Prof. Piotr Rutkowski: Wiele rodzajów raka można wykryć wcześniej

Amerykanie kiedyś powiedzieli, że u wielu lekarzy, w szczególności chirurgów można zaobserwować odruch oczno-ramienny. Co on oznacza? Chirurg wycina guza jak tylko go zobaczy, ale niestety pomija funkcje kory mózgowej, czyli bodziec jakim jest konieczność postawienia rozpoznania nie dociera do mózgu. Może to wynika ze złego nauczania onkologii? Wymogi egzaminacyjne dla chirurgów są bardzo słabe - mówi prof. Piotr Rutkowski z Centrum Onkologii w Warszawie.

Szef American Society of Clinical Oncology ASCO wskazywał na poczucie niepewności u osób, które oczekują na diagnozę w kierunku nowotworu. Jak ten czas oczekiwania wygląda w naszym kraju?
- Potwierdzenie diagnozy nie sprowadza się obecnie do tego, że stawiane jest wyłącznie rozpoznanie nowotworu złośliwego. To dłuższy proces, ponieważ, aby wypracować potem optymalną ścieżkę postępowania należy określić dokładnie typ nowotworu również często na poziomie molekularnym. Najczęściej trwa to 3-6 tygodni. Dłuższy czas oczekiwania na diagnozę już po wprowadzeniu pakietu onkologicznego najczęściej związany jest z tym, że pacjenci zostają skierowani w niewłaściwe miejsce lub do niewłaściwego lekarza, czyli cały czas brakuje koordynacji w zakresie onkologii. Jeżeli pierwszorazowy pacjent zadzwoni do Kliniki, która kieruję, że podejrzewany jest u niego nowotwór, którym się zajmujemy zostaje przyjęty do naszego Zespołu w ciągu 2 tygodni. Można więc powiedzieć, że standardy dotyczące terminów przyjęcia i wytyczenia dalszego postępowania są spełniane u około 90 procent osób z podejrzeniem choroby nowotworowej. Co one mówią? Zgodnie z wytycznymi światowymi od rozpoznania choroby nowotworowej do rozpoczęcia jej leczenia nie powinno upłynąć więcej niż 6 tygodni. I to jest bardzo dobry wynik. Problemem pozostaje jednak to, że karta DILO nie uwzględnia tego co dzieje się wcześniej.

To znaczy?
- To znaczy, że wiele osób, które potencjalnie mogą chorować na nowotwór nie zdaje sobie z tego sprawy. Problem są również lekarze innych specjalności poza onkologami. Na czym polega problem? Chory wędruje od lekarza do lekarza ze swoimi dolegliwościami i nie zostaje poddany diagnostyce, która to powinna zostać przeprowadzona. Część nowotworów może zostać wykryta już na etapie wykonywania badań przesiewowych. Tak się jednak często nie dzieje. Potwierdzają to złe statystyki choćby dotyczące raka piersi. O czym to świadczy? Badania nie są przeprowadzane, bo chory się nie zgłasza na nie, nie są one opisywane w należyty sposób lub zawodzi sprzęt. Kolejnym problemem jest to, że wielu lekarzy POZ w ogóle nie rozmawia z pacjentem o ich objawach, które właśnie mogłyby sugerować chorobę nowotworową.

W jakich obszarach sytuacja wygląda szczególnie niedobrze?
- Jeżeli chodzi o nowotwory skóry problem wynika raczej z tego, że pacjenci lekceważą różnego rodzaju znamiona a nawet kilkucentymetrowej grubości czerniaki. Bardziej chodzi więc o ich podejście do własnego zdrowia niż kwestie związane z kompetencją lekarzy, bo tu od chwili zgłoszenia się do specjalisty do rozpoznania sytuacja nie wygląda źle. Ale na przykład rozpoznawanie i leczenie mięsaków przedstawia się bardzo źle. Błędna diagnoza dotyczy nawet 40 procent pacjentów. Nie dzieje się tak w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie, który jest ośrodkiem referencyjnym w skali Unii Europejskiej, ale poza nim już tak. Chory ma guz, ale lekarz go lekceważy. Młodego chorego boli okolica krzyżowo-biodrowa, czy stawu kolanowego tymczasem zostaje skierowany na rehabilitację, którą podejmuje bez wykonania żadnej diagnostyki. Ta rehabilitacja trwa nawet kilka miesięcy. Dolegliwości narastają. Dopiero wówczas choremu wykonywane jest RTG. Co gorsza, czasem zdarza się tak, że ów guz zostaje zwyczajnie wycięty bez postawienia rozpoznania, co zmniejsza szanse na wyleczenie chorego o około 20 procent.

