123RF
SEOM-GEICO – wytyczne leczenia raka trzonu macicy
Redaktor: Monika Stelmach
Data: 22.04.2022
Źródło: opr. Katarzyna Stencel / Clinical and Translational Oncology: „SEOM-GEICO clinical guidelines on endometrial cancer”
| Tagi: | rak trzonu macicy, wytyczne, rekomendacje |
Rak trzonu macicy jest drugim co do częstości nowotworem ginekologicznym na świece. Większość rozpoznawana jest we wczesnym stadium zaawansowania, z niskim ryzykiem nawrotu. Celem zaleceń jest podsumowanie dostępnych danych dotyczących diagnostyki, leczenia oraz obserwacji chorych.
Diagnostyka
Najczęstszym objawem raka endometrium (endometrial cancer – EC) jest nieprawidłowe krwawienie z macicy – wymaga diagnostyki w szczególności u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest USG przezpochwowe (transvaginal ultrasound – TVUS), a 3 mm to grubość graniczna endometrium u chorych w wieku pomenopauzalnym z nieprawidłowym krwawieniem z macicy. Zawsze wymagane jest potwierdzenie histologiczne, a w tym celu przeprowadza się randomową biopsję endometrium, a w szczególnych przypadkach histeroskopie i biopsję celowaną. Najlepszą metodą diagnostyczną jest rezonans magnetyczny z kontrastem, oceniający inwazję myometrium oraz naciek na szyjkę macicy (ocena możliwości zachowania płodności oraz kwalifikacja do radioterapii). W celu oceny zajęcia węzłów chłonnych oraz obecności przerzutów odległych powinno się wykonać tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy.
Podtypy histopatologiczne
Nabłonkowy rak błony śluzowej endometrium dzieli się na kilka podtypów histologicznych:
1. rak endometrialny,
2. rak surowiczy,
3. rak jasnokomórkowy,
4. mięsakorak macicy,
5. inne: śluzowy, neuroendokrynny, niezróżnicowany.
Najczęstszy rozpoznawany rak trzonu macicy to gruczolakorak endometrialny (80 proc.). Rak surowiczy jest drugim co do częstości histologicznym podtypem raka endometrium i stanowi 10 proc. wszystkich raków trzonu macicy. Rak surowiczy jest szczególnie agresywny i w 90 proc. towarzyszy mu mutacja w genie TP53. Rak jasnokomórkowy stanowi 1–6 proc. raków endometrium i charakteryzuje się niekorzystnym rokowaniem.
Leczenie chirurgiczne
Wczesny stopień zaawansowania
Standardem leczenia chirurgicznego we wczesnym EC jest histerektomia z obustronną salpingooforektomią bez usunięcia mankietu pochwy – w EC niskiego ryzyka nie rekomenduje się limfadenektomii, w EC pośredniego i wysokiego ryzyka limfadenektomia jest konieczna w celu oceny stopnia zaawansowania i kwalifikacji do leczenia uzupełniającego – usunięcie sieci większej powinno być przeprowadzone w podtypie surowiczym i niezróżnicowanym raka endometrium.
Zaawansowany rak endometrium
U chorych w dobrym stopniu sprawności oraz z nieobecnością istotnych chorób współistniejących powinno się rozważyć cytoredukcję z usunięciem wszystkich makroskopowo widocznych zmian oraz palpacyjnie powiększonych węzłów chłonnych. U chorych na przerzutowego raka endometrium w dobrym stanie sprawności możliwa jest kwalifikacja do paliatywnego leczenia chirurgicznego.
Leczenie uzupełniające
Chore niskiego ryzyka nie wymagają leczenia uzupełniającego. U chorych pośredniego ryzyka rekomenduje się dopochwową brachyterapię (vaginal brachytherapy – VBT). W grupie pośredniego-wysokiego ryzyka VBT jest rekomendowana u chorych bez zajęcia węzłów chłonnych, natomiast u chorych, u których nie przeprowadzono oceny węzłów chłonnych w trakcie zabiegu operacyjnego, rekomenduje się VBT lub PRT (pelvic radiotherapy).
