Agresja u dziecka autystycznego- opcje leczenia
Autor: Marta Koblańska
Data: 09.01.2020
Źródło: Przemysław Zakowicz
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Całościowe zaburzenia rozwojowe, zwane również zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD, autism spectrum disorders) są skutkiem nieprawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego w okresie płodowym oraz wczesnodziecięcym.
Charakteryzują się one trwałymi defektami w obrębie zdolności do nawiązywania relacji społecznych, problemami z komunikacją werbalną oraz niewerbalną (począwszy od zupełnej niezdolności do mowy), oraz stałym, powtarzalnym wzorcem zainteresowań.
Wśród dzieci z ASD mamy do czynienia z niewątpliwie wyższą częstością zachowań agresywnych. Zarówno względem osób z otoczenia dziecka, jak i względem samego siebie (autoagresja).
Strategie leczenia zachowań agresywnych u dziecka autystycznego obejmują techniki behawioralne oraz farmakoterapię.
Źródła agresji u dziecka autystycznego
Agresja definiowana jest przede wszystkim jako zachowanie zagrażające bezpieczeństwu dziecka, bądź jego otoczenia. W psychometrycznej ocenie zachowań agresywnych przydatne są skale takie, jak ABC-I (Aberrant Behaviour Checklist Irritability).
Odsetek zachowań agresywnych skierowanych przeciwko opiekunowi wynosi w tej grupie chorych 56% (Kanne and Mazurek), natomiast w stosunku do innych osób około 32%.
Warto zadać sobie pytanie, co jest przyczyną agresji u dziecka autystycznego. Jak już wspomnieliśmy, choroba ta charakteryzuje się powtarzalnym wzorcem zachowań. Ingerencja w ten wzorzec jest dla dziecka zatem powodem frustracji, którą manifestuje poprzez agresję.
Rozpoczynając terapię dziecka należy dokonać funkcjonalnej oceny jego zachowania. Polega ona na zidentyfikowaniu potrzeb dziecka, preferowanych przez nie sytuacji/ przedmiotów, bądź generalnie bodźców. Niektóre bodźce, neutralne dla człowieka bez ASD, są dla osób z zaburzeniem ogromna przeszkodą.
Warto wspomnieć o charakterystycznych dla całego spektrum autyzmu sensoryzmów, czyli przesadzonych, wygórowanych reakcji na bodźce. Mogą one prowokować zachowania agresywne, mające na celu pozbycie się kłopotliwego wrażenia, bądź ucieczkę od niego.
Interwencje behawioralne mają na celu nauczenie dziecka prawidłowych zachowań. Polegają one przede wszystkim na właściwym nagradzaniu dziecka. Nagroda, będąca wzmocnieniem (reinforcement) określonego zachowania, zwiększa prawdopodobieństwo powielania go w przyszłości. Inną formą nagradzania jest odwrotne wzmocnienie, mające na celu pozbawienie dziecka atraktywnego bodźca w momencie, w którym zachowuje się w sposób niedostosowany.
Warto przede wszystkim nauczyć dziecko właściwego sposobu komunikowania swoich potrzeb. Na przykład dotykanie obrazka z jedzeniem, gdy czuje się głodne, zamiast uderzania swojego opiekuna.
Farmakologiczne leczenie zachowań agresywnych
Wśród leków skutecznych w redukowaniu zachowań agresywnych wyróżnia się przede wszystkim leki z grupy neuroleptyków atypowych oraz leki przeciwpadaczkowe.
Najbardziej skutecznym lekiem redukującym zachowania agresywne jest risperidon. Jest on antagonistą receptora D2, który w badaniach klinicznych wykazuje potwierdzoną skuteczność.
Został on zaakceptowany przez FDA w stosowaniu u dzieci autystycznych w wieku od 5-go do 16-go roku życia. Innym lekiem, który warto rozważyć jest arypiprazol.
Jest to częściowy agonista receptorów D2 oraz 5HT1A oraz antagonista receptora 5HT2A. Jest on również zatwierdzonym lekiem przez FDA.
Co ważne, jego stosowanie wiąże się z mniejszym odsetkiem działań niepożądanych, to jest wzrostu masy ciała, czy zaburzeń rytmu serca, wynikających z przedłużenia odcinka QT w zapisie elektrokardiograficznym.
Spośród dostępnych w polsce neuroleptyków częściowo potwierdzono skuteczność olanzapiny, klozapiny oraz kwetiapiny, nie są to jednak leki pierwszego wyboru ze względu na dużą ilość powikłań związanych z ich stosowaniem oraz brak dostatecznych dowodów na ich skuteczność w zapobieganiu zachowaniom agresywnym u dzieci z ASD.
Wśród neuroleptyków klasycznych najlepszą opcją terapeutyczną jest haloperidol. Należy wziąć ten lek pod uwagę, szacując ryzyko związane z jego zastosowaniem.
