Zaawansowany rak piersi: Polska nie refunduje wszystkich możliwych opcji leczenia
Autor: Marta Koblańska
Data: 24.11.2017
Źródło: Katarzyna Pogoda, Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld/MK
Brak refundacji inhibitorów CDK4/6 i terapii anty-HER2 w kolejnych liniach leczenia zaawansowanego raka piersi stanowią jeden z powodów gorszych wyników leczenia polskich chorych w porównaniu z innymi krajami UE.
U 30 proc.kobiet chorych na raka piersi we wczesnym stadium dochodzi do uogólnienia choroby. Rozpoznanie zaawansowanego raka piersi oznacza, że nowotwór rozprzestrzenił się do innych narządów. Szacuje się, że u około 5-6 proc. chorych rak piersi ma rozsiany charakter już w momencie rozpoznania. Częściej jednak zaawansowany rak piersi występuje na skutek nawrotu choroby, który występuje u około 30-40 proc. kobiet, które pierwotnie były leczone we wczesnych stadiach (czyli I lub II). U tej grupy pacjentek stosowane jest pierwotnie radykalne leczenie, które polega na operacyjnym usunięciu guza i zajętych węzłów w skojarzeniu z tzw. systemowym leczeniem uzupełniającym i/lub radioterapią, mającymi na celu zniszczenie pozostałych komórek rakowych. U wielu z tych chorych następuje jednak nawrót choroby z przerzutami do innych narządów. Dane szacunkowe wskazują, że w grupie kobiet chorych na raka piersi 70% ma hormonozależnego HER2- ujemnego raka piersi. W zależności od typu zaawansowanego raka piersi, mediana czasu przeżycia kobiet od momentu rozsiewu wynosi od 1 do 4 lat (w przypadku potrójnie ujemnego zaawansowanego raka piersi – około 1 roku; w przypadku pozostałych typów – do 4 lat).
Uogólniony rak piersi jest chorobą przewlekłą. Chorych najczęściej nie można wyleczyć poza przypadkami izolowanych przerzutów, które usuwa się operacyjnie. Niemniej leczenie pacjentek w stadium rozsiewu często może być prowadzone przez wiele lat.
Należy zwrócić uwagę na cele leczenia chorych na przerzutowego raka piersi, do których należą:
• wydłużenie czasu przeżycia;
• kontrola objawów choroby;
• opóźnienie progresji choroby;
• utrzymanie lub poprawa jakości życia
Dla każdej chorej hierarchia tych założeń jest różna i warto ją omówić z pacjentką na początku terapii. Leczenie powinno umożliwić pacjentce jak najdłuższe pozostawanie w jak najlepszej kondycji, tak aby mogła kontynuować dotychczasową pracę zawodową i sprostać obowiązkom dnia codziennego.
Uogólniony rak piersi nie jest jedną chorobą. W przypadku obecności przerzutów leczenie opiera się na terapii systemowej, którą dobiera się uwzględniając wiele czynników:
• zależnych od typu raka piersi: stanu receptorów hormonalnych (ER- receptora estrogenowego, PgR
– receptora progesteronowego) i HER2 (receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2), wcześniejszego leczenia onkologicznego;
• rozległości choroby: obecności objawów związanych z przerzutami, zaburzeniami parametrów wątrobowych i nerkowych, wydolności szpiku, preferencji dotyczących formy leczenia (doustne vs dożylne) i objawów ubocznych, np. utraty włosów;
• stanu chorej (wieku biologicznego, współistniejących chorób) i jej preferencji (m.in. możliwości dojazdu do ośrodka leczącego, warunków socjoekonomicznych itp.).
W systemowym leczeniu chorych na raka piersi stosuje się 3 główne metody, które wynikają z obecności odpowiednich receptorów na powierzchni lub w komórkach nowotworowych:
• hormonoterapię – u pacjentek z obecnością w komórkach raka receptorów hormonalnych (ER i PgR);
• chemioterapię – u wszystkich chorych;
• terapię anty-HER2 – u chorych na HER2-dodatniego raka piersi (ze zwiększoną ekspresją receptora HER2).
Wybór systemowej terapii u chorych na raka piersi z przerzutami w dużej mierze zależy od podtypu biologicznego. W najprostszy sposób raka piersi można podzielić na 3 główne grupy (co warunkuje wybory terapeutyczne):
1. Hormonozależny (ER/PgR-dodatni, HER2-ujemny) – rokowanie chorych jest najlepsze, często u pacjentek udaje się utrzymać dobrą kontrolę choroby nowotworowej przez kilka lat.
2. HER2-dodatni (bez względu na ekspresję ER/PgR) – agresywny podtyp, ale rokowanie chorych po wprowadzeniu terapii anty-HER2 znacznie się poprawiło. Obecnie mediana czasu przeżycia sięga 4 lat.
3. Potrójnie ujemny (ER-ujemny PgR-ujemny HER2-ujemny) – rokowanie pacjentek jest najgorsze. Często odpowiedzi na kolejne linie chemioterapii są krótkie. Mediana czasu przeżycia wynosi około 1 roku.
