Prof. Jacek Suzin: Powikłania operacyjne nie są wpisane w zawód lekarza
Autor: Marta Koblańska
Data: 23.05.2018
Źródło: Marta Koblańska
Do powikłań dochodzi najczęściej przy operacji zaawansowanego nowotworu, kiedy zabieg staje się o wiele bardziej skomplikowany. Dlatego szczególną wagę należy przywiązywać do badań przed i śródoperacyjnych - mówi prof. Jacek Suzin z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Powikłania się zdarzają. Jak brzmi definicja powikłania operacyjnego w ginekologii onkologicznej?
Definicji istnieje rzeczywiście kilka w zależności od specjalności medycznej. Ogólna definicja wskazuje, że powikłanie to schorzenie, które powstaje na skutek innej choroby, innej operacji lub błędu w leczeniu. Do takich sytuacji w ginekologii onkologicznej należą krwawienie z rany, zakażenie, ropnie oraz przetoki lub choroby ogólne takie jak na przykład zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia lub wszelkiego typu zakażenia z niewydolnością oddechową łącznie.
Wpływ na powikłania śródoperacyjne ma również zaawansowanie choroby podstawowej.
Tak i z takimi sytuacjami najczęściej mamy do czynienia w ginekologii onkologicznej. Do tego dochodzi podeszły wiek chorych, który wiąże się z innymi chorobami współistniejącymi mogącymi zaostrzyć się bądź ujawnić w przebiegu procesu leczenia.
Czyli powikłanie śródoperacyjne zależy zarówno od samego procesu leczenia jak i czynników niezależnych od niego.
Tak. Należy również podkreślić, że choroba nowotworowa sama w sobie jest czynnikiem ryzyka procesu zakrzepowo-zatorowego. Ryzyko to wzrasta również wskutek przebytej operacji lub w toku leczenia chemicznego. Co prawda standardowo stosuje się leczenie zapobiegawcze, ale ryzyko zakrzepicy wskutek operacji zwiększa się i tak co najmniej kilkukrotnie, czyli przyjmuje się, że zakrzepica może występować 4-6 razy częściej w szczególności w przebiegu choroby nowotworowej.
Wspomniał Pan, że powikłanie to schorzenie powstałe wskutek leczenia innej choroby lub błąd w leczeniu. Jak odróżnić powikłanie od błędu?
Powszechnie uważa się, że błąd medyczny następuje wówczas, kiedy lekarz świadomie podejmuje działania medyczne nieadekwatne do konkretnej sytuacji, czyli nie opiera się o doświadczenie oraz wiedzę medyczną. W kontekście prawnym błąd stanowi również zaniechanie czynności medycznych. Klasycznym błędem jest nieprawidłowa diagnoza chorego, w oparciu o którą dochodzi do nieuprawnionego leczenia.
Wróćmy do chirurgii. Wspomniał Pan o krwawieniach z rany, przetokach. Kiedy stanowią błąd a kiedy powikłanie?
Najczęściej to powikłania. Za błąd uznajemy jedynie taką sytuację, kiedy dochodzi do uszkodzenia ciągłości przewodu pokarmowego, co oczywiście w chirurgii onkologicznej może się zdarzyć. Błędem jest pozostawienie tego uszkodzenia lub nie zauważenie, że doszło do takiego naruszenia. Wskutek tego błędu może bowiem dojść do rozlanego zapalenia otrzewnej. Oczywiście trudno wyobrazić sobie sytuację, w której chirurg celowo narusza tkanki układu pokarmowego. Jednak trzeba mieć świadomość, że w onkologii taka sytuacja może mieć miejsce. Na pewno chirurgia onkologiczna to specjalność trudna i wiele zależy od doświadczenia operatora. Decydująca jest liczba przeprowadzanych zabiegów. Nie może to być 3 operacje w roku, a co najmniej kilka w ciągu tygodnia. Wykonanie około 300 operacji typowo onkologicznych rocznie jest dopiero satysfakcjonujące. Również po operacji trzeba wykazać wnikliwość analizy stanu chorego oraz natychmiast reagować w razie gorączki czy podwyższonej leukocytozy.
W czym jednak można upatrywać przyczyn powikłań?
