Zabieg dotętniczego podania leku do guza mózgu pod kontrolą MRi w szpitalu CSK MSWiA w Warszawie
Autor: Marta Koblańska
Data: 19.12.2017
Źródło: mat press/MK
Dr Michał Zawadzki ze szpitala CSK MSWiA oraz Prof. Mirosław Janowski z Johns Hopkins University w USA przeprowadzili pierwszą na świecie wewnątrznaczyniową operację podania leku do złośliwego guza mózgu pod kontrolą rezonansu magnetycznego (MR). Lekarze po raz pierwszy wykorzystali metodę, która może zrewolucjonizować leczenie guzów mózgu. Złośliwy guz, który przyrastał niemal o milimetr na dobę, po zabiegu zaczął się wyraźnie zmniejszać.
39-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Neurochirurgii szpitala CSK MSWiA kierowanej przez Dr Bogusława Kostkiewicza ze wznową najbardziej złośliwego guza mózgu - glejaka wielopostaciowego. Nie pomogły jej ani wcześniejsza operacja neurochirurgiczna, ani naświetlanie, ani chemioterapia. Guz ponownie rósł, i to bardzo szybko. Dr Michał Zawadzki oraz Profesor Mirosław Janowski z Johns Hopkins University zdecydowali, że jedyną szansą jest podanie leku bezpośrednio do tętnic guza, z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Ze względu na szybko pogarszający się stan chorej, lekarze wystąpili do Komisji Bioetycznej i Dyrektora Szpitala o zgodę na przeprowadzenie zabiegu.
Problem w tym, że o ile tego typu operacje wykonywano wcześniej na zwierzętach - metodę opracowali w USA polscy profesorowie Mirosław Janowski i Piotr Walczak wraz z doktor Moniką Pearl - o tyle nigdy nie wykonano jej u ludzi.
- W badaniach eksperymentalnych wykazaliśmy, że nawet niewielka zmiana pozycji cewnika, czy prędkości podania leku może diametralnie zmienić obszar jego działania - mówi prof. Janowski. - Mówiąc prościej: kiedy podajemy lek przez cewnik jedynie pod kontrolą RTG, możemy podać go również tam, gdzie nie jest potrzebny i nie tylko nie pomóc pacjentowi, ale narazić go na powikłania.
- Rezonans magnetyczny pomaga podać lek dokładnie w miejscu, gdzie to konieczne. Sam guz często nie jest widoczny w klasycznej angiografii RTG, a w rezonansie wiemy dokładnie gdzie się znajduje - dodaje doktor Zawadzki, który przeprowadził podobne zabiegi eksperymentalne u zwierząt, a na co dzień w szpitalu CSK MSWiA w Warszawie zajmuje się wewnątrznaczyniowymi operacjami mózgu, w tym embolizacjami tętniaków i naczyniaków.
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej i Dyrektora Szpitala przystąpiono do wykonania zabiegu.
Jak wyglądała operacja?
Przez małe nakłucie w pachwinie, pod kontrolą angiografu RTG do tętnic mózgu zaopatrujących guz wprowadzono bardzo mały cewnik (średnicy ok. 0,4mm), przez który podawano mannitol (w celu rozszczelnienia bariery krew-mózg), a następnie lek bevacizumab.
Zabieg był niezwykle trudny, ponieważ guz był zaopatrywany aż przez cztery naczynia (zwykle są to jedna lub dwie tętnice) - mówi doktor Zawadzki, który przeprowadzał zabieg. Do trzech tętnic udało się nam podać lek pod kontrolą RTG, jednak aby podać go do największej, czwartej tętnicy konieczne było przeniesienie Pacjentki do rezonansu magnetycznego. Dopiero tam, podając kontrast przez mikrocewnik z różnymi prędkościami, uwidoczniliśmy jak lek rozprzestrzeni się w guzie i otaczającym go mózgu.
- Wykorzystanie tej metody pozwoliło nam ustalić optymalną pozycję mikrocewnika i szybkość podania leku, aby w efekcie podać lek bezpośrednio do guza i zminimalizować toksyczne działanie na inne części mózgu. W rezonansie jesteśmy w stanie także uwidocznić rozszczelnienie bariery krew-mózg po podaniu mannitolu i tym samym zoptymalizować czas podania leku, tak by dotarł on do guza - mówią lekarze.
Sześciogodzinny zabieg przebiegł bez powikłań neurologicznych. W kontrolnym badaniu rezonansu po trzech dniach guz zmniejszył się o 5mm.
