Niedokrwistość u chorych na nowotwory
Redaktor: Anna Soboń
Data: 14.12.2020
Źródło: Prof. Piotr Radziwon
Niedokrwistość jest częstym powikłaniem u pacjentów nowotworowych, zwłaszcza otrzymujących chemioterapeutyki. Niedokrwistości często objawia się męczliwością, ograniczeniem sprawności fizycznej i obniżeniem jakości życia.
Zapraszamy do zapoznania się z komentarzem eksperta, w którym prof. dr hab. Piotr Radziwon z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Krajowy Konsultant w Dziedzinie Transfuzjologii Klinicznej – odpowie na pytania związane z leczeniem niedokrwistości u chorych na nowotwory.
Zapraszamy do zapoznania się z komentarzem eksperta, w którym prof. dr hab. Piotr Radziwon z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Krajowy Konsultant w Dziedzinie Transfuzjologii Klinicznej – odpowie na pytania związane z leczeniem niedokrwistości u chorych na nowotwory.
1. Jakie są przyczyny i jak często występuje niedokrwistość u chorych na nowotwory?
Niedokrwistość u chorych na nowotwory jest częstym zjawiskiem. U przeszło 40 proc. chorych, u których rozpoznajemy chorobę nowotworową, rozpoznajemy również niedokrwistość. W trakcie leczenia onkologicznego, niedokrwistość występuje u ponad połowy chorych. Do najczęstszych przyczyn niedokrwistości należą niedobory: żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego. Innymi przyczynami mogą być przyczyny immunologiczne doprowadzające do hemolizy, która najczęściej ma miejsce w białaczce limfocytowej, chłoniakach, czy rakach gruczołowych. Może wystąpić także hemoliza nieimmunologiczna w nowotworach produkujących śluz lub w raku prostaty. Kolejnymi przyczynami niedokrwistości jest supresja szpiku spowodowana samym nowotworem, który nacieka szpik, bądź też leczeniem choroby nowotworowej, które ma swoje mielotoksyczne działanie. Inną z przyczyn jest zahamowanie erytropoezy spowodowane brakiem lub niedoborem endogennej erytropoetyny. Rzadko w chłoniakach histiocytarnych możemy mieć niedokrwistość spowodowaną erytrofagocytozą. Nie możemy także pominąć takiej przyczyny jaką jest krwotok, który może wystąpić w trakcie operacji guza nowotworowego lub z samego guza.
2. Jaki jest cel leczenia niedokrwistości?
Mamy trzy cele leczenia niedokrwistości u chorych na nowotwory. Pierwszym jest zniesienie lub zniwelowanie ciężkich objawów niedokrwistości. Drugim celem jest umożliwienie leczenia przeciwnowotworowego bowiem nie w każdym momencie możemy włączyć takie leczenie. I trzecim, o którym nie możemy również zapominać jest poprawa jakości życia chorych na nowotwory, bo wiemy, że jakość życia pogarsza się proporcjonalnie do stężenia hemoglobiny.
3. Jakie są wskazania do rozpoczęcia leczenia niedokrwistości?
U chorych na nowotwory leczenie niedokrwistości musimy rozważyć już w momencie, gdy hemoglobina jest na poziomie 10 g/dl bądź poniżej. Natomiast koniecznie musimy rozpocząć leczenie niedokrwistości, gdy mamy ciężką niedokrwistość z objawami takimi jak tachykardia, duszność, hipotensja ortostatyczna, czy duża męczliwość. W takich sytuacjach nie mamy wyboru i najczęściej stosujemy koncentrat krwinek czerwonych. Natomiast, jeżeli mamy do czynienia z niedokrwistością, której objawy są słabo nasilone, a może ona być nawet ciężka i sięgać 6-7 g/dl stężenia hemoglobiny, najpierw powinniśmy nie rozpoczynać leczenia, tylko poszukać przyczyny tej niedokrwistości tak, żeby leczenie dopasować do zdiagnozowanej przyczyny, którą mogą być niedobory, przyczyny immunologiczne i wówczas włączamy leczenie przyczynowe. Natomiast, jeśli leczenie nie jest skuteczne, nie przynosi efektów, powinniśmy zastosować leki stymulujące erytropoezę. Wiemy, że możemy już je włączyć, gdy stężenie hemoglobiny spada poniżej 10 g/dl i obserwujemy objawy niedokrwistości. U chorych, u których stężenie hemoglobiny jest niższe niż 8 g/dl możemy rozpoczynać leczenie niezależnie od tego, czy objawy występują. Natomiast w przypadku ciężkiej niedokrwistości nie mamy wyboru i pozostają nam tylko przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.