Niestety najczęściej dochodzi do powikłań w razie operowania zaawansowanego stadium na przykład raka jajnika, a rzeczywistość w Polsce jest taka, że zazwyczaj nowotwór ten rozpoznaje się już na późniejszym etapie rozwoju. Bardzo rzadko zdarza się sytuacja, że choroba jest w fazie wczesnej i operacja do przeprowadzenia należy do „prostych”. Tymczasem w fazie zaawansowanej już samo dotarcie do narządu i jego wypreparowanie powoduje duże ryzyko uszkodzeń narządów sąsiadujących. Często zaawansowany guz nowotworowy z jajnika obejmuje również jelito bądź śledzionę, otrzewną. Powikłania wskutek operacji zaawansowanego raka jajnika zdarzają się dwukrotnie częściej niż w razie raka wczesnego. Do powikłań należy również niedrożność jelit, która jeśli jest czynnościowa, porażenna, nie stanowi wskazania do reoperacji. Jeśli nie ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego, leków wymuszających perystaltykę, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Czas trwania zabiegu również stanowi czynnik ryzyka powikłań. Im dłuższa operacja tym większe prawdopodobnieństwo, że dojdzie do wyziębienia organizmu, czy nawet do infekcji śródoperacyjnej.
Jak można uniknąć powikłań, czy jednak, jak twierdzą niektórzy są wpisane w zawód lekarza?
Nie, nie są wpisane w zawód. Dlatego największą wagę powinno się przywiązywać do przedoperacyjnej diagnozy. Do tego służą badania takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, RTG płuc, kolonoskopia, czy gastroskopia, które potem trzeba wnikliwie przeanalizować. Badania są nie do przecenienia, ponieważ pozwalają na zaplanowanie operacji i tym samym zminimalizowanie ryzyka ewentualnych powikłań. Jeżeli rak powoduje utrudniony odpływ moczu, pacjentka powinna zostać skonsultowana z urologiem. Jeżeli tomografia komputerowa bądź rezonans magnetyczny wskazują z dużym prawdopodobieństwem na możliwość zajęcia przez nowotwór przewodu pokarmowego, wówczas należy od razu zapewnić uczestnictwo w operacji chirurga ogólnego.
Czy badania śródoperacyjne również zmniejszają ryzyko powikłań?
Tak. W szczególności mają znaczenie właśnie przy operacjach raka jajnika. Inne nowotwory takie jak rak sromu, czy macicy można ocenić wcześniej. Śródoperacyjne badanie histopatologiczne zmiany jajnika pozwala na dostosowanie do wielkości guza zakresu operacji.
O jakich konsekwencjach powikłań dla chorej można mówić?
Na pewno wskutek powikłania dojdzie do przedłużenia procesu leczniczego, narażenie na pogorszenie stanu zdrowia, czyli leczenie pooperacyjne zostaje wydłużone oraz przebiega gorzej. Jednocześnie powikłanie operacyjne może wywoływać inne powikłania takie jak na przykład zapalenie płuc, czy zakażenie ogólne, które w niektórych sytuacjach mogą zakończyć się nawet zgonem. Dlatego tak ważna jest profilaktyka w tym zakresie, aby to ryzyko zmniejszyć.
Pierwsza doba po operacji zazwyczaj należy do decydujących.
Osoba po operacji musi być poddana ciągłej kontroli. W szpitalu, w którym pracuję zorganizowano to w ten sposób, że w pierwszej dobie chora przebywa w sali pooperacyjnej i czuwa nad nią oprócz ginekologa, anestezjolog oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Kontrolujemy parametry życiowe, monitorujemy czynność serca. Pierwszymi objawami, które mogą zaniepokoić są zazwyczaj zaburzenia ogólne. O krwawieniu mogą świadczyć nieprawidłowe wyniki morfologii krwi, która również zostaje zlecana rutynowo następnego dnia po operacji. W dalszych dobach kontroluje się inne podstawowe czynności: wypróżnianie się, oddawanie moczu - Przyczyn nieprawidłowości w podstawowych funkcjach fizjologicznych zawsze należy upatrywać w przebytym zabiegu.
Kiedy wiadomo, że coś poszło nie tak?
Niestety jeśli pojawiają się niedługo po operacji zaburzenia ogólne to najpewniej winą można obarczyć zabieg. W razie krwawienia lub przetoki reoperacja staje się konieczna. W razie objawów infekcyjnych należy włączyć antybiotykoterapię.
Jak kształtuje się akceptowany odsetek reoperacji na oddziałach ginekologii onkologicznej?
To oczywiście kształtuje się indywidualnie w zależności od ośrodka i skomplikowania zabiegów, które są w nim przeprowadzane. Istnieją ośrodki, w których wykonuje się prostsze zabiegi i takie, które specjalizują się w operacjach bardziej skomplikowanych, dlatego w ich przypadku tolerancja odsetka powikłań jest wyższa. W kierowanym przeze mnie oddziale nie przekracza ona średnio 2 procent. Każda sytuacja zostaje dokładnie przeanalizowana. Nie zawsze powikłanie wynika z błędu postępowania, ale zawsze należy wyciągać wnioski dające na przyszłość szanse poprawy.