- Najważniejsze, że pacjentka czuje się dobrze. Cztery dni po zabiegu wróciła do domu, a jej stan wyraźnie się poprawia - mówi doktor Zawadzki. - Mamy nadzieję, że guz w dalszym ciągu będzie się zmniejszał, i że pacjentka zyska czas na wprowadzenie innych metod leczenia. Prof. Janowski: w badaniach eksperymentalnych i klinicznych obiecujące wyniki daje immunoterapia (stymulowanie układu odpornościowego pacjenta do niszczenia komórek guza). Rozważamy zastosowanie tej metody u naszej Pacjentki, jednak aby było to możliwe, guz musi się znacznie zmniejszyć. Zastosowanie rezonansu magnetycznego podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego otwiera przed nami zupełnie nowe horyzonty w leczeniu chorób ośrodkowego układu nerwowego, nie tylko złośliwych guzów. Daje nam wgląd „na żywo” w to co dzieje się w mózgu, a nie tylko w jego tętnicach czy żyłach jak do tej pory pod RTG - podsumowuje doktor Zawadzki.
Profesor Jerzy Walecki, kierownik Zakładu Radiologii w którym odbył się zabieg: - Wszyscy wiemy, jak poważną i trudną do leczenia chorobą jest glejak wielopostaciowy. Każda nowatorska metoda dająca nadzieję na poprawę wyników musi być szybko wdrażana, a dzięki "widzeniu w MR” podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego możemy być bardziej precyzyjni. Wprowadzenie tej metody z badań eksperymentalnych do praktyki klinicznej jest efektem naszej współpracy z polskimi profesorami z Johns Hopkins University w USA: Mirosławem Janowskim i Piotrem Walczakiem i mamy wielkie szczęście wprowadzać ją właśnie w Polsce.
O lekarzach:
Dr n. med. Michał Zawadzki, koordynator Pracowni Neuroradiologii Interwencyjnej i Radiologii Zabiegowej Zakładu Radiologii w CSK MSWiA. Neuroradiolog interwencyjny, na co dzień zajmujący się embolizacjami tętniaków i innych malformacji naczyń mózgowych, leczeniem udarów niedokrwiennych oraz szeroko pojętą radiologią interwencyjną.
Prof nadzw. dr hab. n. med. Mirosław Janowski, z wykształcenia neurochirurg, obecnie prowadzi badania naukowe w jednym z najlepszych uniwersytetów na świecie - Johns Hopkins University w USA, oraz w IMDiK PAN, kierownik wielu Polsko-Amerykańskich projektów, m. in. EXPLORE ME z NCBiR - dotyczącego podawania komórek macierzystych pacjentom po udarze niedokrwiennym mózgu, w którym od dwóch lat bierze udział Szpital MSWiA.
Doktorzy składają specjalne podziękowania:
Dla Prof. Jerzego Waleckiego, bez którego pomocy, zaangażowania i wsparcia merytorycznego wykonanie zabiegu nie było by możliwe;
Dla Dr n.med. Bogusława Kostkiewicza, Ordynatora Kliniki Neurochirurgii CSK MSWiA, który wraz z dr Kacprem Kostyrą zgodzili się objąć troskliwą opieką Pacjentkę.
Dla Dyrektora CSK MSWiA, Dr n. med. Marcina Maruszewskiego za wyrażenie zgody na wykonanie tego pionierskiego zabiegu i otwarte podejście.
Dla Dr Mirosława Stępniewskiego, anestezjologa, który podjął się tego trudnego logistycznie znieczulenia Pacjentki.
Dla firmy FUTUREMEDIA za ufundowanie leku Bevacizumab dla Pacjentki.
Problem w tym, że o ile tego typu operacje wykonywano wcześniej na zwierzętach - metodę opracowali w USA polscy profesorowie Mirosław Janowski i Piotr Walczak wraz z doktor Moniką Pearl - o tyle nigdy nie wykonano jej u ludzi.
- W badaniach eksperymentalnych wykazaliśmy, że nawet niewielka zmiana pozycji cewnika, czy prędkości podania leku może diametralnie zmienić obszar jego działania - mówi prof. Janowski. - Mówiąc prościej: kiedy podajemy lek przez cewnik jedynie pod kontrolą RTG, możemy podać go również tam, gdzie nie jest potrzebny i nie tylko nie pomóc pacjentowi, ale narazić go na powikłania.
- Rezonans magnetyczny pomaga podać lek dokładnie w miejscu, gdzie to konieczne. Sam guz często nie jest widoczny w klasycznej angiografii RTG, a w rezonansie wiemy dokładnie gdzie się znajduje - dodaje doktor Zawadzki, który przeprowadził podobne zabiegi eksperymentalne u zwierząt, a na co dzień w szpitalu CSK MSWiA w Warszawie zajmuje się wewnątrznaczyniowymi operacjami mózgu, w tym embolizacjami tętniaków i naczyniaków.
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej i Dyrektora Szpitala przystąpiono do wykonania zabiegu.
Jak wyglądała operacja?
Przez małe nakłucie w pachwinie, pod kontrolą angiografu RTG do tętnic mózgu zaopatrujących guz wprowadzono bardzo mały cewnik (średnicy ok. 0,4mm), przez który podawano mannitol (w celu rozszczelnienia bariery krew-mózg), a następnie lek bevacizumab.
