Dr Iwona Bryniarska: Terapia opioidami musi być optymalna, aby nie zakłócać leczenia przeciwnowotworowego
Autor: Marta Koblańska
Data: 14.03.2018
Źródło: MK
| Tagi: | Iwona Bryniarska |
- Opioidy mogą zarówno powodować supresję układu odpornościowego jak i wzmacniać odpowiedź humoralną i komórkową. Dlatego przy leczeniu onkologicznym należy wybierać leki poprawiające funkcje systemu immunologicznego - mówi dr Iwona Bryniarska z CMUJ w Krakowie.
O opioidach mówi się albo bardzo dobrze, albo bardzo źle. Jak działają opioidy?
- Opioidy to grupa leków, która różni się powinowactwem do receptorów opioidowych (μ, δ, κ), rodzajem interakcji z tymi receptorami, właściwościami fizykochemicznymi poszczególnych leków, okresem ich półtrwania, a także parametrami farmakokinetycznymi (wchłanianie, dystrybucja, metabolizm i wydalanie) oraz oddziaływaniem na zstępujący układ kontroli bólu (tramadol, tapentadol) i receptory N-metylo-D-asparaginianowe (np. metadon). Miejscem wiązania opioidów są receptory opioidowe, które zlokalizowane są nie tylko w strukturach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, ale także na komórkach immunologicznych.
Dlatego wpływają na system odpornościowy.
- Tak. Zastosowanie leku opioidowego może zmieniać funkcję tych komórek. Wiadomo, że leki, takie jak morfina, fentanyl, metadon, wykazują w mniejszym lub w większym stopniu działanie supresyjne na układ immunologiczny. Badania w tym zakresie były prowadzone w CMUJ w Krakowie i dotyczyły wpływu 5 silnych opioidów na parametry układu immunologicznego. Tymczasem oksykodon i buprenorfina nie działają osłabiająco na system odpornościowy, ale wzmagają odpowiedź humoralną i komórkową. Oznacza to, że Pacjent stosujący te preparaty, będzie lepiej radził sobie z zakażeniami i lepiej będzie odpowiadał na szczepienia. Korzystniejszy też będzie efekt w przypadku leczenia bólu u pacjentów z chorobą nowotworową, poddawanych chemioterapii, po zabiegach chirurgicznych. Warto też dodać, że leki te nie indukują alergii, co można obserwować w przypadku morfiny.
Jakie znaczenie ma ta wiedza w kontekście doboru terapii u chorych onkologicznie?
- Jeżeli chory zgłasza silne dolegliwości bólowe, to leki opioidowe pozwalają na optymalną kontrolę bólu. Ma to istotne znaczenie praktyczne, bo zła kontrola bólu może być źródłem nie tylko cierpienia fizycznego, ale też egzystencjalnego, a w skrajnych sytuacjach nawet myśli i prób samobójczych. Bardzo ważne jest też uwzględnienie współchorobowości Chorego. Stąd wybór leku powinien uwzględniać jego wpływ na parametry układu odpornościowego. Najlepiej, aby lek obok optymalnej kontroli bólu nie pogarszał funkcji odpowiedzi immunologicznej. Z punktu klinicznego, u chorych w zaawansowanym etapie choroby nowotworowej, z krótką prognozą przeżycia, najważniejsze jest opanowanie dolegliwości bólowych, a nie działanie supresyjne na układ immunologiczny. U osób z dłużą prognozą jest inaczej. Warto dodać, że osobą podejmującą decyzję kliniczną jest lekarz, Który ma szczegółową wiedzę o chorym.
Jakie działania opioidów powinny zostać przewidziane przez lekarza ordynującego terapię?
