Wytyczne na temat guzów przerzutowych do wątroby: wiele zależy od chirurga-onkologa
Autor: Marta Koblańska
Data: 21.12.2016
Źródło: MK/KD
Wytyczne dotyczące chirurgicznego leczenia przerzutów do wątroby to raczej zbiór zaleceń, niż jednolite standardy. Przy podejmowaniu decyzji o operacji najważniejsze jest doświadczenie chirurga oraz możliwości szpitala - mówi dr hab. n. med. Krzysztof Dudek z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM ze Szpitala Banacha w Warszawie.
Jak podkreśla dr hab. Krzysztof Dudek, często się zdarza, że chirurg z mniejszym doświadczeniem w chirurgii wątroby dyskwalifikuje chorego od leczenia operacyjnego i z powodu zakresu resekcji nie podejmuje się operacji, podczas gdy, dla chirurga zajmującego tą problematyka taka resekcja jest w pełni bezpieczna i wykonalna. Poniżej treść wywiadu.
Jak się zmienia częstość występowania przerzutów do wątroby na przykładzie raka jelita grubego? Czy na rosnący odsetek wpływa także struktura społeczna?
Tak, głównie to, że w obserwujemy powolne starzenie się społeczeństw w krajach wysokorozwiniętych, następuje rozwój cywilizacyjny i coraz powszechniejsze staje się spożywanie wysoko przetworzonych produktów. Ogólnie liczba nowotworów rośnie także w Polsce. Przykładam zmiany struktury zapadalności na nowotwory jest to, że obecnie rak jelita grubego zajmuje drugie miejsce po raku piesi wśród kobiet.
Wytyczne dotyczące przerzutowego raka wątroby zmieniają się dość często. Jaki obecnie obowiązuje standard?
Istnieje wiele sposobów postępowania w zmianach przerzutowych, ponieważ dotyczy to wielu rodzajów nowotworów dających przerzutu do wątroby. Samo określenie „przerzut do wątroby” jest stwierdzeniem ogólnym, które wskazuje na nowotwór rozsiany, jednak nie definiuje jego pochodzenia. Mogą to być przerzuty raka jelita grubego, raka nerki, trzustki, raka żołądka. Do każdego nowotworu został opracowany oddzielny schemat postępowania, ale oczywiście standardy się zmieniają. Jeszcze kilka lat temu w przypadku pojedynczych zmian przerzutowych do wątroby z raka jelita grubego stosowano wstępną chemioterapię okołooperacyjną. Obecnie wydaje się, że nie jest ona potrzeba, a wyniki leczenia bez chemioterapii okołooperacyjnej tylko z zastosowaniem chemioterapii adjuwantowej I linii chirurgii są nawet lepsze, niż w razie podania przed i pooperacyjnej chemioterapii. Zespół, w którym pracuję najczęściej posługuje się wytycznymi podawanymi na stronach towarzystw onkologicznych - ASCO lub EORTEC, czy stron narodowych departamentów ds. nowotworów. W przypadku niektórych rodzajów nowotworów wytyczne są bardzo szczegółowe. Jeśli nie mamy pewności co do sposobu postępowania w przypadku konkretnych typów nowotworów warto sprawdzić szczegółowe wytyczne znajdujące się na tych stronach, tak aby adekwatnie zaplanować terapię. Rzadko się zdarza tak, że podjęcie decyzji o zakresie operacji uzależnione jest od stosowanej wcześniejszej chemioterapii. W przypadku pojedynczych pierwotnie resekcyjnych przerzutów, bez dodatkowych pozawątrobowych zmian ogniskowych okołooperacyjne zastosowanie chemioterapii nie zawsze przynosi wymierne korzyści, jednak w zmianach wieloogniskowych z wysokim ryzykiem progresji, czyli wysokimi poziomami specyficznych markerów nowotworowych zaleciłbym zastosowanie chemioterapii przedoperacyjnej, a następnie koleją ewaluację choroby nowotworowej z oceną ewentualnej progresji, stabilizacji lub regresji choroby, co wytyczałoby kolejne szlaki leczenia lub obserwacji. To może dotyczyć przerzutów raka jelita grubego, ale także raka żołądka, trzustki, czy raka piersi.
