Prof. Sebastian Szmit: Polska kardioonkologia jest widoczna dla świata
Autor: Marta Koblańska
Data: 06.11.2019
Źródło: MK/SSz
| Tagi: | Sebastian Szmit |
Kardioonkologia nie doczekała się jeszcze w naszym kraju odrębnego finansowania. Co to oznacza? - To, że kardiolodzy nierzadko w czasie wolnym udzielają wsparcia onkologom w przeciwdziałaniu powikłań sercowo-naczyniowych pojawiających się wskutek leczenia przeciwnowotworowego. Tymczasem, aby leczenie to mogło być kontynuowane potrzeba eliminacji tych powikłań - mówi prof. Sebastian Szmit z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku.
Kardioonkologia to relatywnie nowa dziedzina medycyny. Ostatnio odbywał się na ten temat kongres w Brazylii, podczas którego wygłaszał Pan wykłady. Co wiedzą Brazylijczycy, czego my nie wiemy?
W Brazylii, a dokładnie w Sao Paulo, odbywał się Global Cardio-Oncology Summit. Ja miałem zaszczyt poprowadzić jedną z sesji. Osobiście mam ogromny szacunek dla brazylijskich kardiologów i onkologów za ich aktywność w zakresie kardioonkologii. Są niewątpliwie dobrze zorganizowani i potrafią wyjść naprzeciw nowej wiedzy. W czym to się przejawia? W bardzo błyskotliwej działalności w International Cardio-Oncology Society gdzie funkcjonują jako Brazilian Cardio-Oncology Group. Mają na swoim koncie ważne publikacje naukowe, uczestniczą w wielu dyskusjach. W Europie kardioonkologia nie była tak doceniana i nadal chyba nie jest tak bardzo szanowana jak w Brazylii, czy USA. Choć należy dodać że dwa tygodnie po kongresie w Brazylii odbyło się w Hiszpanii w Barcelonie pierwsze European Cardio-Oncology Symposium, podczas którego ja miałem aż trzy wystąpienia: pierwsze dotyczące kardiotoksyczności 5fluorouracylu, drugie powikłań kardiologicznych immunoterapii a trzecie zaburzeń rytmu serca w onkologii. Poprowadzenie sesji lub wygłoszenie wykładów na międzynarodowych kongresach takich jak ten w Sao Paulo, czy w Barcelonie nie przechodzą bez echa. Na obu tych kongresach zostałem zaproszony do wyboru najlepszych prac młodych naukowców i byłem zbudowany poziomem merytorycznym. Czuję się więc ogromnie wyróżniony, że jako Polak mogłem reprezentować swój kraj na tak ważnych kongresach. Czym jest tak naprawdę kardioonkologia? To dziedzina, której celem jest zapewnienie wsparcia kardiologicznego pacjentom chorującym na nowotwory. Dlaczego to ważne? Bo leczenie przeciwnowotworowe nie pozostaje bez wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Efekty kardiotoksyczności można obserwować zarówno podczas aktywnego leczenia choroby nowotworowej jak i wiele lat po zakończeniu tego leczenia, decyduje o jakości życia i rokowaniu chorych.
W jakich typach nowotworów problem jest najbardziej zauważany?
Wszystko zależy jaki problem kliniczny rozpatrujemy. Niewydolność serca z pewnością jest najczęściej raportowana u pacjentek chorujących na raka piersi oraz u chorych na chłoniaki. Powikłania zakrzepowo-zatorowe raczej obserwujemy u chorych na raka płuca, nowotwory przewodu pokarmowego oraz nowotwory układu moczowo-płciowego. Niezbędny jest dobry kardiolog, który będzie orientował się w schematach leczenia przeciwnowotworowego oraz tym jakie powikłania wskutek tej terapii mogą nastąpić i jakie leki kardiologiczne najlepiej będą pomagać tej grupie chorych. W onkologii coraz bardziej liczy się leczenie indywidualizowane, personalizowane. To pojęcie jest mniej znane w kardiologii gdzie raczej mamy rekomendacje dotyczące globalnie całych grup chorych. Dlatego w onkologii potrzebny jest dedykowany kardiolog potrafiący prowadzić leczenie personalizowane tj. dostosowane do indywidualnych potrzeb danego pojedynczego chorego który cierpi na nowotwór z określoną kliniczną, histopatologiczną i molekularną charakterystyką.