Chemioterapia i hormonoterapia są dostępne i refundowane w Polsce. Chemioterapia może być podawana w ramach hospitalizacji lub w trybie ambulatoryjnym. Pacjentki mogą również przyjmować ją w formie tabletek w domu – jest to wygodna forma, zwłaszcza u chorych, u których występuje problem z dostępem do żył obwodowych.
Hormonoterapia w tabletkach wypisywana jest na receptach. Najczęściej pacjentki nie muszą za nią płacić
– poziom refundacji „B” (bezpłatny do limitu). W obrębie doustnej hormonoterapii stosowanych jest wiele leków generycznych. Obecnie żadne nowoczesne terapie, które znacznie poprawiają skuteczność hormonoterapii – jak inhibitory CDK4/6 – nie są refundowane w Polsce. Jest to bardzo intensywnie badana grupa leków. Inhibitory CDK4/6 w połączeniu z hormonoterapią stanowią preferowaną opcję terapeutyczną zgodnie z europejskimi zaleceniami ABC3 (w najbliższym czasie opublikowane zostaną zalecenia ABC4, które w tym zakresie pokrywają się z poprzednimi). Należy dołożyć starań, aby polskie pacjentki miały dostęp do refundacji tej grupy leków, jak to jest w przypadku wielu innych państw (Austrii, Niemiec, Danii, Holandii, Norwegii, Szwecji, Szwajcarii i Islandii). Jest to, obok suboptymalnej organizacji diagnostyki i leczenia raka piersi i powszechnego nadużywania chemioterapii, jeden z kluczowych problemów polskich chorych na uogólnionego raka piersi.
W przypadku terapii anty-HER2 leczenie stosowane jest w ramach programu lekowego. Polskie chore mają dostęp do pertuzumabu, trastuzumabu (są to dwa przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw HER2) i docetakselu (schemat PTH), które stosowane razem stanowią standard leczenia w 1. linii HER2-dodatniego przerzutowego raka piersi.
W przypadku progresji choroby podczas tej terapii w ramach programu lekowego można podać lapatynib (lek anty-HER2) z kapecytabiną. U wybranych chorych, które nie są kandydatkami do terapii według schematu PTH, można zastosować sam trastuzumab z chemioterapią pod warunkiem, że wcześniej nigdy nie stosowano trastuzumabu. Zgodnie z wcześniej wspomnianymi europejskimi zaleceniami ABC3, terapię anty-HER2 należy prowadzić przez cały czas w kolejnych liniach począwszy od 1. linii leczenia.
W Polsce możliwe jest leczenie anty-HER2 tylko w ramach maksymalnie 2. linii leczenia.
W kolejnych liniach można stosować samą chemioterapię, co jest leczeniem suboptymalnym. Nie ma refundacji leku T-DM1 (standard 2. linii leczenia zgodnie z zaleceniami ABC3, lek refundowany w większości państw UE) ani trastuzumabu w kolejnych liniach leczenia (zgodnie z wytycznymi zalecanego do stosowania praktycznie cały czas; w sytuacji progresji należy zmieniać tylko lek cytotoksyczny).
Wymienione wyżej ograniczenia – brak refundacji inhibitorów CDK4/6 i terapii anty-HER2 w kolejnych liniach
są jednym z powodów gorszych wyników leczenia polskich chorych w porównaniu z innymi krajami UE. Część naszych pacjentek miała szansę dostępu do tych nowoczesnych terapii poprzez udział w badaniach klinicznych, niemniej obecnie leki są niedostępne dla nowych chorych. Z uwagi na uzyskane wyniki terapie z ich zastoso- waniem zarejestrowano w UE, a badania kliniczne są prowadzone w znacznie mniejszym zakresie.
Uogólniony rak piersi jest chorobą przewlekłą, dlatego należy dążyć do dostępu nowoczesnych, skutecznych terapii, umożliwiających utrzymanie dobrej jakości życia i prowadzenia dotychczasowego życia jak najdłużej.
W przypadku potrójnie ujemnego raka piersi nadal brakuje skutecznej terapii. Chemioterapia, którą dysponu- jemy, jest skuteczna na krótki czas. W ostatnich latach zaprezentowano pierwsze obiecujące wyniki leczenia z zastosowaniem terapii ukierunkowanych molekularnie w wąskich podgrupach chorych na potrójnie ujemnego raka: olaparib (inhibitor PARP) u chorych z mutacją BRCA1/2 i leków blokujących szlak receptora androgenowego w przypadku raków z ekspresją receptora androgenowego. Ponadto w tej grupie chorych trwają intensywne bada- nia nad immunoterapią, niemniej dostępne wyniki nie są tak spektakularne, jak w przypadku innych nowotworów. U pacjentek z uogólnionym rakiem piersi niezmiernie ważne jest skuteczne leczenie wspomagające. W Polsce nie ma problemu z refundacją leków przeciwbólowych czy przeciwwymiotnych. Refundacją objęte są również bisfosfoniany – leki stosowane wspomagająco w przypadku zmian przerzutowych w kośćcu. Polskie chore nie mają jednak dostępu do denosumabu – leku również wzmacniającego zmienione przerzutowo kości, bezpiecznego u chorych z cechami niewydolności nerek.