Szczególna sytuacja występuje w przypadku przerzutów raka piersi do wątroby u chorych, które nie zostały poddane chemioterapii okołooperacyjnej, bardzo często zdarza się, że śródoperacyjne spotykamy się z rozsiewem nowotworu, pomimo pierwotnie zachęcających badań obrazowych. Wówczas nie wystarczą już same dobre chęci do usunięcia przerzutów, bo w trakcie operacji okazuje się, że mamy do czynienia z kilkoma dużymi i wieloma drobnymi przerzutami, które istotnie zmniejszają możliwości radykalnej terapii resekcyjnej. Wówczas, obecne zalecenia rekomendują następową chemioterapię oraz dalszy nadzór onkologiczny lub tylko obserwację.
Jakich chorych należy konsultować z chirurgiem w celu ewentualnej kwalifikacji do operacji?
Odpowiedź na to pytanie jest i łatwa i trudna. Odpowiadając w sposób prosty i ogólny, należy skonsultować wszystkich chorych w dobrym stanie ogólnym, bez cech rozsiewu choroby nowotworowej. Niekiedy konsultowani chorzy mogą mieć kilka lub kilkanaście przerzutów do wątroby, ale o tym, w jakim stopniu są one resekcyjne powinien decydować chirurg, który się zajmuje się problematyką chirurgii hepatobiliarnej. Czasami bywa tak, że w trakcie jednej operacji usuwamy 10-12 przerzutów i operacja zostaje przeprowadzona w sposób radykalny, a czasem obecność tylko jednej zmiany warunkuje lub dyskwalifikuje chorego z jakiegokolwiek leczenia operacyjnego. Niezależnie od doświadczenia, każdy chory z przerzutami do wątroby, bez cech uogólnienia choroby nowotworowej powinien być wstępnie skonsultowany przez chirurga. Gdy chirurg ogólny lub specjalista w chirurgii onkologicznej ma wątpliwości odnośnie zakresu resekcji powinien się on, w tej sprawie porozumieć ze specjalistą w dziedzinie chirurgii wątroby, wówczas daje to szanse pewnej grupie chorych na leczenie radykalne.
Czy mógłby pan powiedzieć o nowych sposobach leczenia chirurgicznego, które przekładają się na wydłużenie przeżycia całkowitego chorych?
Obecne, nowe możliwości postępowania chirurgicznego związane są etapowością leczenia, dzięki której zabiegi przeprowadzane są w sposób bardziej radykalny, a leczenie obciążonej jest mniejszym ryzykiem powikłań. Tego rodzaju postępowania dotyczy zaawansowanych przerzutów w obu płatach wątroby, kiedy to w pierwszej kolejności usuwamy zmiany z jednego płata wątroby, oszczędzając drugą połowę, tak aby nie dopuścić do niewydolności pozostałej wątroby lub wstąpienia innych ciężkich powikłań. Dopiero w drugim etapie po zastosowaniu chemioterapii i ewentualnej stabilizacji choroby, czy też doprowadzeniu do regresji dokonywane jest usunięcie pozostałych zmian. Obecnie ta metoda staje się coraz to bardziej upowszechniana w środowisku chirurgicznym.