- Należy mieć świadomość, że podczas stosowania analgetyków opioidowych mogą występować działania niepożądane, wynikające z powinowactwa tych leków do receptorów opioidowych lub efektów farmakologicznych. Do najczęstszych działań niepożądanych należą: sedacja, jakościowe zaburzenia świadomości (częściej w populacji geriatrycznej), nudności, wymioty, poopioidowe zaburzenia defekacji. Obserwuje się też świąd skóry, a także niebezpieczeństwo depresji oddechowej , która przy prawidłowo monitorowanej terapii jest powikłaniem niezmiernie rzadkim (<1%). Depresja oddechowa wzbudza bardzo duże obawy, w szczególności u lekarzy, przepisujących te leki rzadko. Optymalnym postępowaniem, pozwalającym na zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych jest wymiareczkowanie leku opioidowego, po wcześniejszej prawidłowej ocenie natężenia bólu, a także zastosowanie tzw. multimodalnej terapii uwzględniającej dodatkowo analgetyki nieopioidowe oraz koanalgetyki. Takie postępowanie pozwala na redukcję dawki leku opioidowego z utrzymaniem kontroli bólu.
Czy jednak leki opioidowe osłabiające układ odpornościowy nie kłócą się z celami leczenia onkologicznego?
- Intencją leczenia onkologicznego (chemioterapii) może być niszczenie szybko-dzielących się komórek nowotworowych za pomocą odpowiednich leków przeciwnowotworowych (tzw. chemioterapeutyków), jak również działanie regulacyjne chemioterapeutyków na komórki układu immunologicznego, które mogą osłabiać komórkową reakcję przeciwnowotworową. Jeżeli zachodzi konieczność równoczesnego leczenia przeciwbólowego, optymalniejszym postępowaniem jest wybór leku opioidowego, który nie tylko nie wykazuje działania immunosupresyjnego, a wręcz poprawia funkcjonowanie układu odpornościowego, np. oksykodon, buprenorfina. Jak wspominałam wcześniej, silne dolegliwości bólowe wymagają wymiareczkowania dawki leku opioidowego, a u chorego z dłuższą prognozą przeżycia, korzystniejsze są opioidy poprawiające funkcje układu odpornościowego.
Jaki jest wpływ opioidów przy immunoterapii?
- Immunoterapia polega najczęściej na pobudzeniu (immunostymulacja) lub obniżeniu (immunosupresja) naturalnej odporności organizmu. Jeżeli np. chory otrzymuje leczenie immunostymulacyjne, a zaistnieje konieczność równoczesnego włączenia opioidów; np. o działaniu supresyjnym, to doprowadzi to wyhamowywania odpowiedzi immunologicznej. W praktyce klinicznej optymalniejszym postępowaniem jest zastosowanie wspomnianych już leków poprawiających funkcje układu odpornościowego. Właściwa decyzja co do postępowania terapeutycznego powinna pozostawać w gestii prowadzącego lekarza specjalisty, który ma największą wiedzę o chorym.
- Opioidy to grupa leków, która różni się powinowactwem do receptorów opioidowych (μ, δ, κ), rodzajem interakcji z tymi receptorami, właściwościami fizykochemicznymi poszczególnych leków, okresem ich półtrwania, a także parametrami farmakokinetycznymi (wchłanianie, dystrybucja, metabolizm i wydalanie) oraz oddziaływaniem na zstępujący układ kontroli bólu (tramadol, tapentadol) i receptory N-metylo-D-asparaginianowe (np. metadon). Miejscem wiązania opioidów są receptory opioidowe, które zlokalizowane są nie tylko w strukturach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, ale także na komórkach immunologicznych.
Dlatego wpływają na system odpornościowy.
- Tak. Zastosowanie leku opioidowego może zmieniać funkcję tych komórek. Wiadomo, że leki, takie jak morfina, fentanyl, metadon, wykazują w mniejszym lub w większym stopniu działanie supresyjne na układ immunologiczny. Badania w tym zakresie były prowadzone w CMUJ w Krakowie i dotyczyły wpływu 5 silnych opioidów na parametry układu immunologicznego. Tymczasem oksykodon i buprenorfina nie działają osłabiająco na system odpornościowy, ale wzmagają odpowiedź humoralną i komórkową. Oznacza to, że Pacjent stosujący te preparaty, będzie lepiej radził sobie z zakażeniami i lepiej będzie odpowiadał na szczepienia. Korzystniejszy też będzie efekt w przypadku leczenia bólu u pacjentów z chorobą nowotworową, poddawanych chemioterapii, po zabiegach chirurgicznych. Warto też dodać, że leki te nie indukują alergii, co można obserwować w przypadku morfiny.
Jakie znaczenie ma ta wiedza w kontekście doboru terapii u chorych onkologicznie?