Rekomendacje
Przedstawione poniżej rekomendacje w znacznym stopniu bazują na wytycznych opublikowanych w 2017 r. przez The ABC Global Alliance w dokumencie „ABC Global Charter 2017”, ale jednocześnie uwzględniają obecną sytuację w Polsce. W ramach tej inicjatywy wyznaczono 10 celów, których realizacja w okresie najbliższych 10 lat ma pozwolić na istotną poprawę w zakresie zaawansowanego raka piersi (ang. Advanced Breast Cancer – ABC).
1. Podniesienie do minimum 4 lat mediany czasu przeżycia pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi do roku 2025
W ostatniej dekadzie rokowania dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi uległy jedynie niewielkiej poprawie. Szacuje się, że częstość występowania tego nowotworu będzie dalej rosła. Pacjenci muszą być leczeni przez interdyscyplinarny zespół specjalistów zgodnie z najwyższej jakości wytycznymi między- narodowymi lub krajowymi. Decydenci powinni umożliwiać dostęp do innowacyjnych terapii oraz metod paliatywnych wszystkim pacjentom z zaawansowanym rakiem piersi na równych zasadach, nie dyskry- minując żadnej grupy pacjentów. Obecnie pomimo dużych nakładów przeznaczanych w Polsce na leczenia raka piersi nie wszystkie pacjentki korzystają z równego dostępu do innowacyjnego leczenia. Problem ten dotyczy w szczególności osób z potrójnie ujemnym oraz hormonozależnym HER 2-ujemnym typem nowotworu.
Potrzebne są dedykowane i skoordynowane badania w kierunku zaawansowanego raka piersi. Stanowisko pacjentów powinno być uwzględniane przy projektowaniu badań klinicznych oraz rozwoju rejestrów klinicznych.
2. Poprawienie jakości życia pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi w trakcie diagnostyki i leczenia Ograniczone wykorzystanie w praktyce klinicznej narzędzi dotyczących jakości życia można częściowo przypisać trudnościom związanym z definiowaniem oraz pomiarem jakości życia u pacjentów z zaawanso- wanym i przerzutowym nowotworem. Z tego względu kluczowe znaczenie ma opracowywanie i wdrażanie narzędzi, które uwzględnią specyfikę zaawansowanego raka piersi. Jakość życia powinna obejmować fizyczny, społeczny i emocjonalny dobrostan, w tym również relacje międzyludzkie – wspierając tym samym potrzebę holistycznego i interdyscyplinarnego podejścia do opieki na pacjentem. Należy wesprzeć pacjentów tak, aby kwestia poprawy jakości życia była omawiana z nimi i ich najbliższym otoczeniem, podobnie jak powinna być szczegółowo omawiana stosowana/proponowana terapia.
3. Poprawienie dostępności do wiarygodnych danych epidemiologicznych oraz wyników leczenia zaawansowanego raka piersi
Rejestry nowotworów na całym świecie gromadzą przeważnie informacje jedynie o liczbie początkowych rozpoznań oraz o śmiertelności. W większości sytuacji nie dokumentuje się nawrotów choroby nowo- tworowej, które stanowią gro przypadków zaawansowanego raka piersi. Istnieje pilna potrzeba stworzenia łatwego dostępu do wysokiej jakości danych dotyczących zaawansowanego raka piersi, obejmujących postęp choroby, jej nawroty oraz czas przeżycia. Dane te będą mogły być wykorzystane między innymi do kształtowania decyzji politycznych dotyczących tego nowotworu. Należy przy tym uwzględnić również stanowisko pacjentów dotyczące projektowania badań klinicznych oraz rozwoju rejestrów klinicznych.
4. Poprawienie dostępności do wszechstronnej opieki obejmującej opiekę paliatywną, leczenie wspomagające oraz wsparcie psychospołeczne dla pacjentów, rodzin oraz opiekunów w celu zapewnienia pacjentom najlepszego leczenia
Pacjenci z zaawansowanym rakiem piersi wymagają dostępu do interdyscyplinarnej opieki klinicznej oraz różnego rodzaju specjalistów w celu poprawy leczenia i ogólnej jakości życia. Wsparcie powinno różnić się od tego dla pacjentów z wczesnym stadium raka piersi, szczególnie w odniesieniu do rodzajów dostępnych informacji. Każdy pacjent z zaawansowanym rakiem piersi powinien mieć zapewniony dostęp do koordy- natora leczenia onkologicznego, który jest także członkiem wielodyscyplinarnego zespołu i który koordy- nuje plan leczenia pacjenta ustalony przez konsylium.