Kolejną odrębną kwestią jest wprowadzenie stosunkowo nowej metod takiej jak: embolizacja prawej gałęzi żyły wrotnej. Stanowi to kolejny etap umożliwiający operowanie tych chorych, którzy mają niewystarczającą objętość miąższu wątroby potrzebną do prawidłowego funkcjonowania po przed planowanym leczeniem resekcyjnym. Dotyczy ona chorych z obustronna lub jednostronną lokalizacją przerzutów, kiedy jednoczasowa radyklana resekcja, nie byłaby możliwa z racji wysokiego ryzyka niewydolności wątroby w okresie pooperacyjnym. Inne nowe sposoby leczenia chorych z przerzutami do wątroby dotyczą współpracy wielodyscyplinarnej dzięki, której zmiany pierwotnie nieresekcyjne stają się resekcyjne, na przykład: SIRT, czyli radioembolizacja dotętnicza dająca spektakularne efekty w przypadku pojedynczych dużych guzów przerzutowych, czy też radioterapia stereotaktyczna przy pomocy Cyber- Knife lub terapia protonowa w przypadku zaawansowanych przerzutów. Niewątpliwie, naszym ostatnim największym osiągnięciem jest wprowadzenie najnowszej technologii w leczeniu przerzutów do wątroby, jaką jest nieodwracalna elektroporacja (IRE) przy użyciu „Nano-Knife”. Tego rodzaju sposób ablacji pozwala na zniszczenie zmian przerzutowych położonych, w tak zwanej złej lokalizacji, kiedy to niemożliwe jest inne leczenie chirurgiczne. Ten rodzaj ablacji, po raz pierwszy w Polsce, został wykonany przeze mnie w kwietniu 2013 roku, u chorych z pierwotnymi i wtórnymi nowotworowymi wątroby. Do chwili obecnej operacje z użyciem nieodwracalnej elektroporacji przy użyciu „Nano-Knife” w przerzutach do wątroby zostały wykonane u wielu chorych.
Czy operacje zmian przerzutowych do wątroby powinien wykonywać chirurg-onkolog, czy chirurg ogólny? Jakie argumenty przemawiają za chirurgiem-onkologiem?
W przypadku przerzutów do wątroby decydującym argumentem powinno być doświadczanie w onkologii i resekcjach wątroby. Czasem pomimo zachęcającego obrazu radiologicznego zmian ogniskowych w wątrobie, trzeba zrezygnować z operacji z racji dodatkowych obciążeń chorego, które mogą doprowadzić do nieodwracalnych powikłań pooperacyjnych. Tego rodzaju leczenie powinno być przeprowadzane w wysoko- wyspecjalizowanych klinikach takich jak nasza, kiedy to rozsądek hepatologiczny i praktyka chirurgiczna idą w parze. Argumentem za tym rozwiązaniem, jest również dostępność do sprzętu, która w wyspecjalizowanych ośrodkach jest znacznie lepsza, niż w pozostałych placówkach, co daje możliwość działania w tak zwanych sytuacjach nieprzewidzianych w trakcie operacji, to znaczy : kiedy coś dzieje się nie po myśli chirurga. Większość chirurgów nie ma takiego typu doświadczenia. Najczęściej obawiają się operacji narządów miąższowych i nie dziwię się, ponieważ nie jest to łatwe. Podejmowanie dużych, rozległych operacji wiąże się z rozległymi powikłaniami. Stąd, aby móc je wykonywać niezbędne jest zaplecze, doświadczenie oraz odpowiedni personel, który jest w stanie pomóc w czasie zabiegu. Należy znać problematykę związaną z całą operacją.
Jakie problemy patomorfologiczne mają chirurdzy w guzach przerzutowych wątroby i jakie ma to znaczenie dla rokowania?