Definicji istnieje rzeczywiście kilka w zależności od specjalności medycznej. Ogólna definicja wskazuje, że powikłanie to schorzenie, które powstaje na skutek innej choroby, innej operacji lub błędu w leczeniu. Do takich sytuacji w ginekologii onkologicznej należą krwawienie z rany, zakażenie, ropnie oraz przetoki lub choroby ogólne takie jak na przykład zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia lub wszelkiego typu zakażenia z niewydolnością oddechową łącznie.
Wpływ na powikłania śródoperacyjne ma również zaawansowanie choroby podstawowej.
Tak i z takimi sytuacjami najczęściej mamy do czynienia w ginekologii onkologicznej. Do tego dochodzi podeszły wiek chorych, który wiąże się z innymi chorobami współistniejącymi mogącymi zaostrzyć się bądź ujawnić w przebiegu procesu leczenia.
Czyli powikłanie śródoperacyjne zależy zarówno od samego procesu leczenia jak i czynników niezależnych od niego.
Tak. Należy również podkreślić, że choroba nowotworowa sama w sobie jest czynnikiem ryzyka procesu zakrzepowo-zatorowego. Ryzyko to wzrasta również wskutek przebytej operacji lub w toku leczenia chemicznego. Co prawda standardowo stosuje się leczenie zapobiegawcze, ale ryzyko zakrzepicy wskutek operacji zwiększa się i tak co najmniej kilkukrotnie, czyli przyjmuje się, że zakrzepica może występować 4-6 razy częściej w szczególności w przebiegu choroby nowotworowej.
Wspomniał Pan, że powikłanie to schorzenie powstałe wskutek leczenia innej choroby lub błąd w leczeniu. Jak odróżnić powikłanie od błędu?
Powszechnie uważa się, że błąd medyczny następuje wówczas, kiedy lekarz świadomie podejmuje działania medyczne nieadekwatne do konkretnej sytuacji, czyli nie opiera się o doświadczenie oraz wiedzę medyczną. W kontekście prawnym błąd stanowi również zaniechanie czynności medycznych. Klasycznym błędem jest nieprawidłowa diagnoza chorego, w oparciu o którą dochodzi do nieuprawnionego leczenia.
Wróćmy do chirurgii. Wspomniał Pan o krwawieniach z rany, przetokach. Kiedy stanowią błąd a kiedy powikłanie?
Najczęściej to powikłania. Za błąd uznajemy jedynie taką sytuację, kiedy dochodzi do uszkodzenia ciągłości przewodu pokarmowego, co oczywiście w chirurgii onkologicznej może się zdarzyć. Błędem jest pozostawienie tego uszkodzenia lub nie zauważenie, że doszło do takiego naruszenia. Wskutek tego błędu może bowiem dojść do rozlanego zapalenia otrzewnej. Oczywiście trudno wyobrazić sobie sytuację, w której chirurg celowo narusza tkanki układu pokarmowego. Jednak trzeba mieć świadomość, że w onkologii taka sytuacja może mieć miejsce. Na pewno chirurgia onkologiczna to specjalność trudna i wiele zależy od doświadczenia operatora. Decydująca jest liczba przeprowadzanych zabiegów. Nie może to być 3 operacje w roku, a co najmniej kilka w ciągu tygodnia. Wykonanie około 300 operacji typowo onkologicznych rocznie jest dopiero satysfakcjonujące. Również po operacji trzeba wykazać wnikliwość analizy stanu chorego oraz natychmiast reagować w razie gorączki czy podwyższonej leukocytozy.
W czym jednak można upatrywać przyczyn powikłań?
Niestety najczęściej dochodzi do powikłań w razie operowania zaawansowanego stadium na przykład raka jajnika, a rzeczywistość w Polsce jest taka, że zazwyczaj nowotwór ten rozpoznaje się już na późniejszym etapie rozwoju. Bardzo rzadko zdarza się sytuacja, że choroba jest w fazie wczesnej i operacja do przeprowadzenia należy do „prostych”. Tymczasem w fazie zaawansowanej już samo dotarcie do narządu i jego wypreparowanie powoduje duże ryzyko uszkodzeń narządów sąsiadujących. Często zaawansowany guz nowotworowy z jajnika obejmuje również jelito bądź śledzionę, otrzewną. Powikłania wskutek operacji zaawansowanego raka jajnika zdarzają się dwukrotnie częściej niż w razie raka wczesnego. Do powikłań należy również niedrożność jelit, która jeśli jest czynnościowa, porażenna, nie stanowi wskazania do reoperacji. Jeśli nie ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego, leków wymuszających perystaltykę, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Czas trwania zabiegu również stanowi czynnik ryzyka powikłań. Im dłuższa operacja tym większe prawdopodobnieństwo, że dojdzie do wyziębienia organizmu, czy nawet do infekcji śródoperacyjnej.