W niektórych przypadkach z grupy chorych pośredniego-wysokiego ryzyka można rozważyć uzupełniającą chemioterapię. U chorych wysokiego ryzyka zaleca się uzupełniającą chemioterapię w skojarzeniu z radioterapią (external beam radiotherapy – EBRT) jednoczasowo lub sekwencyjnie. Alternatywą do takiego postępowania jest samodzielna chemioterapia.
Leczenie systemowe
Leczenie hormonalne obejmuje progestageny w monoterapii lub w skojarzeniu z tamoksyfenem, sam tamoksifen, inhibitory aromatazy i fulwestrant. Hormonoterapia może być właściwą alternatywą u chorych na EC o wysokim zróżnicowaniu, bez gwałtownie postępującej progresji choroby. Leczeniem z wyboru jest octan megestrolu w dawce 160 mg na dobę lub octan medroksyprogesteronu w dawce 200 mg na dobę lub progestageny w skojarzeniu z tamoksyfenem. W EC przebiegającym bardziej agresywnie chemioterapia jest leczeniem z wyboru. Standardową chemioterapią w leczeniu zaawansowanego lub nawrotowego EC jest skojarzenie karboplatyny i paklitakselu. Niektóre inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych wykazały skuteczność w EC.
Skuteczność i bezpieczeństwo pembrolizumabu w skojarzeniu z lenwantynibem oceniane było w ramach badania klinicznego KEYNOTE-775 u chorych po niepowodzeniu chemioterapii opartej na pochodnych platyny. Pembrolizumab z lenwantynibem poprawiał rokowanie chorych niezależnie od statusu MMR w zakresie OS (17,4 miesiąca wobec 12 miesięcy dla chorych MMR-proficient (bez niestabilności mikrosatelitarnej lub MMR-low) oraz 18,3 miesiąca wobec 11,4 miesiąca w całej populacji badanej). Poprawę rokowania obserwowano także w zakresie PFS (6,5 miesiąca wobec 3,8 miesiąca w grupie MMR-proficient oraz 7,2 wobec 3,8 miesiąca w całej grupie badanej). Skojarzenie pembrolizumabu z lenwantynibem powinno być rozważane w drugiej linii leczenia EC w grupie MMR-proficient. Dostarlimab lub pembrolizumab w monoterapii mogą być także rozważane jako opcje terapeutyczne leczenia drugiej linii EC z niestabilnością mikrosatelitarną.
Leczenie ukierunkowane molekularnie
Toczą się badania kliniczne oceniające skutecznośc i bezpieczeństwo terapii antyangiogennych, leków anty HER2, inhibitorów szlaku PI3K/mTOR, CDK4/6 oraz inhibitorów MEK. OBSERWACJA Celem obserwacji jest wczesne wykrycie nawrotu choroby. Większość nawrotów wykrywanych jest w ciągu 3 lat od leczenia pierwotnego. Najczęstszą lokalizacją nawrotów jest miednica, szczególnie sklepienie pochwy, podczas gdy przerzuty odległe pojawiają się u około 1/3 chorych.
Obserwacja składa się głównie z monitorowania objawów oraz z badania fizykalnego obejmującego badanie miednicy i wziernikowanie co 3–6 miesięcy przez 2 lata, a następnie co 6 do 12 miesięcy. Chore niskiego ryzyka mogą być poddawane badaniom rzadziej – co 6–12 miesięcy przez pierwsze dwa lata, następnie co roku. Badanie cytologiczne nie jest rutynowo rekomendowane, gdyż wznowa w obrębie kikuta pochwy jest zwykle widoczna w badaniu klinicznym.