4. Jakie są metody leczenia niedokrwistości?
U chorych na nowotwory, u których występuje niedokrwistość mamy trzy podstawowe metody pokonania jej. Po pierwsze uzupełnienie ewentualnych, stwierdzonych niedoborów, po drugie stosowanie czynników stymulujących eryptropoezę jeśli mamy takie wskazania, bądź też ostatnim sposobem najbardziej wprawdzie uniwersalnym, ale nie zawsze najlepszym, jest przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. Na pewno zawsze powinniśmy dążyć do tego, żeby leczenie było jak najbardziej bezpieczne dla chorych i skuteczne, w związku z tym szukamy możliwości, czy uzupełnienie niedoborów nie będzie w tym momencie najlepszą opcją, na drugim miejscu szukamy możliwości zastosowania leku stymulującego erytropoezę. Gdy te dwa sposoby nie są możliwe do zastosowania albo nie są skuteczne musimy rozważyć przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych, ale musimy pamiętać, że powinniśmy je stosować z dużą ostrożnością., Im bardziej liberalnie je stosujemy, tym możemy paradoksalnie zmniejszać szanse chorych na przeżycie, a nie je zwiększać. Wiemy, że nawet stężenie hemoglobiny 7 g/dl , kiedy chory przebywa w szpitalu lub w normalnych warunków domowych nie wymaga stosowania kompensacyjnych mechanizmów. Wiemy również, że liberalne stosowanie przetoczeń krwinek czerwonych związane było ze zwiększoną śmiertelnością.
5. Którym pacjentom i w jakich dawkach należy suplementować żelazo?
Żelazo należy suplementować pacjentom, u których stwierdzamy jego bezwzględny niedobór. Bezwzględny niedobór oznacza, że stężenie ferrytyny jest poniżej 100 ng/ml i wysycenie transferryny jest obniżone poniżej 20 proc. Jeżeli mamy do czynienia z niedoborem funkcjonalnym, to znaczy takim, w którym ferrytyna jest w normie, tylko wysycenie transferryny jest obniżone, to podawanie żelaza możemy i powinniśmy zastosować wtedy, kiedy spodziewamy się jego większego zużycia, czyli na przykład, gdy zaczynamy stosować leki stymulujące erytropoezę. Trzeci moment, w którym powinniśmy myśleć o podaniu żelaza, to sytuacja, w której pacjent jest w trakcie leczenia lekami stymulującymi erytropoezę. Może to samo w sobie prowadzić do niedoboru tego pierwiastka, wówczas monitorując przebieg leczenia możemy mieć wskazanie do podania żelaza. Zalecaną dawką jest 1000 mg. Można ją podać jednorazowo lub w dawkach podzielonych. Zależy to zarówno od warunków, jakie prezentuje nam pacjent jak również od preparatu, który chcemy zastosować.
6. Którzy pacjenci powinni otrzymać przetoczenie KKCz?
Koncentrat krwinek czerwonych, choć jest uniwersalnym sposobem leczenia niedokrwistości nie powinien być stosowany w każdym przypadku. W pierwszej kolejności przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest wskazane u pacjentów, u których jest ciężka niedokrwistość i występują dodatkowo poważne objawy niedokrwistości: zawroty głowy, bóle wieńcowe, zaburzenia świadomości, czy silna duszność. To są kandydaci zdecydowanie do podania koncentratu krwinek czerwonych, bo wiemy, że transfuzja najszybciej niweluje objawy niedokrwistości i poprawia stan kliniczny pacjenta. Natomiast u tych chorych, u których objawy nie są nasilone koncentrat krwinek czerwonych powinien być ostatnią stosowaną opcją, jeśli wszystkie inne były nieskuteczne bądź są do niech przeciwwskazania.