Problemem jest przede wszystkim określenie stopnia zaawansowania choroby przerzutowej przed planowaną resekcją. Niezbędna jest znajomość stopnia zaawansowania nowotworu pierwotnego oraz przebiegu kolejnych etapów leczenia, a w szczególności chemioterapii. W przypadkach przerzutów raka jelita grubego do wątroby zawsze chcemy znać liczbę przerzutów, ich wielkość, położenie oraz stopień odpowiedzi po chemioterapii zaawansowania według przedoperacyjnych badań obrazowych takich jak: ultrasonografia, tomografia komputerowa, czy tez rezonans magnetyczny. Bardzo przydatnym badaniem jest ultrasonografia śródoperacyjna, która u prawie 20 proc. chorych przyczynia się zmiany taktyki operacyjnej. W ocenie histopatologicznej ważnym elementem jest odnalezienie wszystkich ognisk przerzutowych, które zostały usunięte, nawet te najdrobniejsze. W przypadku chemioterapii okołooperacyjnej czasem zdarzają się sytuację tak zwanej pełnej odpowiedzi na chemioterapię, a to oznacza bardzo trudne dla chirurga decyzje. W tego rodzaju sytuacjach problemem może być śródoperacyjne znalezienie ognisk przerzutowych. Jednak z punktu widzenia rokowania największe znaczenie ma odpowiedź guza na chemioterapię. Czym większy procent martwicy nowotworu po chemioterapii, tym większa jest szansa na wydłużenie życia tych chorych. Im mniejszy stopień martwicy nowotworu w odpowiedzi na chemioterapię w ocenie histopatologicznej, tym rokowanie jest gorsze, podobnie jak w przypadku niższego stopnia zróżnicowania ogniska pierwotnego. Na podstawie własnych badań wiemy, że znaczenie ma wielkość przerzutów, ich liczba, liczba zajętych segmentów, lokalizacja obustronna oraz progresja po chemioterapii.
Nie ma standardów dotyczących możliwości resekcji odnośnie wątroby. Jakie czynniki na to wpływają?
Większość chirurgów nie podejmuje się resekcji wątroby, bardzo niewielu kwalifikuje do leczenia operacyjnego, ale tak na prawdę nie wykonuje tego rodzaju operacji podpierając się bezpiecznymi metodami termoablacji w zmianach w pełni resekcyjnych. Resekcyjność zależy więc od: doświadczenia chirurga i zespołu, od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, progresji choroby, czy też stabilizacji po chemioterapii oraz od możliwości danego ośrodka, czyli sprzętu jakim dysponuje, więc tak zwanych sztywnych kryteriów resekcyjności nie ma, bo ona zależy od tych czynników.
Która z metod resekcji jest najtrudniejsza do przeprowadzenia i obarczona największym ryzykiem powikłań?
Wydaje się, że chirurgia ekstremalna, czyli rozległe resekcje wątroby z wraz odcinkowymi resekcjami naczyniowymi, czyli żyły wrotnej lub żyły głównej dolnej. Tego rodzaju operacje wymagają rekonstrukcji naczyniowych dużych żył. One są zarezerwowane dla wąskiej grupy chorych w bardzo dobrym stanie. Nie można łatwo powiedzieć, czy resekcja prawostronna, czy lewostronna jest trudniejsza. Nawet prosta resekcja może nastręczać problemy, jeśli chory jest w złym stanie ogólnym, szczególnie gdy zwiększonej jest ryzyko wystąpienia krwawienia. Jednak duże resekcje z usunięciem dużej objętości miąższu z rekonstrukcją naczyniową należą do najtrudniejszych operacji, jednak czasem może to dotyczyć resekcji wątroby w przypadku zmian położonych bardzo głęboko, ponieważ czasem łatwiej jest usunąć dużą część miąższu, niż sięgać głęboko w celu resekcji drobnych zmian.
Czy operować, czy zaniechać zabiegu w sytuacji zniknięcia zmian przerzutowych po chemioterapii?
To zależy od tego ile było wyjściowo zmian przed chemioterapią. Jeśli zmiany przerzutowe po chemioterapii znikają to oznacza, że mamy bardzo dobrą odpowiedź na chemioterapię. W przypadku zmian położonych brzeżnie lub powierzchownie z wytworzeniem blizny po chemioterapii, to powinno usunąć się taką zmianę, a następnie oddać do badania histopatologicznego w celu sprawdzenia stopnia martwicy. Najczęściej przekracza on 90 procent. Jednak dlaczego operować coś czego nie widać? Ponieważ to, że zmiana nie zostaje uwidoczniona w badaniach obrazowych nie oznacza, iż jej nie ma. U prawie 60-80 procent zmian regresyjnych obserwujemy minimalną aktywność nowotworową, co ma miejsce u kilkunastu procent wszystkich pacjentów. Jednak taka sytuacja nie może gwarantować choremu, że on plasuje się w tej mniejszości, bo w większości pozostaje kilka lub kilkadziesiąt grup żywych ognisk komórek, które stanowią podłoże do wznowy nowotworu, co często w przypadku tylko obserwacji doprowadza do tego, że zmiany po pewnym czasie są już nieresekcyjne. Obecnie zalecam usunięcie wszystkich wyjściowych obszarów w wątrobie, w których znajdowały się przerzuty, jednak każda taka decyzja powinna być skonsultowana z chorym.