W jaki sposób dobierać leczenie personalizowane?
W sytuacji, kiedy pacjent jest po zawale serca, czy dotyka go innego rodzaju choroba sercowo-naczyniowa, onkolog musi zdecydować, czy może włączyć optymalną terapię przeciwnowotworową. Czasem może okazać się, że trzeba zaniechać podania jakiegoś leku przeciwnowotworowego, kardiolog powinien być partnerem w podejmowaniu tych decyzji. Drugim problemem jest sytuacja gdy pacjent w trakcie leczenia przeciwnowotworowego doświadcza różnych nowych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Większość z nich jest trudna do przewidzenia, to właśnie publikacje kardioonkologiczne uczą nas jakich powikłań sercowo-naczyniowych możemy się spodziewać podczas określonej terapii onkologicznej i jak je leczyć. W USA i Brazylii prowadzi się szereg rejestrów dotyczących takich powikłań. Te rejestry i dedykowane badania kliniczne mają pokazać nam jakie leki kardiologiczne możemy zastosować, aby najlepiej poprawiać rokowanie tej grupy chorych.
I jakie leki w onkologii dają powikłania sercowo-naczyniowe?
W przypadku pacjentek chorujących na raka piersi problemem jest to, że umierają z powodu przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej dlatego właśnie, że otrzymują określone leczenie przeciwnowotworowe. Należy tutaj wymienić chemioterapię z antracyklinami, radioterapię, leki anty-HER2 a wśród nich trastuzumab, który powoduje u wybranych chorych istotną dysfunkcję skurczową serca, której również nie sposób przewidzieć. Dlatego tak ważna jest obserwacja i monitorowanie chorych, ponieważ wiele zależy od wrażliwości indywidualnej chorego jeśli chodzi o ryzyko rozwoju niewydolności serca. Innym przykładem mogą być leki hamujące angiogenezę stosowane m. in w raku nerki. Dlaczego? Ich wpływ na angiogenezę prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, które nieleczone może skutkować niewydolnością serca, ponadto stwarzają ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Również leczenie przewlekłej białaczki szpikowej nie jest wolne od ryzyka sercowo-naczyniowego, choć trudno je jednoznacznie wytłumaczyć. Wymienić tu można kilka leków takich jak na przykład dasatinib, który powoduje tętnicze nadciśnienie płucne, nilotinib i ponatinib powodujące powikłania tętnicze zakrzepowo-zatorowe.
Nowoczesna immunoterapia także może wpływać na funkcję mięśnia sercowego, powodując autoimmunologiczne zapalenie mięśnia sercowego, na szczęście powikłanie rzadkie, ale niestety obarczone bardzo wysoką śmiertelnością.
Oczywiście ogromnym problemem w onkologii jest zatorowość płucna.
I co można zrobić?
Mówiąc o zatorowości płucnej w chwili obecnej oczywiście od razu stawiamy pytanie o skuteczność tzw. nowych doustnych antykoagulantów. One są na pewno skuteczne co nam pokazały badania kliniczne z edoksabanem i rywaroksabanem, ale niestety w onkologii stosowanie tych leków wiąże się z problemem krwawienia. Dlaczego? Choroby nowotworowe przewodu pokarmowego a także układu moczowo-płciowego predysponują same w sobie do większego ryzyka krwawień. Zatem wybór leku przeciwzakrzepowego w onkologii to również przykład personalizacji leczenia.
Wspomniał pan, że czasem trudno wytłumaczyć dlaczego ryzyko sercowo-naczyniowe jest zwiększone u chorujących na nowotwory, ale co stanowi główną przyczynę?
Przyczyn jest bardzo wiele. Na pewno znaczenie ma mechanizm działania leku przeciwnowotworowego, ale również wiek chorych i schorzenia współtowarzyszące w tym sercowo-naczyniowe. Inaczej mówiąc pacjenci z chorobą nowotworową mają szereg współistniejących czynników ryzyka dla miażdżycy i chorób serca i są coraz starsi. I niestety wzrasta populacja osób, których dotykają oba te schorzenia tj. nowotwór i choroba serca.
Jak wygląda podejście resortu zdrowia i NFZ do problemu kardiotoksyczności leczenia onkologicznego?