Szeroki zakres materiałów informacyjnych powinien być dostępny dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi i dostosowany do ich specyficznych potrzeb. Powinien pomagać pacjentom w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Należy uwzględnić również wsparcie w zakresie zdrowia i relacji seksualnych, które często są pomijane. Potrzeby rodzin i opiekunów powinny również zostać zidentyfikowane i zaspokojone w odpowiedni sposób.
5. Dążenie do zapewnienia wsparcia finansowego na leczenie, opiekę i pomoc wszystkim pacjentom z zaawansowanym rakiem piersi, którzy nie mogą pracować
Istotne jest zapewnienie mechanizmu wsparcia finansowego dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi, którzy stracili zatrudnienie. Poprzez mechanizmy polityki odpowiedzialności należy dążyć do zapewnienia pacjentom dostępu do leczenia i leków niezależnie od ich sytuacji materialnej. Ważne jest również zapewnienie pacjentom dodatkowego wsparcia finansowego w razie zaistnienia potrzeby, np. opieki nad dziećmi, transportu w celu uzyskania leczenia, czy wspieranie pacjentów poprzez usługi doradztwa finansowego umożliwiające im lepsze zarządzanie finansami w trakcie leczenia.
6. Zaoferowanie szkolenia z zakresu komunikacji z pacjentem dla wszystkich świadczeniodawców Umiejętności z zakresu komunikacji powinny być zawarte jako istotny element programów edukacyjnych dla pracowników sektora zdrowia, którzy opiekują się pacjentami z zaawansowanym rakiem piersi. Dotyczy to między innymi uwzględnienia tych umiejętności w podstawie programowej kształcenia na uczelniach medycznych. We wszystkich krajach należy wdrożyć nowo opracowany program nauczania ESMO-ASCO (Global Oncology Curriculum).
W szkoleniach dotyczących komunikacji z pacjentem należy położyć nacisk na zrozumienie znaczenia jakości życia z perspektywy chorego. Pozwoli to lepiej wspierać i pomagać w decyzjach dotyczących leczenia. Efektywność programów edukacyjnych powinna być weryfikowana.
Doświadczenia płynące z innych zaawansowanych i przewlekłych chorób mogą być wykorzystywane przez pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi do zmiany percepcji swojej sytuacji. Ważne jest, by przestać traktować chorobę jako wyrok śmierci, a zacząć postrzegać ją jako stan, w którym można żyć przez dłuższy czas.
7. Zapewnienie dostępu do informacji na temat zaawansowanego raka piersi wszystkim pacjentom, którzy są nimi zainteresowani
W pierwszej kolejności należy poprawić dostęp do już istniejących (aktualnych) materiałów informa- cyjnych, zanim zostaną opracowywane nowe. Należy także wspierać i usprawniać nawiązywanie kontaktów oraz dzielenie się przykładami najlepszych praktyk pomiędzy poszczególnymi organizacjami. Materiały powinny skupiać się na wyjaśnieniu kwestii najbardziej istotnych dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi, takich jak obawy dotyczące bólu i niepewność co do choroby oraz jej przebiegu. Materiały powinny pomagać pacjentom w procesie podejmowania decyzji, sprzyjając zaspokajaniu ich indywidualnych potrzeb.
W krajach o niskim i średnim dochodzie należy wyraźnie określić, jakie terapie są dostępne dla pacjentów w ramach istniejących w danym państwie regulacji. Należy również podać informacje na temat leczenia oferowanego w innych krajach, aby umożliwić pacjentom dostęp do tych terapii (o ile są w stanie z nich skorzystać). W Polsce, z pewnymi ograniczeniami, dostępne dla pacjentów są nowoczesne terapie w HER2 dodatnim zaawansowanym raku piersi.
8. Podniesienie poziomu świadomości społecznej na temat zaawansowanego raka piersi
Piętno i izolacja odczuwane przez pacjentów z zawansowanym rakiem piersi mogą być przypisane ograni- czonemu zrozumieniu tej choroby przez ogół społeczeństwa. W związku z tym istnieje potrzeba eduko- wania opinii publicznej na temat znaczenia takich terminów jak: „zaawansowany oraz przerzutowy rak piersi". Należy podkreślać, iż pacjenci z zaawansowanym rakiem piersi są w stanie żyć z chorobą. Jednocześnie w przejrzysty sposób winno się przekazywać prawdę na temat choroby i jej przebiegu, a w szczególności o medianie całkowitego czasu przeżycia.
9. Poprawienie dostępu do pozaklinicznych metod wsparcia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi Poza opieką kliniczną pacjenci często nie mają wiedzy na temat dostępnych możliwości uzyskania wsparcia w codziennym życiu od takich podmiotów jak lokalne organizacje wolontariuszy czy rzecznicy pacjentów. Potrzebne jest wprowadzenie rozwiązań, które pozwolą zminimalizować bariery w dostępie do usług wsparcia dla pacjentów. Należy również zapewnić pacjentom możliwość kontaktu z osobami, które pomogą im w zrozumieniu usług, z których mogą skorzystać oraz tego do czego są uprawnieni.