- Jeżeli chory zgłasza silne dolegliwości bólowe, to leki opioidowe pozwalają na optymalną kontrolę bólu. Ma to istotne znaczenie praktyczne, bo zła kontrola bólu może być źródłem nie tylko cierpienia fizycznego, ale też egzystencjalnego, a w skrajnych sytuacjach nawet myśli i prób samobójczych. Bardzo ważne jest też uwzględnienie współchorobowości Chorego. Stąd wybór leku powinien uwzględniać jego wpływ na parametry układu odpornościowego. Najlepiej, aby lek obok optymalnej kontroli bólu nie pogarszał funkcji odpowiedzi immunologicznej. Z punktu klinicznego, u chorych w zaawansowanym etapie choroby nowotworowej, z krótką prognozą przeżycia, najważniejsze jest opanowanie dolegliwości bólowych, a nie działanie supresyjne na układ immunologiczny. U osób z dłużą prognozą jest inaczej. Warto dodać, że osobą podejmującą decyzję kliniczną jest lekarz, Który ma szczegółową wiedzę o chorym.
Jakie działania opioidów powinny zostać przewidziane przez lekarza ordynującego terapię?
- Należy mieć świadomość, że podczas stosowania analgetyków opioidowych mogą występować działania niepożądane, wynikające z powinowactwa tych leków do receptorów opioidowych lub efektów farmakologicznych. Do najczęstszych działań niepożądanych należą: sedacja, jakościowe zaburzenia świadomości (częściej w populacji geriatrycznej), nudności, wymioty, poopioidowe zaburzenia defekacji. Obserwuje się też świąd skóry, a także niebezpieczeństwo depresji oddechowej , która przy prawidłowo monitorowanej terapii jest powikłaniem niezmiernie rzadkim (<1%). Depresja oddechowa wzbudza bardzo duże obawy, w szczególności u lekarzy, przepisujących te leki rzadko. Optymalnym postępowaniem, pozwalającym na zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych jest wymiareczkowanie leku opioidowego, po wcześniejszej prawidłowej ocenie natężenia bólu, a także zastosowanie tzw. multimodalnej terapii uwzględniającej dodatkowo analgetyki nieopioidowe oraz koanalgetyki. Takie postępowanie pozwala na redukcję dawki leku opioidowego z utrzymaniem kontroli bólu.
Czy jednak leki opioidowe osłabiające układ odpornościowy nie kłócą się z celami leczenia onkologicznego?
- Intencją leczenia onkologicznego (chemioterapii) może być niszczenie szybko-dzielących się komórek nowotworowych za pomocą odpowiednich leków przeciwnowotworowych (tzw. chemioterapeutyków), jak również działanie regulacyjne chemioterapeutyków na komórki układu immunologicznego, które mogą osłabiać komórkową reakcję przeciwnowotworową. Jeżeli zachodzi konieczność równoczesnego leczenia przeciwbólowego, optymalniejszym postępowaniem jest wybór leku opioidowego, który nie tylko nie wykazuje działania immunosupresyjnego, a wręcz poprawia funkcjonowanie układu odpornościowego, np. oksykodon, buprenorfina. Jak wspominałam wcześniej, silne dolegliwości bólowe wymagają wymiareczkowania dawki leku opioidowego, a u chorego z dłuższą prognozą przeżycia, korzystniejsze są opioidy poprawiające funkcje układu odpornościowego.
Jaki jest wpływ opioidów przy immunoterapii?
- Immunoterapia polega najczęściej na pobudzeniu (immunostymulacja) lub obniżeniu (immunosupresja) naturalnej odporności organizmu. Jeżeli np. chory otrzymuje leczenie immunostymulacyjne, a zaistnieje konieczność równoczesnego włączenia opioidów; np. o działaniu supresyjnym, to doprowadzi to wyhamowywania odpowiedzi immunologicznej. W praktyce klinicznej optymalniejszym postępowaniem jest zastosowanie wspomnianych już leków poprawiających funkcje układu odpornościowego. Właściwa decyzja co do postępowania terapeutycznego powinna pozostawać w gestii prowadzącego lekarza specjalisty, który ma największą wiedzę o chorym.