Na pewno wielu onkologów dostrzega problem i rozumie potrzebę wsparcia kardiologicznego dla swoich pacjentów. O tym już się dyskutuje na wielu spotkaniach naukowych i cieszy mnie, gdy inicjatywa wychodzi od onkologów prowadzących leczenie przeciwnowotworowe. Onkolodzy mają świadomość, że nie mogą prowadzić swojego leczenia optymalnie jeśli pacjent nie ma odpowiedniej kontroli towarzyszącej choroby sercowo-naczyniowej, chociażby nadciśnienia tętniczego, lub gdy odczuwa objawy choroby niedokrwiennej serca lub zaburzeń rytmu serca. Niestety nie ma w chwili obecnej tzw. procedury kardioonkologicznej. Co to oznacza? W każdym ośrodku onkologicznym podejście do roli kardiologa wygląda inaczej, bo nie ma odrębnego finansowania. Mamy w Polsce wielu kardiologów, którzy zgadzają się przyjmować chorych na nowotwory jako dodatkowych swoich pacjentów, w niektórych ośrodkach stworzone są oddzielne "ścieżki" konsultacyjne. Trudno wymiernie ocenić trud konsylium kardiologicznoonkologicznego gdy jest ono tak naprawdę niewidoczne dla NFZ. Nie ma najmniejszych wątpliwości, że wiele badań kardiologicznych zlecanych przy okazji oceny chorego na nowotwór wiąże się z dodatkowymi kosztami dla ośrodka onkologicznego. Obecnie wszystko zależy zatem od dobrej woli dyrektorów centrów onkologii i innych szpitali jak efektywnie zorganizowane jest wsparcie kardiologicznie dla chorych na nowotwór. Pacjent chorujący na raka nie może zbyt długo czekać na kardiologa, na jego diagnostykę i leczenie, bowiem wiemy wszyscy, że w onkologii każde opóźnienie ma znaczenie dla rokowania. Tutaj musimy skupić wszystkie nasze wysiłki. Również po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym pacjent powinien mieć dostęp do konsultacji kardiologicznych celem oceny późnych powikłań.
Prof. Szmit serdecznie dziękuje wszystkim polskim onkologom, którzy wspierali go dotychczas w rozwoju polskiej kardioonkologii. Dzięki ich pomocy i zrozumieniu wagi problemu polscy kardioonkolodzy są widoczni dla świata i mają znaczący wkład w prace International Cardio-Oncology Society. Również Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne na swojej stronie internetowej zaprezentowało 10 lat sukcesów polskiej kardioonkologii.
W Brazylii, a dokładnie w Sao Paulo, odbywał się Global Cardio-Oncology Summit. Ja miałem zaszczyt poprowadzić jedną z sesji. Osobiście mam ogromny szacunek dla brazylijskich kardiologów i onkologów za ich aktywność w zakresie kardioonkologii. Są niewątpliwie dobrze zorganizowani i potrafią wyjść naprzeciw nowej wiedzy. W czym to się przejawia? W bardzo błyskotliwej działalności w International Cardio-Oncology Society gdzie funkcjonują jako Brazilian Cardio-Oncology Group. Mają na swoim koncie ważne publikacje naukowe, uczestniczą w wielu dyskusjach. W Europie kardioonkologia nie była tak doceniana i nadal chyba nie jest tak bardzo szanowana jak w Brazylii, czy USA. Choć należy dodać że dwa tygodnie po kongresie w Brazylii odbyło się w Hiszpanii w Barcelonie pierwsze European Cardio-Oncology Symposium, podczas którego ja miałem aż trzy wystąpienia: pierwsze dotyczące kardiotoksyczności 5fluorouracylu, drugie powikłań kardiologicznych immunoterapii a trzecie zaburzeń rytmu serca w onkologii. Poprowadzenie sesji lub wygłoszenie wykładów na międzynarodowych kongresach takich jak ten w Sao Paulo, czy w Barcelonie nie przechodzą bez echa. Na obu tych kongresach zostałem zaproszony do wyboru najlepszych prac młodych naukowców i byłem zbudowany poziomem merytorycznym. Czuję się więc ogromnie wyróżniony, że jako Polak mogłem reprezentować swój kraj na tak ważnych kongresach. Czym jest tak naprawdę kardioonkologia? To dziedzina, której celem jest zapewnienie wsparcia kardiologicznego pacjentom chorującym na nowotwory. Dlaczego to ważne? Bo leczenie przeciwnowotworowe nie pozostaje bez wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Efekty kardiotoksyczności można obserwować zarówno podczas aktywnego leczenia choroby nowotworowej jak i wiele lat po zakończeniu tego leczenia, decyduje o jakości życia i rokowaniu chorych.