Jak się zmienia częstość występowania przerzutów do wątroby na przykładzie raka jelita grubego? Czy na rosnący odsetek wpływa także struktura społeczna?
Tak, głównie to, że w obserwujemy powolne starzenie się społeczeństw w krajach wysokorozwiniętych, następuje rozwój cywilizacyjny i coraz powszechniejsze staje się spożywanie wysoko przetworzonych produktów. Ogólnie liczba nowotworów rośnie także w Polsce. Przykładam zmiany struktury zapadalności na nowotwory jest to, że obecnie rak jelita grubego zajmuje drugie miejsce po raku piesi wśród kobiet.
Wytyczne dotyczące przerzutowego raka wątroby zmieniają się dość często. Jaki obecnie obowiązuje standard?
Istnieje wiele sposobów postępowania w zmianach przerzutowych, ponieważ dotyczy to wielu rodzajów nowotworów dających przerzutu do wątroby. Samo określenie „przerzut do wątroby” jest stwierdzeniem ogólnym, które wskazuje na nowotwór rozsiany, jednak nie definiuje jego pochodzenia. Mogą to być przerzuty raka jelita grubego, raka nerki, trzustki, raka żołądka. Do każdego nowotworu został opracowany oddzielny schemat postępowania, ale oczywiście standardy się zmieniają. Jeszcze kilka lat temu w przypadku pojedynczych zmian przerzutowych do wątroby z raka jelita grubego stosowano wstępną chemioterapię okołooperacyjną. Obecnie wydaje się, że nie jest ona potrzeba, a wyniki leczenia bez chemioterapii okołooperacyjnej tylko z zastosowaniem chemioterapii adjuwantowej I linii chirurgii są nawet lepsze, niż w razie podania przed i pooperacyjnej chemioterapii. Zespół, w którym pracuję najczęściej posługuje się wytycznymi podawanymi na stronach towarzystw onkologicznych - ASCO lub EORTEC, czy stron narodowych departamentów ds. nowotworów. W przypadku niektórych rodzajów nowotworów wytyczne są bardzo szczegółowe. Jeśli nie mamy pewności co do sposobu postępowania w przypadku konkretnych typów nowotworów warto sprawdzić szczegółowe wytyczne znajdujące się na tych stronach, tak aby adekwatnie zaplanować terapię. Rzadko się zdarza tak, że podjęcie decyzji o zakresie operacji uzależnione jest od stosowanej wcześniejszej chemioterapii. W przypadku pojedynczych pierwotnie resekcyjnych przerzutów, bez dodatkowych pozawątrobowych zmian ogniskowych okołooperacyjne zastosowanie chemioterapii nie zawsze przynosi wymierne korzyści, jednak w zmianach wieloogniskowych z wysokim ryzykiem progresji, czyli wysokimi poziomami specyficznych markerów nowotworowych zaleciłbym zastosowanie chemioterapii przedoperacyjnej, a następnie koleją ewaluację choroby nowotworowej z oceną ewentualnej progresji, stabilizacji lub regresji choroby, co wytyczałoby kolejne szlaki leczenia lub obserwacji. To może dotyczyć przerzutów raka jelita grubego, ale także raka żołądka, trzustki, czy raka piersi.