Inną grupą substancji są leki przeciwpadaczkowe, zwłaszcza kwas walproinowy oraz karbamazepina. Niestety dowody na ich skuteczność są podważalne.
Wśród leków, branych pod uwage w badaniach nad chorymi na ASD znajdują się również: naltrekson, lit oraz N- acetylocysteina. Mechanizm ich działania nie jest do końca poznany.
Wśród dzieci z ASD mamy do czynienia z niewątpliwie wyższą częstością zachowań agresywnych. Zarówno względem osób z otoczenia dziecka, jak i względem samego siebie (autoagresja).
Strategie leczenia zachowań agresywnych u dziecka autystycznego obejmują techniki behawioralne oraz farmakoterapię.
Źródła agresji u dziecka autystycznego
Agresja definiowana jest przede wszystkim jako zachowanie zagrażające bezpieczeństwu dziecka, bądź jego otoczenia. W psychometrycznej ocenie zachowań agresywnych przydatne są skale takie, jak ABC-I (Aberrant Behaviour Checklist Irritability).
Odsetek zachowań agresywnych skierowanych przeciwko opiekunowi wynosi w tej grupie chorych 56% (Kanne and Mazurek), natomiast w stosunku do innych osób około 32%.
Warto zadać sobie pytanie, co jest przyczyną agresji u dziecka autystycznego. Jak już wspomnieliśmy, choroba ta charakteryzuje się powtarzalnym wzorcem zachowań. Ingerencja w ten wzorzec jest dla dziecka zatem powodem frustracji, którą manifestuje poprzez agresję.
Rozpoczynając terapię dziecka należy dokonać funkcjonalnej oceny jego zachowania. Polega ona na zidentyfikowaniu potrzeb dziecka, preferowanych przez nie sytuacji/ przedmiotów, bądź generalnie bodźców. Niektóre bodźce, neutralne dla człowieka bez ASD, są dla osób z zaburzeniem ogromna przeszkodą.
Warto wspomnieć o charakterystycznych dla całego spektrum autyzmu sensoryzmów, czyli przesadzonych, wygórowanych reakcji na bodźce. Mogą one prowokować zachowania agresywne, mające na celu pozbycie się kłopotliwego wrażenia, bądź ucieczkę od niego.
Interwencje behawioralne mają na celu nauczenie dziecka prawidłowych zachowań. Polegają one przede wszystkim na właściwym nagradzaniu dziecka. Nagroda, będąca wzmocnieniem (reinforcement) określonego zachowania, zwiększa prawdopodobieństwo powielania go w przyszłości. Inną formą nagradzania jest odwrotne wzmocnienie, mające na celu pozbawienie dziecka atraktywnego bodźca w momencie, w którym zachowuje się w sposób niedostosowany.
Warto przede wszystkim nauczyć dziecko właściwego sposobu komunikowania swoich potrzeb. Na przykład dotykanie obrazka z jedzeniem, gdy czuje się głodne, zamiast uderzania swojego opiekuna.
Farmakologiczne leczenie zachowań agresywnych
Wśród leków skutecznych w redukowaniu zachowań agresywnych wyróżnia się przede wszystkim leki z grupy neuroleptyków atypowych oraz leki przeciwpadaczkowe.
Najbardziej skutecznym lekiem redukującym zachowania agresywne jest risperidon. Jest on antagonistą receptora D2, który w badaniach klinicznych wykazuje potwierdzoną skuteczność.
Został on zaakceptowany przez FDA w stosowaniu u dzieci autystycznych w wieku od 5-go do 16-go roku życia. Innym lekiem, który warto rozważyć jest arypiprazol.
Jest to częściowy agonista receptorów D2 oraz 5HT1A oraz antagonista receptora 5HT2A. Jest on również zatwierdzonym lekiem przez FDA.
Co ważne, jego stosowanie wiąże się z mniejszym odsetkiem działań niepożądanych, to jest wzrostu masy ciała, czy zaburzeń rytmu serca, wynikających z przedłużenia odcinka QT w zapisie elektrokardiograficznym.
Spośród dostępnych w polsce neuroleptyków częściowo potwierdzono skuteczność olanzapiny, klozapiny oraz kwetiapiny, nie są to jednak leki pierwszego wyboru ze względu na dużą ilość powikłań związanych z ich stosowaniem oraz brak dostatecznych dowodów na ich skuteczność w zapobieganiu zachowaniom agresywnym u dzieci z ASD.
Wśród neuroleptyków klasycznych najlepszą opcją terapeutyczną jest haloperidol. Należy wziąć ten lek pod uwagę, szacując ryzyko związane z jego zastosowaniem.
Inną grupą substancji są leki przeciwpadaczkowe, zwłaszcza kwas walproinowy oraz karbamazepina. Niestety dowody na ich skuteczność są podważalne.
Wśród leków, branych pod uwage w badaniach nad chorymi na ASD znajdują się również: naltrekson, lit oraz N- acetylocysteina. Mechanizm ich działania nie jest do końca poznany.