10. Wspieranie prawa do zatrudnienia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi
Wielu pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi chce lub musi kontynuować pracę zawodową w okresie ich diagnozowania i leczenia. Istnieje jednak bardzo niewiele strategii i wytycznych, które dotyczą utrzy- mania zatrudnienia podczas procesu leczenia rozsianego raka. Większość pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi nie jest dodatkowo chroniona w miejscu pracy i często odmawia im się elastyczności zatrudnienia, która ułatwiłaby radzenie sobie ze skutkami choroby i jej leczeniem. Ponadto pacjenci z zaawansowanym rakiem piersi mogą być narażeni na dyskryminację wynikającą z braku wystarczającej świadomości społeczeństwa na temat tej choroby. Ochrona przed dyskryminacją w miejscu pracy powinna pochodzić zarówno od pracodawców jak i regulacji systemowych. Należy uświadamiać pacjentów na temat ich praw i możliwości ochrony poprzez dostarczanie im informacji oraz rzetelnej wiedzy.
Uogólniony rak piersi jest chorobą przewlekłą. Chorych najczęściej nie można wyleczyć poza przypadkami izolowanych przerzutów, które usuwa się operacyjnie. Niemniej leczenie pacjentek w stadium rozsiewu często może być prowadzone przez wiele lat.
Należy zwrócić uwagę na cele leczenia chorych na przerzutowego raka piersi, do których należą:
• wydłużenie czasu przeżycia;
• kontrola objawów choroby;
• opóźnienie progresji choroby;
• utrzymanie lub poprawa jakości życia
Dla każdej chorej hierarchia tych założeń jest różna i warto ją omówić z pacjentką na początku terapii. Leczenie powinno umożliwić pacjentce jak najdłuższe pozostawanie w jak najlepszej kondycji, tak aby mogła kontynuować dotychczasową pracę zawodową i sprostać obowiązkom dnia codziennego.
Uogólniony rak piersi nie jest jedną chorobą. W przypadku obecności przerzutów leczenie opiera się na terapii systemowej, którą dobiera się uwzględniając wiele czynników:
• zależnych od typu raka piersi: stanu receptorów hormonalnych (ER- receptora estrogenowego, PgR
– receptora progesteronowego) i HER2 (receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2), wcześniejszego leczenia onkologicznego;
• rozległości choroby: obecności objawów związanych z przerzutami, zaburzeniami parametrów wątrobowych i nerkowych, wydolności szpiku, preferencji dotyczących formy leczenia (doustne vs dożylne) i objawów ubocznych, np. utraty włosów;
• stanu chorej (wieku biologicznego, współistniejących chorób) i jej preferencji (m.in. możliwości dojazdu do ośrodka leczącego, warunków socjoekonomicznych itp.).
W systemowym leczeniu chorych na raka piersi stosuje się 3 główne metody, które wynikają z obecności odpowiednich receptorów na powierzchni lub w komórkach nowotworowych:
• hormonoterapię – u pacjentek z obecnością w komórkach raka receptorów hormonalnych (ER i PgR);
• chemioterapię – u wszystkich chorych;
• terapię anty-HER2 – u chorych na HER2-dodatniego raka piersi (ze zwiększoną ekspresją receptora HER2).
Wybór systemowej terapii u chorych na raka piersi z przerzutami w dużej mierze zależy od podtypu biologicznego. W najprostszy sposób raka piersi można podzielić na 3 główne grupy (co warunkuje wybory terapeutyczne):
1. Hormonozależny (ER/PgR-dodatni, HER2-ujemny) – rokowanie chorych jest najlepsze, często u pacjentek udaje się utrzymać dobrą kontrolę choroby nowotworowej przez kilka lat.
2. HER2-dodatni (bez względu na ekspresję ER/PgR) – agresywny podtyp, ale rokowanie chorych po wprowadzeniu terapii anty-HER2 znacznie się poprawiło. Obecnie mediana czasu przeżycia sięga 4 lat.
3. Potrójnie ujemny (ER-ujemny PgR-ujemny HER2-ujemny) – rokowanie pacjentek jest najgorsze. Często odpowiedzi na kolejne linie chemioterapii są krótkie. Mediana czasu przeżycia wynosi około 1 roku.
Chemioterapia i hormonoterapia są dostępne i refundowane w Polsce. Chemioterapia może być podawana w ramach hospitalizacji lub w trybie ambulatoryjnym. Pacjentki mogą również przyjmować ją w formie tabletek w domu – jest to wygodna forma, zwłaszcza u chorych, u których występuje problem z dostępem do żył obwodowych.