To o czym myśli lekarz?
- Właśnie nie wiem. Wydaje mi się, że to problem zarówno mentalności jak i wiedzy lekarskiej. Jaka ona jest? Nie zwraca się uwagi na podstawowe objawy, które mogą sugerować nowotwór. Nie jestem w stanie zrozumieć tego, że lekarz nie chce wiedzieć na co chory choruje przed rozpoczęciem leczenia. Amerykanie kiedyś powiedzieli, że u wielu lekarzy, w szczególności chirurgów można zaobserwować odruch oczno-ramienny. Co on oznacza? Chirurg wycina guza jak tylko go zobaczy, ale niestety pomija funkcje kory mózgowej, czyli bodziec jakim jest konieczność postawienia rozpoznania nie dociera do mózgu. Może to wynika ze złego nauczania onkologii? Wymogi egzaminacyjne dla chirurgów są bardzo słabe. Szkolenie chirurgów ogólnych w zakresie onkologii szwankuje. Widzę różnice miedzy chirurgami-onkologami w trakcie specjalizacji a chirurgami ogólnymi. Ale oczywiście również wielu chorych lekceważy pierwsze objawy lub czeka na tzw. rozwój sytuacji. Na przykład średnia grubość czerniaka jest w Polsce dwa razy większa niż w Niemczech. Dlaczego? Nie wynika to z tego, że nie można pójść do lekarza, ale pacjent myśli, że sprawa sama się rozwiąże.

Czyli system działa, medycy nie do końca, a pacjenci nie ufają służbie zdrowia.
- Tak. W Polsce generalnie nie ma zaufania do nikogo i niczego. Jednak oceniając pakiet onkologiczny i działanie karty DILO funkcjonuje on bardzo dobrze. Pakiet zdecydowanie przyśpieszył zarówno wykonywanie jak i oczekiwanie na wynik choćby diagnostyki obrazowej, która jest nie do przecenienia przy rozpoznaniu bądź wykluczeniu nowotworu, choć nadal jej wycena jest niższa niż realnie ponoszone koszty. To z kolei stanowi główny czynnik wpędzający ośrodki onkologiczne w zadłużenie. Ale wracając do błędów. Ich nie liczy żaden system, żadna karta DILO. A dotyczą one wielu rodzajów nowotworów. Oczywiście istnieją nowotwory łatwiejsze i trudniejsze do rozpoznania. Rak trzustki należy do tych trudniejszych. Rak płuca może nie powodować żadnych objawów. Wielu nowotworom towarzyszą objawy, na podstawie których choroby mogłyby być wykrywane wcześniej. Przykład? Rak jelita grubego. Niestety, obecnie funkcjonujący system nie ocenia jakości postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, co powinno być rutynowym elementem systemu informacyjnego ochrony zdrowia. Niezbędne jest stworzenie systemu monitorowania jakości i szczebli referencyjności w oparciu o przedstawione kryteria dla wszystkich jednostek realizujących świadczenia onkologiczne ze środków publicznych.

Jak rozpoznawanie nowotworu i włączenie leczenia powinno wyglądać w sposób modelowy?
- Najważniejsze znaczenie po badaniach diagnostycznych mają konsultacje w zespole wielospecjalistycznym. Ogromną rolę odgrywa patomorfolog, który musi uczestniczyć w konsylium. Badania obrazowe, wyniki biopsji zostają omówione na spotkaniu zespołu, podczas którego rozmawiają również radiolodzy, chirurdzy, radioterapeuci, onkolodzy kliniczni. Ustala się rozpoznanie, albo już to rozpoznanie zostaje postawione i potem opracowywany jest sposób leczenia. To nie opóźnia terapii, ale pokazuje wagę skupienia całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego pod jednym dachem. Warunkiem powodzenia jest również kompetencja poszczególnych członków zespołu, bo w przeciwnym razie konkluzja wypływająca z dyskusji nie okaże się najlepsza. Kolejną ważną rzeczą jest przedstawienie choremu planu leczenia, gdyż on musi wiedzieć, czego może oczekiwać i czego się spodziewać. W każdym przypadku pacjent musi godzić się na zaproponowany rodzaj terapii. Musi wiedzieć o tym, kiedy leczenie nie zawsze może skończyć się powodzeniem i być na to przygotowany. Czasem leczenie ma charakter okaleczający jak to ma miejsce w razie zachorowania na nowotwór głowy lub szyi. Pacjent również musi o tym wiedzieć. Zdarza się tak, że chory nie chce czekać na leczenie. Nie rozumie wagi badań diagnostycznych i właściwego rozpoznania. Może rzeczywiście nie ma zaufania do lekarza. Na takie postawy ze strony chorych lekarz jednak też powinien być przygotowany, aby uświadomić mu, że błąd popełniony na początku ma ogromne konsekwencje potem.