Oznaczenie stężenia Ca-125 może być przydatne u chorych z podwyższeniem jego stężenia przed zabiegiem operacyjnym, w zaawansowanym stadium choroby lub w raku surowiczym. U chorych na podtyp nieendometrialny EC oraz w stopniu klinicznego zaawansowania FIGO III-IV pomocne może być wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co 6 miesięcy przez pierwsze 3 lata, następnie co 6 do 12 miesięcy.
Opracowanie: dr n. med. Katarzyna Stencel
Najczęstszym objawem raka endometrium (endometrial cancer – EC) jest nieprawidłowe krwawienie z macicy – wymaga diagnostyki w szczególności u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest USG przezpochwowe (transvaginal ultrasound – TVUS), a 3 mm to grubość graniczna endometrium u chorych w wieku pomenopauzalnym z nieprawidłowym krwawieniem z macicy. Zawsze wymagane jest potwierdzenie histologiczne, a w tym celu przeprowadza się randomową biopsję endometrium, a w szczególnych przypadkach histeroskopie i biopsję celowaną. Najlepszą metodą diagnostyczną jest rezonans magnetyczny z kontrastem, oceniający inwazję myometrium oraz naciek na szyjkę macicy (ocena możliwości zachowania płodności oraz kwalifikacja do radioterapii). W celu oceny zajęcia węzłów chłonnych oraz obecności przerzutów odległych powinno się wykonać tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy.
Podtypy histopatologiczne
Nabłonkowy rak błony śluzowej endometrium dzieli się na kilka podtypów histologicznych:
1. rak endometrialny,
2. rak surowiczy,
3. rak jasnokomórkowy,
4. mięsakorak macicy,
5. inne: śluzowy, neuroendokrynny, niezróżnicowany.
Najczęstszy rozpoznawany rak trzonu macicy to gruczolakorak endometrialny (80 proc.). Rak surowiczy jest drugim co do częstości histologicznym podtypem raka endometrium i stanowi 10 proc. wszystkich raków trzonu macicy. Rak surowiczy jest szczególnie agresywny i w 90 proc. towarzyszy mu mutacja w genie TP53. Rak jasnokomórkowy stanowi 1–6 proc. raków endometrium i charakteryzuje się niekorzystnym rokowaniem.
Leczenie chirurgiczne
Wczesny stopień zaawansowania
Standardem leczenia chirurgicznego we wczesnym EC jest histerektomia z obustronną salpingooforektomią bez usunięcia mankietu pochwy – w EC niskiego ryzyka nie rekomenduje się limfadenektomii, w EC pośredniego i wysokiego ryzyka limfadenektomia jest konieczna w celu oceny stopnia zaawansowania i kwalifikacji do leczenia uzupełniającego – usunięcie sieci większej powinno być przeprowadzone w podtypie surowiczym i niezróżnicowanym raka endometrium.
Zaawansowany rak endometrium
U chorych w dobrym stopniu sprawności oraz z nieobecnością istotnych chorób współistniejących powinno się rozważyć cytoredukcję z usunięciem wszystkich makroskopowo widocznych zmian oraz palpacyjnie powiększonych węzłów chłonnych. U chorych na przerzutowego raka endometrium w dobrym stanie sprawności możliwa jest kwalifikacja do paliatywnego leczenia chirurgicznego.
Leczenie uzupełniające
Chore niskiego ryzyka nie wymagają leczenia uzupełniającego. U chorych pośredniego ryzyka rekomenduje się dopochwową brachyterapię (vaginal brachytherapy – VBT). W grupie pośredniego-wysokiego ryzyka VBT jest rekomendowana u chorych bez zajęcia węzłów chłonnych, natomiast u chorych, u których nie przeprowadzono oceny węzłów chłonnych w trakcie zabiegu operacyjnego, rekomenduje się VBT lub PRT (pelvic radiotherapy).
