Epidemia chorób kręgosłupa, a NFZ nie premiuje technik małoinwazyjnych
Autor: Mariusz Bryl
Data: 10.01.2017
Źródło: MK/MB
Rośnie zapadalność na choroby kręgosłupa i tym samym liczba wskazań do interwencji chirurgicznej. Lekarze tymczasem zwlekają ze skierowaniem do ortopedy, mają też opór przed zlecaniem jakichkolwiek badań obrazowych niezbędnych do oceny stanu kręgosłupa. Tymczasem wahanie w przypadku pacjentów z RZS może skończyć się zgonem – mówi prof. Robert Gasik, kierownik Kliniki i Polikliniki Neuroortopedii i Neurologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.
Około 46 procent chorych na schorzenia reumatyczne ma problemy także z kręgosłupem. Jakich pacjentów najbardziej dotyka niesprawność kręgosłupa i na czym ona polega?
Sztandarowym przykładem choroby, która wiąże się z problemami z kręgosłupem jest reumatoidalne zapalenie stawów RZS. Tutaj właśnie około 46 procent chorych ma istotne kliniczne niedomagania kręgosłupa.Wśród tych osób, około 40 procent ma problemy szczególnie z górną częścią kręgosłupa – w miejscu połączenia czaszki z kręgosłupem. Te problemy można zakwalifikować jako zagrażające życiu, ponieważ w RZS dochodzi do rozluźnienia struktur stabilizujących połączenie czaszkowo-kręgosłupowe. Oczywiście to połączenie ma złożoną budowę anatomiczną, bardzo wytrzymałą u osób zdrowych. W przebiegu RZS dochodzi do uszkodzenia stawów kręgosłupa i do rozluźnienia wielu więzadeł. Ich dysfunkcja prowadzi do niestabilności, kompresji rdzenia kręgowego i śmierci pacjenta w razie np. gwałtownego i niekontrolowanego ruchu głową zdarzającego się podczas uderzenia, ostrego hamowania samochodu czy autobusu.
W jaki sposób można uniknąć tych zagrożeń?
Wprowadzanie leczenia biologicznego wyraźnie zmniejsza ilość powikłań RZS lokalizujących się w szyjnym odcinku kręgosłupa. Jeśli jednak zmiany patologiczne (niestabilność) już nastąpiły, to jedyne rozwiązanie stanowi leczenie operacyjne. Operacje polegają na wszczepianiu implantów, którymi stabilizujemy kręgosłup w jego górnym odcinku. Niektóre operacje wymagają stabilizacji wręcz głowy z kręgosłupem, niektóre zwykłej stabilizacji pomiędzy poszczególnymi trzonami kręgosłupa.
Jak kwalifikowani są chorzy do tych operacji i czy system przewiduje miejsce dla wszystkich, którym interwencja chirurgiczna jest potrzebna?
Kwalifikacja przebiega jednocześnie w sposób prosty i bardzo trudny. Dlaczego kwalifikacja jest trudna? Ponieważ wymaga badań czynnościowych. To niby proste badania, ale bardzo długo uważano, że nie powinno się ich wykonywać. Ze swojej strony przekonywałem zarówno ortopedów jak i reumatologów, aby te badania przeprowadzać. Skąd taki opór? Ponieważ należy wykonać dwa zdjęcia, dwie projekcje RTG. Uważano, że wystarczy jedno zdjęcie radiologiczne. Jednak te dwa zdjęcia wykonane w przodopochyleniu głowy i w odchyleniu głowy do tyłu dopiero pokazują zaburzenia w ruchomości kręgosłupa. Żadne zdjęcie statyczne tego nie pokaże. Stąd dlatego tak ważne jest wykonywanie badań czynnościowych w RZS. Z jednej strony jest to więc proste, bo RTG to nie rezonans, czy tomografia, ale trudno jest złamać opór wewnętrzny przed przeprowadzeniem badania czynnościowego. Na szczęście to się zmienia, podobnie jak zalecenia towarzystw lekarskich polskiego PTR i EULAR w sprawie wykonywania badań czynnościowych. One coraz częściej mówią o tym, że badania czynnościowe powinny być wykonywane. Na przykład przy długotrwałym reumatoidalnym zapaleniu stawów reumatolog jest już zobligowany do zlecenia badania czynnościowego, nawet, jeśli chory nie zgłasza problemów w kręgosłupie szyjnym. To wskazanie do badania jest tym ważniejsze, że rozluźnienie w połączeniu głowy i kręgosłupa nie powoduje dużych objawów. A dopiero badanie czynnościowe wyznacza konieczność przeprowadzenia zabiegu oraz to, czy zabieg jest pilnie potrzebny, o czym decyduje lekarz-zabiegowiec.
Jakie inne choroby kręgosłupa wiążą się z chorobami reumatycznymi i wymagają interwencji ortopedy?
