Astma: Nowe leki biologiczne w drodze
Autor: Mariusz Bryl
Data: 17.10.2016
Źródło: MK/MB
Glikokortykosteroidy są i pozostaną podstawowym sposobem leczenia astmy oskrzelowej, ale w związku z rozwojem koncepcji fenotypów astmy i w zależności od stopnia ciężkości choroby zaczyna pojawiać się coraz więcej opcji terapii biologicznych – mówi prof. Andrzej M. Fal, kierownik Kliniki Alergologii i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.
Właściwe rozpoznanie i leczenie astmy zawsze stanowi pewne wyzwanie dla lekarza. Z jakiego powodu?
Coraz częściej rozpozanwany jest zespole współwystępowania, czy nakładania astmy i POCHP. To bardzo złożony problem kliniczny i wydaje mi się, że staje się zbyt modny i zbyt często zaczynamy mówić o tym kiedy astma nie poddaje się leczeniu, że mamy do czynienia z ACOS zamiast starać się wyeliminować faktyczne przyczyny. Nie możemy zapominać, że ACOS jak każdy zespół czy jednostka chorobowa ma swoje kryteria diagnostyczne i należy się na nich opierać stawiając rozpoznanie i intensyfikując leczenie. To ostatnie nigdy nie jest przecież obojętne ani dla pacjenta, ani dla systemu.
Wróćmy do astmy. Pojawiają się też różne koncepcje dotyczące tej choroby. Jakie?
Koncepcje dotyczące patogenezy astmy zmieniają się z czasem, ale to ewolucja dość łagodna. Skutkuje to powstawaniem nowych fenotypów astmy, czyli wyodrębnianiem podgrup astmy, które różnią się między sobą. Te różnice mogą powodować różne okoliczności wyzwalania objawów, jak i odmienne reakcje na stosowane leczenie. Kiedy zaczniemy analizować historię choroby, okazuje się że występowały one od samego początku. Np. około 85 procent pacjentów choruje na astmę alergiczną, atopową – związaną z wysokimi poziomami przeciwciał IgE oraz uczuleniem na jeden bądź kilka alergenów. Pozostałe 15 procent to astma nieatopowa. Chorzy nie produkują nadmiaru przeciwciał klasy IgE i nie manifestują uczulenia na alergeny.
Astma może być diagnozowana także jako choroba o wczesnym bądź późnym początku.
Tak, ale to nie tylko jest kwestia wieku, kiedy pojawiły się pierwsze objawy – te fenotypy różnią się także ciężkością przebiegu, rokowaniem oraz odpowiedzią na leczenie. Różny może być także obraz komórkowy reacji zapalnej w astmie. I tu znów mamy astmę eozynofilową (w plwocinie występują liczne eozynofile), neutrofilową, czy ubogo-komórkową, a to z kolei może przekładać się na podatność na leczenie – szczególnie wziewnymi glikokortykosteroidami.
A co z ogólnym wpływem na terapię?
W sposób zdecydowany nie ma bardzo istotnych różnic, ponieważ podstawa pozostaje de facto podobna. W leczeniu astmy do dyspozycji mamy niewiele grup leków: wziewne glikokortykosteroidy; leki rozkurczające oskrzela, przede wszystkim z grupy agonistów receptorów beta2-adrenergicznych, choć również coraz więcej i śmielej mówi się o cholinolitykach. Te ostatnie służą obecnie jako dodatkowe leczenie (add-on) w stopniu IV, ale już trwają badania, które pewnie pozwolą stosować je wcześniej i już jako terapię zasadniczą. Poza tym leczenie wspomagamy także blokerami receptorów leukotrienowych (montelukast). Nie wolno w żadnym przypadku zapominać o profilaktyce trzeciorzędowej - jeżeli jednak mamy do czynienia z fenotypem alergicznym musimy przede wszystkim unikać czynników nasilających objawy.
Fenotypy astmy mogą się również w niedalekiej przyszłości przełożyć na leczenie celowane, które staje się dość istotne w onkologii, czy reumatologii. Leki temu służące to głównie przeciwciała monoklonalne, które pozwalają na bardziej precyzyjne, celowane wygaszanie lub wspomaganie mechanizmów związanych z konkretnym mediatorem czy układem enzymatycznym.
W astmie mamy na razie pierwszą, celowaną terapię biologiczną – przeciwko IgE – omalizumab. Lek stosowany jest w ramach programu lekowego, w którym oczywiście obowiązują ścisłe kryteria kwalifikacji,a ta terapia rzeczywiście nie jest przeznaczona i nie powinna dotyczyć wszystkich chorych.
Jeden lek biologiczny to niewielki wybór dla pacjentów i lekarzy.