Zabieg był niezwykle trudny, ponieważ guz był zaopatrywany aż przez cztery naczynia (zwykle są to jedna lub dwie tętnice) - mówi doktor Zawadzki, który przeprowadzał zabieg. Do trzech tętnic udało się nam podać lek pod kontrolą RTG, jednak aby podać go do największej, czwartej tętnicy konieczne było przeniesienie Pacjentki do rezonansu magnetycznego. Dopiero tam, podając kontrast przez mikrocewnik z różnymi prędkościami, uwidoczniliśmy jak lek rozprzestrzeni się w guzie i otaczającym go mózgu.
- Wykorzystanie tej metody pozwoliło nam ustalić optymalną pozycję mikrocewnika i szybkość podania leku, aby w efekcie podać lek bezpośrednio do guza i zminimalizować toksyczne działanie na inne części mózgu. W rezonansie jesteśmy w stanie także uwidocznić rozszczelnienie bariery krew-mózg po podaniu mannitolu i tym samym zoptymalizować czas podania leku, tak by dotarł on do guza - mówią lekarze.
Sześciogodzinny zabieg przebiegł bez powikłań neurologicznych. W kontrolnym badaniu rezonansu po trzech dniach guz zmniejszył się o 5mm.
- Najważniejsze, że pacjentka czuje się dobrze. Cztery dni po zabiegu wróciła do domu, a jej stan wyraźnie się poprawia - mówi doktor Zawadzki. - Mamy nadzieję, że guz w dalszym ciągu będzie się zmniejszał, i że pacjentka zyska czas na wprowadzenie innych metod leczenia. Prof. Janowski: w badaniach eksperymentalnych i klinicznych obiecujące wyniki daje immunoterapia (stymulowanie układu odpornościowego pacjenta do niszczenia komórek guza). Rozważamy zastosowanie tej metody u naszej Pacjentki, jednak aby było to możliwe, guz musi się znacznie zmniejszyć. Zastosowanie rezonansu magnetycznego podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego otwiera przed nami zupełnie nowe horyzonty w leczeniu chorób ośrodkowego układu nerwowego, nie tylko złośliwych guzów. Daje nam wgląd „na żywo” w to co dzieje się w mózgu, a nie tylko w jego tętnicach czy żyłach jak do tej pory pod RTG - podsumowuje doktor Zawadzki.
Profesor Jerzy Walecki, kierownik Zakładu Radiologii w którym odbył się zabieg: - Wszyscy wiemy, jak poważną i trudną do leczenia chorobą jest glejak wielopostaciowy. Każda nowatorska metoda dająca nadzieję na poprawę wyników musi być szybko wdrażana, a dzięki "widzeniu w MR” podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego możemy być bardziej precyzyjni. Wprowadzenie tej metody z badań eksperymentalnych do praktyki klinicznej jest efektem naszej współpracy z polskimi profesorami z Johns Hopkins University w USA: Mirosławem Janowskim i Piotrem Walczakiem i mamy wielkie szczęście wprowadzać ją właśnie w Polsce.
O lekarzach:
Dr n. med. Michał Zawadzki, koordynator Pracowni Neuroradiologii Interwencyjnej i Radiologii Zabiegowej Zakładu Radiologii w CSK MSWiA. Neuroradiolog interwencyjny, na co dzień zajmujący się embolizacjami tętniaków i innych malformacji naczyń mózgowych, leczeniem udarów niedokrwiennych oraz szeroko pojętą radiologią interwencyjną.
Prof nadzw. dr hab. n. med. Mirosław Janowski, z wykształcenia neurochirurg, obecnie prowadzi badania naukowe w jednym z najlepszych uniwersytetów na świecie - Johns Hopkins University w USA, oraz w IMDiK PAN, kierownik wielu Polsko-Amerykańskich projektów, m. in. EXPLORE ME z NCBiR - dotyczącego podawania komórek macierzystych pacjentom po udarze niedokrwiennym mózgu, w którym od dwóch lat bierze udział Szpital MSWiA.
Doktorzy składają specjalne podziękowania:
Dla Prof. Jerzego Waleckiego, bez którego pomocy, zaangażowania i wsparcia merytorycznego wykonanie zabiegu nie było by możliwe;
Dla Dr n.med. Bogusława Kostkiewicza, Ordynatora Kliniki Neurochirurgii CSK MSWiA, który wraz z dr Kacprem Kostyrą zgodzili się objąć troskliwą opieką Pacjentkę.
Dla Dyrektora CSK MSWiA, Dr n. med. Marcina Maruszewskiego za wyrażenie zgody na wykonanie tego pionierskiego zabiegu i otwarte podejście.
Dla Dr Mirosława Stępniewskiego, anestezjologa, który podjął się tego trudnego logistycznie znieczulenia Pacjentki.
Dla firmy FUTUREMEDIA za ufundowanie leku Bevacizumab dla Pacjentki.