Prawie wszystkie choroby reumatyczne związane z narządem ruchu mogą wpływać na kręgosłup i zaburzać jego prawidłowe funkcjonowanie i po czasie mogą wymagać leczenia operacyjnego. Taką chorobą jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, doprowadzające do nadmiernej sztywności kręgosłupa. Obecna cywilizacja, która wymaga dużych przyspieszeń powoduje, że te siły często przenoszą się na kręgosłup i u tych chorych dochodzi do złamań. W innych spondyloartropatiach dochodzi często do zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych tzn. stawów łączących kręgosłup z miednicą. Zmiany patologiczne i towarzyszący zespół bólowy tych stawów znajdują wskazanie do leczenia operacyjnego, jeśli utrzymują się długo i pogarszają jakość życia pacjentów. Tak naprawdę w każdej chorobie reumatycznej możemy znaleźć obszar do leczenia chirurgicznego¬¬ – mniej lub bardziej inwazyjnego – w przypadku braku skuteczności metod nieinwazyjnych
Czy lekarze reumatolodzy mają świadomość wskazań do leczenia chirurgicznego w schorzeniach reumatycznych?
Tu jest duże pole do edukacji. Na pewno lekarze zawsze starają się poszukiwać rozwiązań indywidualnych, zgodnych z doświadczeniem własnym. Jednak medycyna obecnie tak nie funkcjonuje. Musimy sięgać do literatury opartej na faktach, oraz sięgać do badań klinicznych z prawdziwego zdarzenia. I one dopiero uczą nas, kiedy powinniśmy oferować pacjentom leczenie operacyjne. Taki doskonały przykład stanowi leczenie złamań trzonów kręgów za pomocą cementu – wertebroplastyki, kyfoplastyki, stentoplastyki tzw. cementoplastyki. Odnośnie tych metod – po okresie zachwytu – przyszedł czas krytyki i dopiero teraz wskazania do stosowania tych technik ulegają unormowaniu. Pamiętam jednak czasy, kiedy o wertebroplastyce mówiło się jako o zabiegu niedobrym, przynoszącym więcej szkody, niż pożytku. W tej chwili opinie są wyważone, ale nadal wielu lekarzy nie podejmuje decyzji o skierowaniu pacjenta na to leczenie, pomimo tego, że chory skarży się na poważne dolegliwości bólowe trwające ponad trzy miesiące i nie daje sobie rady z leczeniem zespołu bólowego. Dzieje się tak, pomimo, że pojawiają się działania niepożądane stosowania leków przeciwbólowych. Dodatkowo może dochodzić do narastania stopnia złamania i progresji objawów klinicznych. I pomimo tego pacjent nie ma skierowania na zabieg i to jest niezrozumiałe.
Jak poprawia się jakość życia po takich zabiegach i co przemawia za ich stosowaniem?
U dominującej większości pacjentów, którzy mają wykonany ten zabieg, powrót do zdrowia i sprawności następuje szybko, a trzeba pamiętać, że w sytuacji złamań i poważnych dolegliwości bólowych chorzy muszą leżeć, co znowu wiąże się z zagrożeniami. Kwalifikując pacjenta do operacji musimy uwzględniać całkowity stan jego zdrowia, stan ogólny. Ale proszę mi wierzyć, pacjenci dobrze zakwalifikowani do zabiegów cementoplastyki spektakularnie wracają do normalnego funkcjonowania i nie ma z nimi dalej problemów. Oczywiście trzeba powiedzieć, że te zabiegi potencjalnie mogą zwiększyć liczbę złamań sąsiednich trzonów. To wiemy, ale na tym polega medycyna – na wyważeniu tego, co jest w danej chwili dla chorego najlepsze oraz na tym, aby mówić mu o ryzyku.
Jednak lekarze ortopedzi nie palą się do operacji kręgosłupa. Potrzeby są duże, ale zabiegów wykonuje się stosunkowo mało. Dlaczego?
W całym systemie ochrony zdrowia są pewne ograniczenia, stąd limitowana jest także liczba wykonywanych procedur chirurgicznych kręgosłupa. Drugą kwestią jest to, że pojawiają się coraz to nowe techniki, tak więc osoby, które je wykonują muszą je znać na tyle dobrze, by móc te procedury wykonywać bezpiecznie dla pacjenta, a więc muszą być specjalistami w chirurgii kręgosłupa. To nie jest tak, że jeśli ktoś potrafi przeprowadzić jeden typ zabiegu można go uznać za specjalistę od chirurgii kręgosłupa. Potrzebne jest więc stworzenie sieci ośrodków i wyedukowanie odpowiedniej liczby lekarzy, a być może, nad czym pracujemy, stworzenie specjalizacji z chirurgii kręgosłupa. Rzeczywiście bardzo dużo jest chorych wymagających takich interwencji. Stąd Polskie Towarzystwo Chirurgii Kręgosłupa pracuje nad rozwiązaniami i może wyjściem jest stworzenie odrębnej specjalizacji. Przy wsparciu PTCHK rozpowszechniam także wspólną inicjatywę „Zdrowy Kręgosłup dla Polski”, która scala i lekarzy i pacjentów, a której zadanie stanowi edukacja pacjentów i lekarzy oraz promowanie zdrowia. Tworzymy standardy postępowania dla lekarzy rodzinnych, nie po to, aby coś narzucać, ale po to, aby mogli sprawnie i bezpiecznie opiekować się swoim pacjentami np. stwierdzając, kto i kiedy kwalifikuje się do wizyty u ortopedy, a kto nie, kto wymaga szybkiego skierowania na ostry dyżur i szybkiej decyzji o operacji. Tu jest olbrzymie pole do działania. NFZ za to nie płaci, ale my musimy zachowywać się odpowiedzialnie i ponad głowami urzędników patrzeć na pacjenta całościowo.