Szczególna sytuacja występuje w przypadku przerzutów raka piersi do wątroby u chorych, które nie zostały poddane chemioterapii okołooperacyjnej, bardzo często zdarza się, że śródoperacyjne spotykamy się z rozsiewem nowotworu, pomimo pierwotnie zachęcających badań obrazowych. Wówczas nie wystarczą już same dobre chęci do usunięcia przerzutów, bo w trakcie operacji okazuje się, że mamy do czynienia z kilkoma dużymi i wieloma drobnymi przerzutami, które istotnie zmniejszają możliwości radykalnej terapii resekcyjnej. Wówczas, obecne zalecenia rekomendują następową chemioterapię oraz dalszy nadzór onkologiczny lub tylko obserwację.
Jakich chorych należy konsultować z chirurgiem w celu ewentualnej kwalifikacji do operacji?
Odpowiedź na to pytanie jest i łatwa i trudna. Odpowiadając w sposób prosty i ogólny, należy skonsultować wszystkich chorych w dobrym stanie ogólnym, bez cech rozsiewu choroby nowotworowej. Niekiedy konsultowani chorzy mogą mieć kilka lub kilkanaście przerzutów do wątroby, ale o tym, w jakim stopniu są one resekcyjne powinien decydować chirurg, który się zajmuje się problematyką chirurgii hepatobiliarnej. Czasami bywa tak, że w trakcie jednej operacji usuwamy 10-12 przerzutów i operacja zostaje przeprowadzona w sposób radykalny, a czasem obecność tylko jednej zmiany warunkuje lub dyskwalifikuje chorego z jakiegokolwiek leczenia operacyjnego. Niezależnie od doświadczenia, każdy chory z przerzutami do wątroby, bez cech uogólnienia choroby nowotworowej powinien być wstępnie skonsultowany przez chirurga. Gdy chirurg ogólny lub specjalista w chirurgii onkologicznej ma wątpliwości odnośnie zakresu resekcji powinien się on, w tej sprawie porozumieć ze specjalistą w dziedzinie chirurgii wątroby, wówczas daje to szanse pewnej grupie chorych na leczenie radykalne.
Czy mógłby pan powiedzieć o nowych sposobach leczenia chirurgicznego, które przekładają się na wydłużenie przeżycia całkowitego chorych?
Obecne, nowe możliwości postępowania chirurgicznego związane są etapowością leczenia, dzięki której zabiegi przeprowadzane są w sposób bardziej radykalny, a leczenie obciążonej jest mniejszym ryzykiem powikłań. Tego rodzaju postępowania dotyczy zaawansowanych przerzutów w obu płatach wątroby, kiedy to w pierwszej kolejności usuwamy zmiany z jednego płata wątroby, oszczędzając drugą połowę, tak aby nie dopuścić do niewydolności pozostałej wątroby lub wstąpienia innych ciężkich powikłań. Dopiero w drugim etapie po zastosowaniu chemioterapii i ewentualnej stabilizacji choroby, czy też doprowadzeniu do regresji dokonywane jest usunięcie pozostałych zmian. Obecnie ta metoda staje się coraz to bardziej upowszechniana w środowisku chirurgicznym.
Kolejną odrębną kwestią jest wprowadzenie stosunkowo nowej metod takiej jak: embolizacja prawej gałęzi żyły wrotnej. Stanowi to kolejny etap umożliwiający operowanie tych chorych, którzy mają niewystarczającą objętość miąższu wątroby potrzebną do prawidłowego funkcjonowania po przed planowanym leczeniem resekcyjnym. Dotyczy ona chorych z obustronna lub jednostronną lokalizacją przerzutów, kiedy jednoczasowa radyklana resekcja, nie byłaby możliwa z racji wysokiego ryzyka niewydolności wątroby w okresie pooperacyjnym. Inne nowe sposoby leczenia chorych z przerzutami do wątroby dotyczą współpracy wielodyscyplinarnej dzięki, której zmiany pierwotnie nieresekcyjne stają się resekcyjne, na przykład: SIRT, czyli radioembolizacja dotętnicza dająca spektakularne efekty w przypadku pojedynczych dużych guzów przerzutowych, czy też radioterapia stereotaktyczna przy pomocy Cyber- Knife lub terapia protonowa w przypadku zaawansowanych przerzutów. Niewątpliwie, naszym ostatnim największym osiągnięciem jest wprowadzenie najnowszej technologii w leczeniu przerzutów do wątroby, jaką jest nieodwracalna elektroporacja (IRE) przy użyciu „Nano-Knife”. Tego rodzaju sposób ablacji pozwala na zniszczenie zmian przerzutowych położonych, w tak zwanej złej lokalizacji, kiedy to niemożliwe jest inne leczenie chirurgiczne. Ten rodzaj ablacji, po raz pierwszy w Polsce, został wykonany przeze mnie w kwietniu 2013 roku, u chorych z pierwotnymi i wtórnymi nowotworowymi wątroby. Do chwili obecnej operacje z użyciem nieodwracalnej elektroporacji przy użyciu „Nano-Knife” w przerzutach do wątroby zostały wykonane u wielu chorych.