7. Którzy pacjenci mogą odnieść największą korzyść ze stosowania ESA?
Wśród chorych na nowotwory największą korzyść z leków stymulujących erytropoezę odniosą chorzy, u których stężenie hemoglobiny spada poniżej poziomu 10 g/dl i mają objawy niedokrwistości, jak również pacjenci, u których stężenie hemoglobiny jest poniżej 8 g/dl i nie mają ciężkich objawów niedokrwistości. Są to kandydaci do podania ESA. Należy również pamiętać, że niedokrwistość musi towarzyszyć chemioterapii bądź chemioradioterapii. Jeżeli chemioterapia nie jest stosowana, ryzyko jest większe, niż korzyść z podania leku. Należy zwrócić uwagę, że leki stymulujące erytropoezę będą właściwie działały i przynosiły korzyść chorym, jeżeli będziemy mieć odpowiednio uzupełnione zapasy żelaza. Stwierdzono, że łączne podawanie preparatów żelaza, ale pod warunkiem, że drogą dożylną i leków stymulujących erytropoezę przynosi rzeczywiście najlepsze efekty w postaci podwyższenia stężenia hemoglobiny.
8. Porównanie profilu bezpieczeństwa ESA i KKCz.
Przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych mogą być przyczyną wielu niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych, w tym również śmiertelnych. Reakcje te mogą mieć podłoże immunizacyjne oraz nieimmunizacyjne. Właściwości krwinek czerwonych narzucają konieczność wykonania badań przedtransfuzyjnych i to prezentuje dodatkowe ryzyko mogące prowadzić do reakcji hemolitycznych. Ze względu na długi okres obserwacji, który obowiązuje po przetoczeniu składników krwi, konieczna jest przy tego rodzaju leczeniu hospitalizacja pacjenta. Leczenie niedokrwistości przetoczeniami krwinek czerwonych skutkuje dużymi wahaniami hemoglobiny u pacjentów, co negatywnie wpływa na jakość ich życia. Ponadto prozapalny i immunosupresyjny efekt przetoczeń krwinek czerwonych może mieć negatywną interakcję ze stosowaną immunoterapią. Leki stymulujące erytropoezę, gdy są stosowane zgodnie z obecnie obowiązującymi wskazaniami, niosą za sobą niewielkie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i marginalne ryzyko nadciśnienia lub reakcji skórnych. W przeciwieństwie do krwinek czerwonych leki stymulujące erytropoezę korzystnie wpływają na układ immunologiczny. Należy jednak pamiętać, że pełen efekt stosowania tych leków obserwujemy dopiero po kilku dniach.
Niedokrwistość u chorych na nowotwory jest częstym zjawiskiem. U przeszło 40 proc. chorych, u których rozpoznajemy chorobę nowotworową, rozpoznajemy również niedokrwistość. W trakcie leczenia onkologicznego, niedokrwistość występuje u ponad połowy chorych. Do najczęstszych przyczyn niedokrwistości należą niedobory: żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego. Innymi przyczynami mogą być przyczyny immunologiczne doprowadzające do hemolizy, która najczęściej ma miejsce w białaczce limfocytowej, chłoniakach, czy rakach gruczołowych. Może wystąpić także hemoliza nieimmunologiczna w nowotworach produkujących śluz lub w raku prostaty. Kolejnymi przyczynami niedokrwistości jest supresja szpiku spowodowana samym nowotworem, który nacieka szpik, bądź też leczeniem choroby nowotworowej, które ma swoje mielotoksyczne działanie. Inną z przyczyn jest zahamowanie erytropoezy spowodowane brakiem lub niedoborem endogennej erytropoetyny. Rzadko w chłoniakach histiocytarnych możemy mieć niedokrwistość spowodowaną erytrofagocytozą. Nie możemy także pominąć takiej przyczyny jaką jest krwotok, który może wystąpić w trakcie operacji guza nowotworowego lub z samego guza.