W jakich typach nowotworów problem jest najbardziej zauważany?
Wszystko zależy jaki problem kliniczny rozpatrujemy. Niewydolność serca z pewnością jest najczęściej raportowana u pacjentek chorujących na raka piersi oraz u chorych na chłoniaki. Powikłania zakrzepowo-zatorowe raczej obserwujemy u chorych na raka płuca, nowotwory przewodu pokarmowego oraz nowotwory układu moczowo-płciowego. Niezbędny jest dobry kardiolog, który będzie orientował się w schematach leczenia przeciwnowotworowego oraz tym jakie powikłania wskutek tej terapii mogą nastąpić i jakie leki kardiologiczne najlepiej będą pomagać tej grupie chorych. W onkologii coraz bardziej liczy się leczenie indywidualizowane, personalizowane. To pojęcie jest mniej znane w kardiologii gdzie raczej mamy rekomendacje dotyczące globalnie całych grup chorych. Dlatego w onkologii potrzebny jest dedykowany kardiolog potrafiący prowadzić leczenie personalizowane tj. dostosowane do indywidualnych potrzeb danego pojedynczego chorego który cierpi na nowotwór z określoną kliniczną, histopatologiczną i molekularną charakterystyką.
W jaki sposób dobierać leczenie personalizowane?
W sytuacji, kiedy pacjent jest po zawale serca, czy dotyka go innego rodzaju choroba sercowo-naczyniowa, onkolog musi zdecydować, czy może włączyć optymalną terapię przeciwnowotworową. Czasem może okazać się, że trzeba zaniechać podania jakiegoś leku przeciwnowotworowego, kardiolog powinien być partnerem w podejmowaniu tych decyzji. Drugim problemem jest sytuacja gdy pacjent w trakcie leczenia przeciwnowotworowego doświadcza różnych nowych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Większość z nich jest trudna do przewidzenia, to właśnie publikacje kardioonkologiczne uczą nas jakich powikłań sercowo-naczyniowych możemy się spodziewać podczas określonej terapii onkologicznej i jak je leczyć. W USA i Brazylii prowadzi się szereg rejestrów dotyczących takich powikłań. Te rejestry i dedykowane badania kliniczne mają pokazać nam jakie leki kardiologiczne możemy zastosować, aby najlepiej poprawiać rokowanie tej grupy chorych.
I jakie leki w onkologii dają powikłania sercowo-naczyniowe?
W przypadku pacjentek chorujących na raka piersi problemem jest to, że umierają z powodu przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej dlatego właśnie, że otrzymują określone leczenie przeciwnowotworowe. Należy tutaj wymienić chemioterapię z antracyklinami, radioterapię, leki anty-HER2 a wśród nich trastuzumab, który powoduje u wybranych chorych istotną dysfunkcję skurczową serca, której również nie sposób przewidzieć. Dlatego tak ważna jest obserwacja i monitorowanie chorych, ponieważ wiele zależy od wrażliwości indywidualnej chorego jeśli chodzi o ryzyko rozwoju niewydolności serca. Innym przykładem mogą być leki hamujące angiogenezę stosowane m. in w raku nerki. Dlaczego? Ich wpływ na angiogenezę prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, które nieleczone może skutkować niewydolnością serca, ponadto stwarzają ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Również leczenie przewlekłej białaczki szpikowej nie jest wolne od ryzyka sercowo-naczyniowego, choć trudno je jednoznacznie wytłumaczyć. Wymienić tu można kilka leków takich jak na przykład dasatinib, który powoduje tętnicze nadciśnienie płucne, nilotinib i ponatinib powodujące powikłania tętnicze zakrzepowo-zatorowe.
