból, musi zostać przewieziony od innego oddziału, aby móc mu przetoczyć krew. Tu niestety nie widzę dobrej woli decydentów, choć wystarczyłoby jedno zarządzenie prezesa NFZ, aby świadczenie to można zsumować ze świadczeniem opieki paliatywnej. Podobne rozwiązanie zostało kilka kat temu wprowadzone odnośnie leczenia żywieniowego. Tego przykładu nie można składać na karb niezrozumienia istoty medycyny paliatywnej. Tu brakuje zwyczajnie dobrej woli.
Co jeszcze podnosi jakość opieki paliatywnej?
Właśnie ludzie. Ale mamy problem z zatrzymaniem specjalistów. Zazwyczaj specjaliści medycyny paliatywnej mają jeszcze inne specjalizacje i pracują także w innych dziedzinach, z których zdobywają środki na utrzymanie.
Na jakość opieki wpływa infrastruktura. Tu nie mamy problemu jeżeli chodzi o opiekę domową, ale w zakresie opieki stacjonarnej sytuacja jest trudna. Konsekwencją wielu lat niedofinansowania jest zbyt mała liczba placówek, a te, które często funkcjonują w starych w nieprzystosowanych do takiej działalności obiektach. Nie do końca spełniają one wszystkie wymagane normy. Nakłady na infrastrukturę są więc bardzo potrzebne, szczególnie w tych województwach, gdzie liczba łóżek opieki paliatywnej jest niewielka.
Czy lista leków przeciwbólowych jest przyjazna chorym onkologicznym?
Tak, silne opioidy są dostępne. Praktycznie wszystkie leki zawarte w zaleceniach dotyczących terapii bólu nowotworowego są dostępne i refundowane w Polsce. .Jeśli pacjent ma ograniczone zasoby finansowe jesteśmy w stanie wybrać takie leki, które nie kosztują absolutnie nic. Dopłaty do leków bardziej nowoczesnych są, ale zazwyczaj niewysokie. Problemem w leczeniu bólu jest to, że sytuacja wygląda rzeczywiście dobrze w jednostkach, które się tym leczeniem zajmują. Jednak, chorzy cierpiący z powodu bólu mogą przebywać w oddziałach o rożnych profilach i tam nie rzadko zdarza się, że ból nie jest dobrze kontrolowany. Lekarze nie są oczywiście bez winy, ale często receptariusze szpitalne są bardzo ubogie lub apteki szpitalne ograniczają zakup innych leków opioidowych niż ampułki morfiny. Jest to paradoksalne, gdyż morfina w ampułkach wcale nie jest tania i tak naprawdę rozszerzenie receptariusza mogłoby obniżyć koszty.
Moim zdaniem powinna powstać lista obowiązkowych leków przeciwbólowych dla szpitali. Obecnie zdarza się, że chory przyjmujący opioidowe leki przeciwbólowe będący pod opieką hospicjum domowego trafia do oddziału z powodu na przykład konieczności zabiegu lub badania i okazuje się, że leki przyjmowane przez niego w domu są niedostępne w warunkach szpitalnych.
Leczenie bólu nowotworowego budzi kontrowersje szczególnie poza opieką paliatywną. Czy jednak standardy są takie same w Polsce i na przykład w Czechach?
Tak powinno być. Specjaliści medycyny paliatywnej powinni postępować zgodnie z wytycznymi towarzystw europejskich, nie można inaczej. Pod względem organizacji i rozwoju opieki paliatywnej Polska na pewno plasuje się w czołówce, choć pod względem ilości zużycia leków opioidowych tak nie jest. Nie można jednoznacznie powiedzieć, , że w Polsce jest złe leczenie bólu gdyż we wspomnianych rankingach nie ma podziału na leki zastosowane u chorego onkologicznego i nieonkologicznego. Rankingi nie uwzględniają także niektórych leków stosowanych w Polsce w terapii bólu takich jak tramadol czy buprenorfina. Jednak mogę powiedzieć, że w zakresie terapii bólu mamy jeszcze wiele do zrobienia.
Czy istnieje zrozumienie dla potrzeb medycyny paliatywnej ze strony decydentów?
Podwyżka świadczeń wskazuje na otwartość decydentów, ale rzeczywiście wiele procesów odbywa się powoli. Odnośnie inwestycji w infrastrukturę, które można byłoby sfinansować ze środków unijnych problemem było to, że medycyna paliatywna w 2016 roku nie znalazła się w mapach potrzeb zdrowotnych i nie można było składać wniosków o to finansowanie ze środków unijnych. Od 2017 są już dostępne mapy potrzeb brakuje jednak aktów wykonawczych. Przez wiele lat mieliśmy wrażenie, że istniejmy gdzieś na marginesie systemu, często zapominano o medycynie paliatywnej przy okazji różnych zmian, stąd nasza dziedzina miała ograniczony dostęp do nowości i źródeł finansowania. Mamy nadzieję, że wprowadzenie podwyżki zapoczątkuje postulowane przez nas zmiany systemowe.