Czy operacje zmian przerzutowych do wątroby powinien wykonywać chirurg-onkolog, czy chirurg ogólny? Jakie argumenty przemawiają za chirurgiem-onkologiem?
W przypadku przerzutów do wątroby decydującym argumentem powinno być doświadczanie w onkologii i resekcjach wątroby. Czasem pomimo zachęcającego obrazu radiologicznego zmian ogniskowych w wątrobie, trzeba zrezygnować z operacji z racji dodatkowych obciążeń chorego, które mogą doprowadzić do nieodwracalnych powikłań pooperacyjnych. Tego rodzaju leczenie powinno być przeprowadzane w wysoko- wyspecjalizowanych klinikach takich jak nasza, kiedy to rozsądek hepatologiczny i praktyka chirurgiczna idą w parze. Argumentem za tym rozwiązaniem, jest również dostępność do sprzętu, która w wyspecjalizowanych ośrodkach jest znacznie lepsza, niż w pozostałych placówkach, co daje możliwość działania w tak zwanych sytuacjach nieprzewidzianych w trakcie operacji, to znaczy : kiedy coś dzieje się nie po myśli chirurga. Większość chirurgów nie ma takiego typu doświadczenia. Najczęściej obawiają się operacji narządów miąższowych i nie dziwię się, ponieważ nie jest to łatwe. Podejmowanie dużych, rozległych operacji wiąże się z rozległymi powikłaniami. Stąd, aby móc je wykonywać niezbędne jest zaplecze, doświadczenie oraz odpowiedni personel, który jest w stanie pomóc w czasie zabiegu. Należy znać problematykę związaną z całą operacją.
Jakie problemy patomorfologiczne mają chirurdzy w guzach przerzutowych wątroby i jakie ma to znaczenie dla rokowania?
Problemem jest przede wszystkim określenie stopnia zaawansowania choroby przerzutowej przed planowaną resekcją. Niezbędna jest znajomość stopnia zaawansowania nowotworu pierwotnego oraz przebiegu kolejnych etapów leczenia, a w szczególności chemioterapii. W przypadkach przerzutów raka jelita grubego do wątroby zawsze chcemy znać liczbę przerzutów, ich wielkość, położenie oraz stopień odpowiedzi po chemioterapii zaawansowania według przedoperacyjnych badań obrazowych takich jak: ultrasonografia, tomografia komputerowa, czy tez rezonans magnetyczny. Bardzo przydatnym badaniem jest ultrasonografia śródoperacyjna, która u prawie 20 proc. chorych przyczynia się zmiany taktyki operacyjnej. W ocenie histopatologicznej ważnym elementem jest odnalezienie wszystkich ognisk przerzutowych, które zostały usunięte, nawet te najdrobniejsze. W przypadku chemioterapii okołooperacyjnej czasem zdarzają się sytuację tak zwanej pełnej odpowiedzi na chemioterapię, a to oznacza bardzo trudne dla chirurga decyzje. W tego rodzaju sytuacjach problemem może być śródoperacyjne znalezienie ognisk przerzutowych. Jednak z punktu widzenia rokowania największe znaczenie ma odpowiedź guza na chemioterapię. Czym większy procent martwicy nowotworu po chemioterapii, tym większa jest szansa na wydłużenie życia tych chorych. Im mniejszy stopień martwicy nowotworu w odpowiedzi na chemioterapię w ocenie histopatologicznej, tym rokowanie jest gorsze, podobnie jak w przypadku niższego stopnia zróżnicowania ogniska pierwotnego. Na podstawie własnych badań wiemy, że znaczenie ma wielkość przerzutów, ich liczba, liczba zajętych segmentów, lokalizacja obustronna oraz progresja po chemioterapii.