Niebawem staną się dostępne kolejne biologiczne terapie celowane w astmie. M.in. chodzi o przeciwciała monoklonalne przeciw interleukinie-5. Substancja była badana od dość dawna, została już zarejestrowana w Europie, dopuszczona do stosowania. Teraz czekamy na możliwość refundacji w Polsce. Jest przeznaczona także dla pacjentów z ciężką astmą, z dominującą funkcją eozynofilów. Chodzi o tych chorych, u których pomimo standardowego leczenia także kortykosteroidami utrzymuje się wysoki poziom eozynofilii i astma przebiega w sposób ciężki. Także ta terapia dotyczy więc ściśle określonej grupy pacjentów i bedzie stosowana w programie lekowym. To nie stanie się za miesiąc, czy dwa, ale istnieje realna perspektywa kolejnego innowacyjnego leku w astmie. Są prowadzone też duże międzynarodowe badania kliniczne III fazy, w których bierze udział również nasza klinika, z przeciwciałami blokującymi kolejne cytokiny. Trzeba jednak pamiętać, że nie będą to nigdy leki powszechne. To są leki celowane, w pewien sposób indywidualizowane, dostosowane szczególnie do któregoś fenotypu. Leki te można więc zastosować u 3, może 5-10 procent chorych na astmę.
Czyli alergologia dogania inne dziedziny medycyny jeżeli chodzi o udział leczenia celowanego.
Nie traktowałbym tego w kontekście wyścigu, ale rzeczywiście poszukiwania biologiocznych leków na astmę są prowadzone mniej intensywnie niż na przykład w onkologii. Znalezienie leku, który wpływa na działanie cytokin poprzez bezpośrednie ich blokowanie czy blokowanie ich receptorów ma to do siebie, że może wywierać jeszcze szereg innych działań w organizmie, które do końca nie są korzystne. I znalezienie takiej terapii, która odniesie pożądany efekt w astmie, a nie wywoła działania niepożądanego jest dość trudne. Poza tym, choć na świecie na astmę choruje 350 mln ludzi to od czasu wprowadzenie wziewnych glikokortykosteroidów znacząco zmniejszyła się liczba zaostrzeń, powikłań i zgonów. Faktycznie umieralność w astmie jest niska, inaczej niż ma to miejsce w schorzeniach kardiologicznych czy w onkologii. To również jest powodem nieco wolniejszego poszukiwania nowych leków.
Ale podstawą pozostają glikokortykosteoridy. Czy są bezpieczne?
Steroidy wziewne są i pozostaną na wiele lat głównym leczeniem w astmie oskrzelowej. Steroidy wziewne nawet jeżeli mają skutki uboczne, to są one praktycznie niezauważalne. Mogą pojawiać się po 20-30 latach leczenia, jeżeli pacjent musiał przyjmować szczególnie wysokie dawki. Natomiast efekt terapeutyczny widoczny jest przez cały czas, oczywiście pod warunkiem, że leczymy rzetelnie, a pacjent się stosuje do wskazań. Wśród dostępnych na rynku preparatów są te uznane za bardziej i mniej bezpieczne.
A podchodząc do bezpieczeństwa glikokortykosteroidów z punktu widzenia korzyści pacjenta: zdecydowanie mniej ludzi umiera na powikłania posteroidowe niż na nie leczoną astmę oskrzelową…
Coraz częściej rozpozanwany jest zespole współwystępowania, czy nakładania astmy i POCHP. To bardzo złożony problem kliniczny i wydaje mi się, że staje się zbyt modny i zbyt często zaczynamy mówić o tym kiedy astma nie poddaje się leczeniu, że mamy do czynienia z ACOS zamiast starać się wyeliminować faktyczne przyczyny. Nie możemy zapominać, że ACOS jak każdy zespół czy jednostka chorobowa ma swoje kryteria diagnostyczne i należy się na nich opierać stawiając rozpoznanie i intensyfikując leczenie. To ostatnie nigdy nie jest przecież obojętne ani dla pacjenta, ani dla systemu.
Wróćmy do astmy. Pojawiają się też różne koncepcje dotyczące tej choroby. Jakie?
Koncepcje dotyczące patogenezy astmy zmieniają się z czasem, ale to ewolucja dość łagodna. Skutkuje to powstawaniem nowych fenotypów astmy, czyli wyodrębnianiem podgrup astmy, które różnią się między sobą. Te różnice mogą powodować różne okoliczności wyzwalania objawów, jak i odmienne reakcje na stosowane leczenie. Kiedy zaczniemy analizować historię choroby, okazuje się że występowały one od samego początku. Np. około 85 procent pacjentów choruje na astmę alergiczną, atopową – związaną z wysokimi poziomami przeciwciał IgE oraz uczuleniem na jeden bądź kilka alergenów. Pozostałe 15 procent to astma nieatopowa. Chorzy nie produkują nadmiaru przeciwciał klasy IgE i nie manifestują uczulenia na alergeny.
Astma może być diagnozowana także jako choroba o wczesnym bądź późnym początku.
Tak, ale to nie tylko jest kwestia wieku, kiedy pojawiły się pierwsze objawy – te fenotypy różnią się także ciężkością przebiegu, rokowaniem oraz odpowiedzią na leczenie. Różny może być także obraz komórkowy reacji zapalnej w astmie. I tu znów mamy astmę eozynofilową (w plwocinie występują liczne eozynofile), neutrofilową, czy ubogo-komórkową, a to z kolei może przekładać się na podatność na leczenie – szczególnie wziewnymi glikokortykosteroidami.