2. Jaki jest cel leczenia niedokrwistości?
Mamy trzy cele leczenia niedokrwistości u chorych na nowotwory. Pierwszym jest zniesienie lub zniwelowanie ciężkich objawów niedokrwistości. Drugim celem jest umożliwienie leczenia przeciwnowotworowego bowiem nie w każdym momencie możemy włączyć takie leczenie. I trzecim, o którym nie możemy również zapominać jest poprawa jakości życia chorych na nowotwory, bo wiemy, że jakość życia pogarsza się proporcjonalnie do stężenia hemoglobiny.
3. Jakie są wskazania do rozpoczęcia leczenia niedokrwistości?
U chorych na nowotwory leczenie niedokrwistości musimy rozważyć już w momencie, gdy hemoglobina jest na poziomie 10 g/dl bądź poniżej. Natomiast koniecznie musimy rozpocząć leczenie niedokrwistości, gdy mamy ciężką niedokrwistość z objawami takimi jak tachykardia, duszność, hipotensja ortostatyczna, czy duża męczliwość. W takich sytuacjach nie mamy wyboru i najczęściej stosujemy koncentrat krwinek czerwonych. Natomiast, jeżeli mamy do czynienia z niedokrwistością, której objawy są słabo nasilone, a może ona być nawet ciężka i sięgać 6-7 g/dl stężenia hemoglobiny, najpierw powinniśmy nie rozpoczynać leczenia, tylko poszukać przyczyny tej niedokrwistości tak, żeby leczenie dopasować do zdiagnozowanej przyczyny, którą mogą być niedobory, przyczyny immunologiczne i wówczas włączamy leczenie przyczynowe. Natomiast, jeśli leczenie nie jest skuteczne, nie przynosi efektów, powinniśmy zastosować leki stymulujące erytropoezę. Wiemy, że możemy już je włączyć, gdy stężenie hemoglobiny spada poniżej 10 g/dl i obserwujemy objawy niedokrwistości. U chorych, u których stężenie hemoglobiny jest niższe niż 8 g/dl możemy rozpoczynać leczenie niezależnie od tego, czy objawy występują. Natomiast w przypadku ciężkiej niedokrwistości nie mamy wyboru i pozostają nam tylko przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.
4. Jakie są metody leczenia niedokrwistości?
U chorych na nowotwory, u których występuje niedokrwistość mamy trzy podstawowe metody pokonania jej. Po pierwsze uzupełnienie ewentualnych, stwierdzonych niedoborów, po drugie stosowanie czynników stymulujących eryptropoezę jeśli mamy takie wskazania, bądź też ostatnim sposobem najbardziej wprawdzie uniwersalnym, ale nie zawsze najlepszym, jest przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. Na pewno zawsze powinniśmy dążyć do tego, żeby leczenie było jak najbardziej bezpieczne dla chorych i skuteczne, w związku z tym szukamy możliwości, czy uzupełnienie niedoborów nie będzie w tym momencie najlepszą opcją, na drugim miejscu szukamy możliwości zastosowania leku stymulującego erytropoezę. Gdy te dwa sposoby nie są możliwe do zastosowania albo nie są skuteczne musimy rozważyć przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych, ale musimy pamiętać, że powinniśmy je stosować z dużą ostrożnością., Im bardziej liberalnie je stosujemy, tym możemy paradoksalnie zmniejszać szanse chorych na przeżycie, a nie je zwiększać. Wiemy, że nawet stężenie hemoglobiny 7 g/dl , kiedy chory przebywa w szpitalu lub w normalnych warunków domowych nie wymaga stosowania kompensacyjnych mechanizmów. Wiemy również, że liberalne stosowanie przetoczeń krwinek czerwonych związane było ze zwiększoną śmiertelnością.