Nowoczesna immunoterapia także może wpływać na funkcję mięśnia sercowego, powodując autoimmunologiczne zapalenie mięśnia sercowego, na szczęście powikłanie rzadkie, ale niestety obarczone bardzo wysoką śmiertelnością.
Oczywiście ogromnym problemem w onkologii jest zatorowość płucna.
I co można zrobić?
Mówiąc o zatorowości płucnej w chwili obecnej oczywiście od razu stawiamy pytanie o skuteczność tzw. nowych doustnych antykoagulantów. One są na pewno skuteczne co nam pokazały badania kliniczne z edoksabanem i rywaroksabanem, ale niestety w onkologii stosowanie tych leków wiąże się z problemem krwawienia. Dlaczego? Choroby nowotworowe przewodu pokarmowego a także układu moczowo-płciowego predysponują same w sobie do większego ryzyka krwawień. Zatem wybór leku przeciwzakrzepowego w onkologii to również przykład personalizacji leczenia.
Wspomniał pan, że czasem trudno wytłumaczyć dlaczego ryzyko sercowo-naczyniowe jest zwiększone u chorujących na nowotwory, ale co stanowi główną przyczynę?
Przyczyn jest bardzo wiele. Na pewno znaczenie ma mechanizm działania leku przeciwnowotworowego, ale również wiek chorych i schorzenia współtowarzyszące w tym sercowo-naczyniowe. Inaczej mówiąc pacjenci z chorobą nowotworową mają szereg współistniejących czynników ryzyka dla miażdżycy i chorób serca i są coraz starsi. I niestety wzrasta populacja osób, których dotykają oba te schorzenia tj. nowotwór i choroba serca.
Jak wygląda podejście resortu zdrowia i NFZ do problemu kardiotoksyczności leczenia onkologicznego?
Na pewno wielu onkologów dostrzega problem i rozumie potrzebę wsparcia kardiologicznego dla swoich pacjentów. O tym już się dyskutuje na wielu spotkaniach naukowych i cieszy mnie, gdy inicjatywa wychodzi od onkologów prowadzących leczenie przeciwnowotworowe. Onkolodzy mają świadomość, że nie mogą prowadzić swojego leczenia optymalnie jeśli pacjent nie ma odpowiedniej kontroli towarzyszącej choroby sercowo-naczyniowej, chociażby nadciśnienia tętniczego, lub gdy odczuwa objawy choroby niedokrwiennej serca lub zaburzeń rytmu serca. Niestety nie ma w chwili obecnej tzw. procedury kardioonkologicznej. Co to oznacza? W każdym ośrodku onkologicznym podejście do roli kardiologa wygląda inaczej, bo nie ma odrębnego finansowania. Mamy w Polsce wielu kardiologów, którzy zgadzają się przyjmować chorych na nowotwory jako dodatkowych swoich pacjentów, w niektórych ośrodkach stworzone są oddzielne "ścieżki" konsultacyjne. Trudno wymiernie ocenić trud konsylium kardiologicznoonkologicznego gdy jest ono tak naprawdę niewidoczne dla NFZ. Nie ma najmniejszych wątpliwości, że wiele badań kardiologicznych zlecanych przy okazji oceny chorego na nowotwór wiąże się z dodatkowymi kosztami dla ośrodka onkologicznego. Obecnie wszystko zależy zatem od dobrej woli dyrektorów centrów onkologii i innych szpitali jak efektywnie zorganizowane jest wsparcie kardiologicznie dla chorych na nowotwór. Pacjent chorujący na raka nie może zbyt długo czekać na kardiologa, na jego diagnostykę i leczenie, bowiem wiemy wszyscy, że w onkologii każde opóźnienie ma znaczenie dla rokowania. Tutaj musimy skupić wszystkie nasze wysiłki. Również po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym pacjent powinien mieć dostęp do konsultacji kardiologicznych celem oceny późnych powikłań.
Prof. Szmit serdecznie dziękuje wszystkim polskim onkologom, którzy wspierali go dotychczas w rozwoju polskiej kardioonkologii. Dzięki ich pomocy i zrozumieniu wagi problemu polscy kardioonkolodzy są widoczni dla świata i mają znaczący wkład w prace International Cardio-Oncology Society. Również Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne na swojej stronie internetowej zaprezentowało 10 lat sukcesów polskiej kardioonkologii.