Nie ma standardów dotyczących możliwości resekcji odnośnie wątroby. Jakie czynniki na to wpływają?
Większość chirurgów nie podejmuje się resekcji wątroby, bardzo niewielu kwalifikuje do leczenia operacyjnego, ale tak na prawdę nie wykonuje tego rodzaju operacji podpierając się bezpiecznymi metodami termoablacji w zmianach w pełni resekcyjnych. Resekcyjność zależy więc od: doświadczenia chirurga i zespołu, od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, progresji choroby, czy też stabilizacji po chemioterapii oraz od możliwości danego ośrodka, czyli sprzętu jakim dysponuje, więc tak zwanych sztywnych kryteriów resekcyjności nie ma, bo ona zależy od tych czynników.
Która z metod resekcji jest najtrudniejsza do przeprowadzenia i obarczona największym ryzykiem powikłań?
Wydaje się, że chirurgia ekstremalna, czyli rozległe resekcje wątroby z wraz odcinkowymi resekcjami naczyniowymi, czyli żyły wrotnej lub żyły głównej dolnej. Tego rodzaju operacje wymagają rekonstrukcji naczyniowych dużych żył. One są zarezerwowane dla wąskiej grupy chorych w bardzo dobrym stanie. Nie można łatwo powiedzieć, czy resekcja prawostronna, czy lewostronna jest trudniejsza. Nawet prosta resekcja może nastręczać problemy, jeśli chory jest w złym stanie ogólnym, szczególnie gdy zwiększonej jest ryzyko wystąpienia krwawienia. Jednak duże resekcje z usunięciem dużej objętości miąższu z rekonstrukcją naczyniową należą do najtrudniejszych operacji, jednak czasem może to dotyczyć resekcji wątroby w przypadku zmian położonych bardzo głęboko, ponieważ czasem łatwiej jest usunąć dużą część miąższu, niż sięgać głęboko w celu resekcji drobnych zmian.
Czy operować, czy zaniechać zabiegu w sytuacji zniknięcia zmian przerzutowych po chemioterapii?
To zależy od tego ile było wyjściowo zmian przed chemioterapią. Jeśli zmiany przerzutowe po chemioterapii znikają to oznacza, że mamy bardzo dobrą odpowiedź na chemioterapię. W przypadku zmian położonych brzeżnie lub powierzchownie z wytworzeniem blizny po chemioterapii, to powinno usunąć się taką zmianę, a następnie oddać do badania histopatologicznego w celu sprawdzenia stopnia martwicy. Najczęściej przekracza on 90 procent. Jednak dlaczego operować coś czego nie widać? Ponieważ to, że zmiana nie zostaje uwidoczniona w badaniach obrazowych nie oznacza, iż jej nie ma. U prawie 60-80 procent zmian regresyjnych obserwujemy minimalną aktywność nowotworową, co ma miejsce u kilkunastu procent wszystkich pacjentów. Jednak taka sytuacja nie może gwarantować choremu, że on plasuje się w tej mniejszości, bo w większości pozostaje kilka lub kilkadziesiąt grup żywych ognisk komórek, które stanowią podłoże do wznowy nowotworu, co często w przypadku tylko obserwacji doprowadza do tego, że zmiany po pewnym czasie są już nieresekcyjne. Obecnie zalecam usunięcie wszystkich wyjściowych obszarów w wątrobie, w których znajdowały się przerzuty, jednak każda taka decyzja powinna być skonsultowana z chorym.