5. Którym pacjentom i w jakich dawkach należy suplementować żelazo?
Żelazo należy suplementować pacjentom, u których stwierdzamy jego bezwzględny niedobór. Bezwzględny niedobór oznacza, że stężenie ferrytyny jest poniżej 100 ng/ml i wysycenie transferryny jest obniżone poniżej 20 proc. Jeżeli mamy do czynienia z niedoborem funkcjonalnym, to znaczy takim, w którym ferrytyna jest w normie, tylko wysycenie transferryny jest obniżone, to podawanie żelaza możemy i powinniśmy zastosować wtedy, kiedy spodziewamy się jego większego zużycia, czyli na przykład, gdy zaczynamy stosować leki stymulujące erytropoezę. Trzeci moment, w którym powinniśmy myśleć o podaniu żelaza, to sytuacja, w której pacjent jest w trakcie leczenia lekami stymulującymi erytropoezę. Może to samo w sobie prowadzić do niedoboru tego pierwiastka, wówczas monitorując przebieg leczenia możemy mieć wskazanie do podania żelaza. Zalecaną dawką jest 1000 mg. Można ją podać jednorazowo lub w dawkach podzielonych. Zależy to zarówno od warunków, jakie prezentuje nam pacjent jak również od preparatu, który chcemy zastosować.
6. Którzy pacjenci powinni otrzymać przetoczenie KKCz?
Koncentrat krwinek czerwonych, choć jest uniwersalnym sposobem leczenia niedokrwistości nie powinien być stosowany w każdym przypadku. W pierwszej kolejności przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest wskazane u pacjentów, u których jest ciężka niedokrwistość i występują dodatkowo poważne objawy niedokrwistości: zawroty głowy, bóle wieńcowe, zaburzenia świadomości, czy silna duszność. To są kandydaci zdecydowanie do podania koncentratu krwinek czerwonych, bo wiemy, że transfuzja najszybciej niweluje objawy niedokrwistości i poprawia stan kliniczny pacjenta. Natomiast u tych chorych, u których objawy nie są nasilone koncentrat krwinek czerwonych powinien być ostatnią stosowaną opcją, jeśli wszystkie inne były nieskuteczne bądź są do niech przeciwwskazania.
7. Którzy pacjenci mogą odnieść największą korzyść ze stosowania ESA?
Wśród chorych na nowotwory największą korzyść z leków stymulujących erytropoezę odniosą chorzy, u których stężenie hemoglobiny spada poniżej poziomu 10 g/dl i mają objawy niedokrwistości, jak również pacjenci, u których stężenie hemoglobiny jest poniżej 8 g/dl i nie mają ciężkich objawów niedokrwistości. Są to kandydaci do podania ESA. Należy również pamiętać, że niedokrwistość musi towarzyszyć chemioterapii bądź chemioradioterapii. Jeżeli chemioterapia nie jest stosowana, ryzyko jest większe, niż korzyść z podania leku. Należy zwrócić uwagę, że leki stymulujące erytropoezę będą właściwie działały i przynosiły korzyść chorym, jeżeli będziemy mieć odpowiednio uzupełnione zapasy żelaza. Stwierdzono, że łączne podawanie preparatów żelaza, ale pod warunkiem, że drogą dożylną i leków stymulujących erytropoezę przynosi rzeczywiście najlepsze efekty w postaci podwyższenia stężenia hemoglobiny.
8. Porównanie profilu bezpieczeństwa ESA i KKCz.
Przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych mogą być przyczyną wielu niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych, w tym również śmiertelnych. Reakcje te mogą mieć podłoże immunizacyjne oraz nieimmunizacyjne. Właściwości krwinek czerwonych narzucają konieczność wykonania badań przedtransfuzyjnych i to prezentuje dodatkowe ryzyko mogące prowadzić do reakcji hemolitycznych. Ze względu na długi okres obserwacji, który obowiązuje po przetoczeniu składników krwi, konieczna jest przy tego rodzaju leczeniu hospitalizacja pacjenta. Leczenie niedokrwistości przetoczeniami krwinek czerwonych skutkuje dużymi wahaniami hemoglobiny u pacjentów, co negatywnie wpływa na jakość ich życia. Ponadto prozapalny i immunosupresyjny efekt przetoczeń krwinek czerwonych może mieć negatywną interakcję ze stosowaną immunoterapią. Leki stymulujące erytropoezę, gdy są stosowane zgodnie z obecnie obowiązującymi wskazaniami, niosą za sobą niewielkie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i marginalne ryzyko nadciśnienia lub reakcji skórnych. W przeciwieństwie do krwinek czerwonych leki stymulujące erytropoezę korzystnie wpływają na układ immunologiczny. Należy jednak pamiętać, że pełen efekt stosowania tych leków obserwujemy dopiero po kilku dniach.