Czy czyjś głos jest ważniejszy podczas konsyliów?
- Jeżeli chodzi o nowotwory lite najważniejszy jest głos chirurga- onkologa lub chirurga. Nie wynika to jedynie z naszego ego, ale z tego, że to właśnie chirurg odpowiada za podstawowy etap leczenia. Dlaczego? Bo właśnie chirurg wie na jakim etapie choroby należy włączyć leczenie i jakie, czyli czy operować, czy nie i jakie inne metody zastosować. Czasem trzeba wstrzymać się z leczeniem chirurgicznym i podjąć to przedoperacyjne. Zdanie onkologa klinicznego czy radioterapeuty jest równie ważne dla ustalenia samego sposobu leczenia skojarzonego. Dla diagnostyki patomorfolog oraz chirurg-onkolog są najważniejsi.

Czy w chirurgii onkologicznej ma znaczenie specjalizacja narządowa?
- Tak się rzeczywiście dzieje się na świecie. Tak jest w dużych, najbardziej liczących się ośrodkach onkologicznych takich jak MD Anderson Cancer Center w USA, Instituto Nationale Tumori we Włoszech, Royal Marsden w Wielkiej Brytanii, czy innych. W nich chirurdzy specjalizują się w operacjach jednego – dwóch typów nowotworów, bo tak ogromny jest zakres wiedzy, który trzeba opanować, aby poprawnie diagnozować i leczyć raka. Na przykład Holendrzy i Skandynawowie postawili na centralizację. W tych krajach funkcjonuje zaledwie kilka ośrodków, w których diagnozuje się i leczy mięsaki, co jest istotne , bo w obrębie tej grupy nowotworów jest około 60 typów i podtypów. Nawet 40 procent rozpoznań ulega zmianie po konsultacji w ośrodku referencyjnym. Organizacja leczenia podobnie wygląda we Francji, bo właśnie ze względu na to, że to tak trudne do diagnozy nowotwory i samo rozpoznanie zmienia się często pomyślano o centralizacji, dzięki czemu wyniki zaraz poprawiły się o 20 procent. Wcześniej funkcjonowało kilkanaście ośrodków. Jaki wniosek? Wyniki leczenia są lepsze nie dlatego, że do systemu pompuje się więcej pieniędzy, ale dlatego, że proces diagnostyczno-terapeutyczny jest przemyślany. Jak to wygląda w Polsce? Centrum Onkologii -Instytut w Warszawie leczy około 40 procent pacjentów chorujących na mięsaki, z których wielu na początku jest leczonych nieprawidłowo. Pozostałe 60 procent chorych leczonych jest wszędzie. I wyniki takiego postępowania to istna loteria. Raz jest lepiej, raz gorzej, ale nikt tego nie weryfikuje. Ogromne znaczenie mają kwalifikacje patomorfologa. A takich, którzy są kompetentni pracuje w Polsce 4-5 osób. Mięsaki należą do nowotworów rzadkich. Choruje około 1,3 tys. osób rocznie, dlatego opinia patomorfologa ma ogromne znaczenie. Z drugiej strony dobrą rzeczą, którą zrobiono w naszym kraju jest wyznaczenie 21 ośrodków dysponujących nowoczesnymi terapiami do leczenia zaawansowanego czerniaka. Ten nowotwór jest można powiedzieć bardziej demokratyczny. Choruje więcej osób, ale samo rozpoznanie jest również prostsze. I leczenie podstawowe rzeczywiście może odbywać się wszędzie. Ale rzeczywiście era, że wszyscy operują wszystko już się zakończyła i należy specjalizować się w określonym rodzaju nowotworu.