Hormonoterapia w tabletkach wypisywana jest na receptach. Najczęściej pacjentki nie muszą za nią płacić
– poziom refundacji „B” (bezpłatny do limitu). W obrębie doustnej hormonoterapii stosowanych jest wiele leków generycznych. Obecnie żadne nowoczesne terapie, które znacznie poprawiają skuteczność hormonoterapii – jak inhibitory CDK4/6 – nie są refundowane w Polsce. Jest to bardzo intensywnie badana grupa leków. Inhibitory CDK4/6 w połączeniu z hormonoterapią stanowią preferowaną opcję terapeutyczną zgodnie z europejskimi zaleceniami ABC3 (w najbliższym czasie opublikowane zostaną zalecenia ABC4, które w tym zakresie pokrywają się z poprzednimi). Należy dołożyć starań, aby polskie pacjentki miały dostęp do refundacji tej grupy leków, jak to jest w przypadku wielu innych państw (Austrii, Niemiec, Danii, Holandii, Norwegii, Szwecji, Szwajcarii i Islandii). Jest to, obok suboptymalnej organizacji diagnostyki i leczenia raka piersi i powszechnego nadużywania chemioterapii, jeden z kluczowych problemów polskich chorych na uogólnionego raka piersi.
W przypadku terapii anty-HER2 leczenie stosowane jest w ramach programu lekowego. Polskie chore mają dostęp do pertuzumabu, trastuzumabu (są to dwa przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw HER2) i docetakselu (schemat PTH), które stosowane razem stanowią standard leczenia w 1. linii HER2-dodatniego przerzutowego raka piersi.
W przypadku progresji choroby podczas tej terapii w ramach programu lekowego można podać lapatynib (lek anty-HER2) z kapecytabiną. U wybranych chorych, które nie są kandydatkami do terapii według schematu PTH, można zastosować sam trastuzumab z chemioterapią pod warunkiem, że wcześniej nigdy nie stosowano trastuzumabu. Zgodnie z wcześniej wspomnianymi europejskimi zaleceniami ABC3, terapię anty-HER2 należy prowadzić przez cały czas w kolejnych liniach począwszy od 1. linii leczenia.
W Polsce możliwe jest leczenie anty-HER2 tylko w ramach maksymalnie 2. linii leczenia.
W kolejnych liniach można stosować samą chemioterapię, co jest leczeniem suboptymalnym. Nie ma refundacji leku T-DM1 (standard 2. linii leczenia zgodnie z zaleceniami ABC3, lek refundowany w większości państw UE) ani trastuzumabu w kolejnych liniach leczenia (zgodnie z wytycznymi zalecanego do stosowania praktycznie cały czas; w sytuacji progresji należy zmieniać tylko lek cytotoksyczny).
Wymienione wyżej ograniczenia – brak refundacji inhibitorów CDK4/6 i terapii anty-HER2 w kolejnych liniach
są jednym z powodów gorszych wyników leczenia polskich chorych w porównaniu z innymi krajami UE. Część naszych pacjentek miała szansę dostępu do tych nowoczesnych terapii poprzez udział w badaniach klinicznych, niemniej obecnie leki są niedostępne dla nowych chorych. Z uwagi na uzyskane wyniki terapie z ich zastoso- waniem zarejestrowano w UE, a badania kliniczne są prowadzone w znacznie mniejszym zakresie.
Uogólniony rak piersi jest chorobą przewlekłą, dlatego należy dążyć do dostępu nowoczesnych, skutecznych terapii, umożliwiających utrzymanie dobrej jakości życia i prowadzenia dotychczasowego życia jak najdłużej.
W przypadku potrójnie ujemnego raka piersi nadal brakuje skutecznej terapii. Chemioterapia, którą dysponu- jemy, jest skuteczna na krótki czas. W ostatnich latach zaprezentowano pierwsze obiecujące wyniki leczenia z zastosowaniem terapii ukierunkowanych molekularnie w wąskich podgrupach chorych na potrójnie ujemnego raka: olaparib (inhibitor PARP) u chorych z mutacją BRCA1/2 i leków blokujących szlak receptora androgenowego w przypadku raków z ekspresją receptora androgenowego. Ponadto w tej grupie chorych trwają intensywne bada- nia nad immunoterapią, niemniej dostępne wyniki nie są tak spektakularne, jak w przypadku innych nowotworów. U pacjentek z uogólnionym rakiem piersi niezmiernie ważne jest skuteczne leczenie wspomagające. W Polsce nie ma problemu z refundacją leków przeciwbólowych czy przeciwwymiotnych. Refundacją objęte są również bisfosfoniany – leki stosowane wspomagająco w przypadku zmian przerzutowych w kośćcu. Polskie chore nie mają jednak dostępu do denosumabu – leku również wzmacniającego zmienione przerzutowo kości, bezpiecznego u chorych z cechami niewydolności nerek.
Rekomendacje
Przedstawione poniżej rekomendacje w znacznym stopniu bazują na wytycznych opublikowanych w 2017 r. przez The ABC Global Alliance w dokumencie „ABC Global Charter 2017”, ale jednocześnie uwzględniają obecną sytuację w Polsce. W ramach tej inicjatywy wyznaczono 10 celów, których realizacja w okresie najbliższych 10 lat ma pozwolić na istotną poprawę w zakresie zaawansowanego raka piersi (ang. Advanced Breast Cancer – ABC).