Jak można uniknąć powikłań, czy jednak, jak twierdzą niektórzy są wpisane w zawód lekarza?
Nie, nie są wpisane w zawód. Dlatego największą wagę powinno się przywiązywać do przedoperacyjnej diagnozy. Do tego służą badania takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, RTG płuc, kolonoskopia, czy gastroskopia, które potem trzeba wnikliwie przeanalizować. Badania są nie do przecenienia, ponieważ pozwalają na zaplanowanie operacji i tym samym zminimalizowanie ryzyka ewentualnych powikłań. Jeżeli rak powoduje utrudniony odpływ moczu, pacjentka powinna zostać skonsultowana z urologiem. Jeżeli tomografia komputerowa bądź rezonans magnetyczny wskazują z dużym prawdopodobieństwem na możliwość zajęcia przez nowotwór przewodu pokarmowego, wówczas należy od razu zapewnić uczestnictwo w operacji chirurga ogólnego.
Czy badania śródoperacyjne również zmniejszają ryzyko powikłań?
Tak. W szczególności mają znaczenie właśnie przy operacjach raka jajnika. Inne nowotwory takie jak rak sromu, czy macicy można ocenić wcześniej. Śródoperacyjne badanie histopatologiczne zmiany jajnika pozwala na dostosowanie do wielkości guza zakresu operacji.
O jakich konsekwencjach powikłań dla chorej można mówić?
Na pewno wskutek powikłania dojdzie do przedłużenia procesu leczniczego, narażenie na pogorszenie stanu zdrowia, czyli leczenie pooperacyjne zostaje wydłużone oraz przebiega gorzej. Jednocześnie powikłanie operacyjne może wywoływać inne powikłania takie jak na przykład zapalenie płuc, czy zakażenie ogólne, które w niektórych sytuacjach mogą zakończyć się nawet zgonem. Dlatego tak ważna jest profilaktyka w tym zakresie, aby to ryzyko zmniejszyć.
Pierwsza doba po operacji zazwyczaj należy do decydujących.
Osoba po operacji musi być poddana ciągłej kontroli. W szpitalu, w którym pracuję zorganizowano to w ten sposób, że w pierwszej dobie chora przebywa w sali pooperacyjnej i czuwa nad nią oprócz ginekologa, anestezjolog oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Kontrolujemy parametry życiowe, monitorujemy czynność serca. Pierwszymi objawami, które mogą zaniepokoić są zazwyczaj zaburzenia ogólne. O krwawieniu mogą świadczyć nieprawidłowe wyniki morfologii krwi, która również zostaje zlecana rutynowo następnego dnia po operacji. W dalszych dobach kontroluje się inne podstawowe czynności: wypróżnianie się, oddawanie moczu - Przyczyn nieprawidłowości w podstawowych funkcjach fizjologicznych zawsze należy upatrywać w przebytym zabiegu.
Kiedy wiadomo, że coś poszło nie tak?
Niestety jeśli pojawiają się niedługo po operacji zaburzenia ogólne to najpewniej winą można obarczyć zabieg. W razie krwawienia lub przetoki reoperacja staje się konieczna. W razie objawów infekcyjnych należy włączyć antybiotykoterapię.
Jak kształtuje się akceptowany odsetek reoperacji na oddziałach ginekologii onkologicznej?
To oczywiście kształtuje się indywidualnie w zależności od ośrodka i skomplikowania zabiegów, które są w nim przeprowadzane. Istnieją ośrodki, w których wykonuje się prostsze zabiegi i takie, które specjalizują się w operacjach bardziej skomplikowanych, dlatego w ich przypadku tolerancja odsetka powikłań jest wyższa. W kierowanym przeze mnie oddziale nie przekracza ona średnio 2 procent. Każda sytuacja zostaje dokładnie przeanalizowana. Nie zawsze powikłanie wynika z błędu postępowania, ale zawsze należy wyciągać wnioski dające na przyszłość szanse poprawy.