A co z ogólnym wpływem na terapię?
W sposób zdecydowany nie ma bardzo istotnych różnic, ponieważ podstawa pozostaje de facto podobna. W leczeniu astmy do dyspozycji mamy niewiele grup leków: wziewne glikokortykosteroidy; leki rozkurczające oskrzela, przede wszystkim z grupy agonistów receptorów beta2-adrenergicznych, choć również coraz więcej i śmielej mówi się o cholinolitykach. Te ostatnie służą obecnie jako dodatkowe leczenie (add-on) w stopniu IV, ale już trwają badania, które pewnie pozwolą stosować je wcześniej i już jako terapię zasadniczą. Poza tym leczenie wspomagamy także blokerami receptorów leukotrienowych (montelukast). Nie wolno w żadnym przypadku zapominać o profilaktyce trzeciorzędowej - jeżeli jednak mamy do czynienia z fenotypem alergicznym musimy przede wszystkim unikać czynników nasilających objawy.
Fenotypy astmy mogą się również w niedalekiej przyszłości przełożyć na leczenie celowane, które staje się dość istotne w onkologii, czy reumatologii. Leki temu służące to głównie przeciwciała monoklonalne, które pozwalają na bardziej precyzyjne, celowane wygaszanie lub wspomaganie mechanizmów związanych z konkretnym mediatorem czy układem enzymatycznym.
W astmie mamy na razie pierwszą, celowaną terapię biologiczną – przeciwko IgE – omalizumab. Lek stosowany jest w ramach programu lekowego, w którym oczywiście obowiązują ścisłe kryteria kwalifikacji,a ta terapia rzeczywiście nie jest przeznaczona i nie powinna dotyczyć wszystkich chorych.
Jeden lek biologiczny to niewielki wybór dla pacjentów i lekarzy.
Niebawem staną się dostępne kolejne biologiczne terapie celowane w astmie. M.in. chodzi o przeciwciała monoklonalne przeciw interleukinie-5. Substancja była badana od dość dawna, została już zarejestrowana w Europie, dopuszczona do stosowania. Teraz czekamy na możliwość refundacji w Polsce. Jest przeznaczona także dla pacjentów z ciężką astmą, z dominującą funkcją eozynofilów. Chodzi o tych chorych, u których pomimo standardowego leczenia także kortykosteroidami utrzymuje się wysoki poziom eozynofilii i astma przebiega w sposób ciężki. Także ta terapia dotyczy więc ściśle określonej grupy pacjentów i bedzie stosowana w programie lekowym. To nie stanie się za miesiąc, czy dwa, ale istnieje realna perspektywa kolejnego innowacyjnego leku w astmie. Są prowadzone też duże międzynarodowe badania kliniczne III fazy, w których bierze udział również nasza klinika, z przeciwciałami blokującymi kolejne cytokiny. Trzeba jednak pamiętać, że nie będą to nigdy leki powszechne. To są leki celowane, w pewien sposób indywidualizowane, dostosowane szczególnie do któregoś fenotypu. Leki te można więc zastosować u 3, może 5-10 procent chorych na astmę.
Czyli alergologia dogania inne dziedziny medycyny jeżeli chodzi o udział leczenia celowanego.
Nie traktowałbym tego w kontekście wyścigu, ale rzeczywiście poszukiwania biologiocznych leków na astmę są prowadzone mniej intensywnie niż na przykład w onkologii. Znalezienie leku, który wpływa na działanie cytokin poprzez bezpośrednie ich blokowanie czy blokowanie ich receptorów ma to do siebie, że może wywierać jeszcze szereg innych działań w organizmie, które do końca nie są korzystne. I znalezienie takiej terapii, która odniesie pożądany efekt w astmie, a nie wywoła działania niepożądanego jest dość trudne. Poza tym, choć na świecie na astmę choruje 350 mln ludzi to od czasu wprowadzenie wziewnych glikokortykosteroidów znacząco zmniejszyła się liczba zaostrzeń, powikłań i zgonów. Faktycznie umieralność w astmie jest niska, inaczej niż ma to miejsce w schorzeniach kardiologicznych czy w onkologii. To również jest powodem nieco wolniejszego poszukiwania nowych leków.
Ale podstawą pozostają glikokortykosteoridy. Czy są bezpieczne?
Steroidy wziewne są i pozostaną na wiele lat głównym leczeniem w astmie oskrzelowej. Steroidy wziewne nawet jeżeli mają skutki uboczne, to są one praktycznie niezauważalne. Mogą pojawiać się po 20-30 latach leczenia, jeżeli pacjent musiał przyjmować szczególnie wysokie dawki. Natomiast efekt terapeutyczny widoczny jest przez cały czas, oczywiście pod warunkiem, że leczymy rzetelnie, a pacjent się stosuje do wskazań. Wśród dostępnych na rynku preparatów są te uznane za bardziej i mniej bezpieczne.
A podchodząc do bezpieczeństwa glikokortykosteroidów z punktu widzenia korzyści pacjenta: zdecydowanie mniej ludzi umiera na powikłania posteroidowe niż na nie leczoną astmę oskrzelową…