1. Podniesienie do minimum 4 lat mediany czasu przeżycia pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi do roku 2025
W ostatniej dekadzie rokowania dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi uległy jedynie niewielkiej poprawie. Szacuje się, że częstość występowania tego nowotworu będzie dalej rosła. Pacjenci muszą być leczeni przez interdyscyplinarny zespół specjalistów zgodnie z najwyższej jakości wytycznymi między- narodowymi lub krajowymi. Decydenci powinni umożliwiać dostęp do innowacyjnych terapii oraz metod paliatywnych wszystkim pacjentom z zaawansowanym rakiem piersi na równych zasadach, nie dyskry- minując żadnej grupy pacjentów. Obecnie pomimo dużych nakładów przeznaczanych w Polsce na leczenia raka piersi nie wszystkie pacjentki korzystają z równego dostępu do innowacyjnego leczenia. Problem ten dotyczy w szczególności osób z potrójnie ujemnym oraz hormonozależnym HER 2-ujemnym typem nowotworu.
Potrzebne są dedykowane i skoordynowane badania w kierunku zaawansowanego raka piersi. Stanowisko pacjentów powinno być uwzględniane przy projektowaniu badań klinicznych oraz rozwoju rejestrów klinicznych.
2. Poprawienie jakości życia pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi w trakcie diagnostyki i leczenia Ograniczone wykorzystanie w praktyce klinicznej narzędzi dotyczących jakości życia można częściowo przypisać trudnościom związanym z definiowaniem oraz pomiarem jakości życia u pacjentów z zaawanso- wanym i przerzutowym nowotworem. Z tego względu kluczowe znaczenie ma opracowywanie i wdrażanie narzędzi, które uwzględnią specyfikę zaawansowanego raka piersi. Jakość życia powinna obejmować fizyczny, społeczny i emocjonalny dobrostan, w tym również relacje międzyludzkie – wspierając tym samym potrzebę holistycznego i interdyscyplinarnego podejścia do opieki na pacjentem. Należy wesprzeć pacjentów tak, aby kwestia poprawy jakości życia była omawiana z nimi i ich najbliższym otoczeniem, podobnie jak powinna być szczegółowo omawiana stosowana/proponowana terapia.
3. Poprawienie dostępności do wiarygodnych danych epidemiologicznych oraz wyników leczenia zaawansowanego raka piersi
Rejestry nowotworów na całym świecie gromadzą przeważnie informacje jedynie o liczbie początkowych rozpoznań oraz o śmiertelności. W większości sytuacji nie dokumentuje się nawrotów choroby nowo- tworowej, które stanowią gro przypadków zaawansowanego raka piersi. Istnieje pilna potrzeba stworzenia łatwego dostępu do wysokiej jakości danych dotyczących zaawansowanego raka piersi, obejmujących postęp choroby, jej nawroty oraz czas przeżycia. Dane te będą mogły być wykorzystane między innymi do kształtowania decyzji politycznych dotyczących tego nowotworu. Należy przy tym uwzględnić również stanowisko pacjentów dotyczące projektowania badań klinicznych oraz rozwoju rejestrów klinicznych.
4. Poprawienie dostępności do wszechstronnej opieki obejmującej opiekę paliatywną, leczenie wspomagające oraz wsparcie psychospołeczne dla pacjentów, rodzin oraz opiekunów w celu zapewnienia pacjentom najlepszego leczenia
Pacjenci z zaawansowanym rakiem piersi wymagają dostępu do interdyscyplinarnej opieki klinicznej oraz różnego rodzaju specjalistów w celu poprawy leczenia i ogólnej jakości życia. Wsparcie powinno różnić się od tego dla pacjentów z wczesnym stadium raka piersi, szczególnie w odniesieniu do rodzajów dostępnych informacji. Każdy pacjent z zaawansowanym rakiem piersi powinien mieć zapewniony dostęp do koordy- natora leczenia onkologicznego, który jest także członkiem wielodyscyplinarnego zespołu i który koordy- nuje plan leczenia pacjenta ustalony przez konsylium.
Szeroki zakres materiałów informacyjnych powinien być dostępny dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi i dostosowany do ich specyficznych potrzeb. Powinien pomagać pacjentom w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Należy uwzględnić również wsparcie w zakresie zdrowia i relacji seksualnych, które często są pomijane. Potrzeby rodzin i opiekunów powinny również zostać zidentyfikowane i zaspokojone w odpowiedni sposób.
5. Dążenie do zapewnienia wsparcia finansowego na leczenie, opiekę i pomoc wszystkim pacjentom z zaawansowanym rakiem piersi, którzy nie mogą pracować
Istotne jest zapewnienie mechanizmu wsparcia finansowego dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi, którzy stracili zatrudnienie. Poprzez mechanizmy polityki odpowiedzialności należy dążyć do zapewnienia pacjentom dostępu do leczenia i leków niezależnie od ich sytuacji materialnej. Ważne jest również zapewnienie pacjentom dodatkowego wsparcia finansowego w razie zaistnienia potrzeby, np. opieki nad dziećmi, transportu w celu uzyskania leczenia, czy wspieranie pacjentów poprzez usługi doradztwa finansowego umożliwiające im lepsze zarządzanie finansami w trakcie leczenia.