W niektórych przypadkach z grupy chorych pośredniego-wysokiego ryzyka można rozważyć uzupełniającą chemioterapię. U chorych wysokiego ryzyka zaleca się uzupełniającą chemioterapię w skojarzeniu z radioterapią (external beam radiotherapy – EBRT) jednoczasowo lub sekwencyjnie. Alternatywą do takiego postępowania jest samodzielna chemioterapia.
Leczenie systemowe
Leczenie hormonalne obejmuje progestageny w monoterapii lub w skojarzeniu z tamoksyfenem, sam tamoksifen, inhibitory aromatazy i fulwestrant. Hormonoterapia może być właściwą alternatywą u chorych na EC o wysokim zróżnicowaniu, bez gwałtownie postępującej progresji choroby. Leczeniem z wyboru jest octan megestrolu w dawce 160 mg na dobę lub octan medroksyprogesteronu w dawce 200 mg na dobę lub progestageny w skojarzeniu z tamoksyfenem. W EC przebiegającym bardziej agresywnie chemioterapia jest leczeniem z wyboru. Standardową chemioterapią w leczeniu zaawansowanego lub nawrotowego EC jest skojarzenie karboplatyny i paklitakselu. Niektóre inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych wykazały skuteczność w EC.
Skuteczność i bezpieczeństwo pembrolizumabu w skojarzeniu z lenwantynibem oceniane było w ramach badania klinicznego KEYNOTE-775 u chorych po niepowodzeniu chemioterapii opartej na pochodnych platyny. Pembrolizumab z lenwantynibem poprawiał rokowanie chorych niezależnie od statusu MMR w zakresie OS (17,4 miesiąca wobec 12 miesięcy dla chorych MMR-proficient (bez niestabilności mikrosatelitarnej lub MMR-low) oraz 18,3 miesiąca wobec 11,4 miesiąca w całej populacji badanej). Poprawę rokowania obserwowano także w zakresie PFS (6,5 miesiąca wobec 3,8 miesiąca w grupie MMR-proficient oraz 7,2 wobec 3,8 miesiąca w całej grupie badanej). Skojarzenie pembrolizumabu z lenwantynibem powinno być rozważane w drugiej linii leczenia EC w grupie MMR-proficient. Dostarlimab lub pembrolizumab w monoterapii mogą być także rozważane jako opcje terapeutyczne leczenia drugiej linii EC z niestabilnością mikrosatelitarną.
Leczenie ukierunkowane molekularnie
Toczą się badania kliniczne oceniające skutecznośc i bezpieczeństwo terapii antyangiogennych, leków anty HER2, inhibitorów szlaku PI3K/mTOR, CDK4/6 oraz inhibitorów MEK. OBSERWACJA Celem obserwacji jest wczesne wykrycie nawrotu choroby. Większość nawrotów wykrywanych jest w ciągu 3 lat od leczenia pierwotnego. Najczęstszą lokalizacją nawrotów jest miednica, szczególnie sklepienie pochwy, podczas gdy przerzuty odległe pojawiają się u około 1/3 chorych.
Obserwacja składa się głównie z monitorowania objawów oraz z badania fizykalnego obejmującego badanie miednicy i wziernikowanie co 3–6 miesięcy przez 2 lata, a następnie co 6 do 12 miesięcy. Chore niskiego ryzyka mogą być poddawane badaniom rzadziej – co 6–12 miesięcy przez pierwsze dwa lata, następnie co roku. Badanie cytologiczne nie jest rutynowo rekomendowane, gdyż wznowa w obrębie kikuta pochwy jest zwykle widoczna w badaniu klinicznym.
Oznaczenie stężenia Ca-125 może być przydatne u chorych z podwyższeniem jego stężenia przed zabiegiem operacyjnym, w zaawansowanym stadium choroby lub w raku surowiczym. U chorych na podtyp nieendometrialny EC oraz w stopniu klinicznego zaawansowania FIGO III-IV pomocne może być wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co 6 miesięcy przez pierwsze 3 lata, następnie co 6 do 12 miesięcy.
Opracowanie: dr n. med. Katarzyna Stencel