6. Zaoferowanie szkolenia z zakresu komunikacji z pacjentem dla wszystkich świadczeniodawców Umiejętności z zakresu komunikacji powinny być zawarte jako istotny element programów edukacyjnych dla pracowników sektora zdrowia, którzy opiekują się pacjentami z zaawansowanym rakiem piersi. Dotyczy to między innymi uwzględnienia tych umiejętności w podstawie programowej kształcenia na uczelniach medycznych. We wszystkich krajach należy wdrożyć nowo opracowany program nauczania ESMO-ASCO (Global Oncology Curriculum).
W szkoleniach dotyczących komunikacji z pacjentem należy położyć nacisk na zrozumienie znaczenia jakości życia z perspektywy chorego. Pozwoli to lepiej wspierać i pomagać w decyzjach dotyczących leczenia. Efektywność programów edukacyjnych powinna być weryfikowana.
Doświadczenia płynące z innych zaawansowanych i przewlekłych chorób mogą być wykorzystywane przez pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi do zmiany percepcji swojej sytuacji. Ważne jest, by przestać traktować chorobę jako wyrok śmierci, a zacząć postrzegać ją jako stan, w którym można żyć przez dłuższy czas.
7. Zapewnienie dostępu do informacji na temat zaawansowanego raka piersi wszystkim pacjentom, którzy są nimi zainteresowani
W pierwszej kolejności należy poprawić dostęp do już istniejących (aktualnych) materiałów informa- cyjnych, zanim zostaną opracowywane nowe. Należy także wspierać i usprawniać nawiązywanie kontaktów oraz dzielenie się przykładami najlepszych praktyk pomiędzy poszczególnymi organizacjami. Materiały powinny skupiać się na wyjaśnieniu kwestii najbardziej istotnych dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi, takich jak obawy dotyczące bólu i niepewność co do choroby oraz jej przebiegu. Materiały powinny pomagać pacjentom w procesie podejmowania decyzji, sprzyjając zaspokajaniu ich indywidualnych potrzeb.
W krajach o niskim i średnim dochodzie należy wyraźnie określić, jakie terapie są dostępne dla pacjentów w ramach istniejących w danym państwie regulacji. Należy również podać informacje na temat leczenia oferowanego w innych krajach, aby umożliwić pacjentom dostęp do tych terapii (o ile są w stanie z nich skorzystać). W Polsce, z pewnymi ograniczeniami, dostępne dla pacjentów są nowoczesne terapie w HER2 dodatnim zaawansowanym raku piersi.
8. Podniesienie poziomu świadomości społecznej na temat zaawansowanego raka piersi
Piętno i izolacja odczuwane przez pacjentów z zawansowanym rakiem piersi mogą być przypisane ograni- czonemu zrozumieniu tej choroby przez ogół społeczeństwa. W związku z tym istnieje potrzeba eduko- wania opinii publicznej na temat znaczenia takich terminów jak: „zaawansowany oraz przerzutowy rak piersi". Należy podkreślać, iż pacjenci z zaawansowanym rakiem piersi są w stanie żyć z chorobą. Jednocześnie w przejrzysty sposób winno się przekazywać prawdę na temat choroby i jej przebiegu, a w szczególności o medianie całkowitego czasu przeżycia.
9. Poprawienie dostępu do pozaklinicznych metod wsparcia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi Poza opieką kliniczną pacjenci często nie mają wiedzy na temat dostępnych możliwości uzyskania wsparcia w codziennym życiu od takich podmiotów jak lokalne organizacje wolontariuszy czy rzecznicy pacjentów. Potrzebne jest wprowadzenie rozwiązań, które pozwolą zminimalizować bariery w dostępie do usług wsparcia dla pacjentów. Należy również zapewnić pacjentom możliwość kontaktu z osobami, które pomogą im w zrozumieniu usług, z których mogą skorzystać oraz tego do czego są uprawnieni.
10. Wspieranie prawa do zatrudnienia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi
Wielu pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi chce lub musi kontynuować pracę zawodową w okresie ich diagnozowania i leczenia. Istnieje jednak bardzo niewiele strategii i wytycznych, które dotyczą utrzy- mania zatrudnienia podczas procesu leczenia rozsianego raka. Większość pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi nie jest dodatkowo chroniona w miejscu pracy i często odmawia im się elastyczności zatrudnienia, która ułatwiłaby radzenie sobie ze skutkami choroby i jej leczeniem. Ponadto pacjenci z zaawansowanym rakiem piersi mogą być narażeni na dyskryminację wynikającą z braku wystarczającej świadomości społeczeństwa na temat tej choroby. Ochrona przed dyskryminacją w miejscu pracy powinna pochodzić zarówno od pracodawców jak i regulacji systemowych. Należy uświadamiać pacjentów na temat ich praw i możliwości ochrony poprzez dostarczanie im informacji oraz rzetelnej wiedzy.