Ile więc wykonuje się operacji kręgosłupa, a ile powinno być przeprowadzanych?
Średnia kolejka wynosi kilka – kilkanaście tygodni, przy czym od kilku do kilkudziesięciu tygodni na operację pilną i od kilku do kilkudziesięciu miesięcy na operację w trybie normalnym. Oczywiście średnia kolejka nie oddaje specyfiki regionalnej. Tak więc terminy są zbyt długie. Oczywiście nie mówię o pacjentach urazowych, którzy muszą być operowani w trybie nagłym, ale o chorych, którzy pilnie potrzebują zabiegu i ten czas oczekiwania stanowczo wypada zbyt długo.
Decydenci nie widzą problemu chorób kręgosłupa, czy to jeżeli chodzi o środki, czy pod kątem edukacji lekarzy. A ludzie skazywani są na leżenie, choć mogliby być sprawni.
Aby w sposób pełny ustosunkować się do problemu, należy opowiedzieć o podejściu do niego od samego początku. Ten początek stanowi profilaktyka, później leczenie zachowawcze, później leczenie operacyjne. Nikt z nas zajmujących się chirurgią kręgosłupa nie jest skoncentrowany tylko na samym leczeniu inwazyjnym. To my decydujemy o tym, czy chory ma być dalej rehabilitowany, czy już powinien zostać zoperowany. Za mało sięgamy do profilaktyki, a to jest olbrzymie pole do działania, by w przyszłości kwalifikować do leczenia chirurgicznego mniejszą liczbę chorych. Tu potrzebne jest także bardziej indywidualne leczenie rehabilitacyjne oraz trafniejsza kwalifikacja chorego do leczenia operacyjnego. To znaczy, że decyzje podejmowane o leczeniu operacyjnym powinny być podejmowane nie za szybko i nie za późno. A jeżeli już zostaną podjęte, to operacja powinna być wykonana szybko. Przykładem takiej trafnej kwalifikacji jest wertebroplastyka. Wykonana w odpowiednim czasie i zgodnie ze wskazaniami zatrzymuje progresje złamania, pacjent po 40 minutowym zabiegu wychodzi w kolejnym dniu do domu. Niewykonana - lub, gdy najlepszy czas na jej wykonanie minie - powoduje, że złamanie może się nasilać i pacjent kwalifikuje się do dużej operacji ze stabilizacją kręgosłupa. Tu zaś mamy do czynienia z zupełnie innymi kosztami, zupełnie innym obciążeniem chorego. Lekarze wstrzymują się z kierowaniem na operacje, szczególnie osób starszych. Próbują leczyć, tymczasem dochodzi do złamania, ale też pogorszenia stanu ogólnego pacjenta i wtedy ortopeda niewiele już może zrobić, bo na przykład anestezjolog nie podejmie się znieczulenia.
Czy często zdarza się zła kwalifikacja do zabiegów kręgosłupa?
Raczej nie, bowiem przecież ostateczną decyzję podejmuje lekarz operujący, a więc specjalista. Nie nazwałbym też zasadniczego problemu dotyczącego kwalifikowania do operacji jako złą czy dobrą kwalifikacją, ale raczej zaburzeniami w kwalifikacji, które wynikają z bezwładności naszego systemu ochrony zdrowia. Gdyby lekarz rodzinny mógł bez obaw, że to będzie go kosztowało zbyt dużo, zlecić RTG i szybko posłać do ortopedy, a ortopeda, jeśli nie wie, co zrobić z chorym mógłby odesłać go do odpowiedniego specjalisty, a jeśli zna się na kręgosłupie, samodzielnie podjąć decyzję o zabiegu, to sytuacja może byłaby inna. Ale do ortopedy czy neurochirurga czeka się w kolejce sześć miesięcy. Brakuje więc przede wszystkim rozwiązania systemowego, choć na pewno edukacja lekarzy jest także niezbędna.
Jakie techniki małoinwazyjne są dostępne dla chorujących na kręgosłup?
Techniki te można podzielić na leczące oraz uśmierzające cierpienie. Te ostatnie służą jedynie do leczenia bólu, nie służą do terapii przyczyn występowania bólu. Techniki leczące obejmują endoskopię oraz techniki przezskórne. Techniki uśmierzające ból polegają na tym, że potrafimy ten ból uśmierzyć, ale bez wpływania na chorobę podstawową. Stosuje się je u ludzi młodych, kiedy choroba się dopiero zaczyna i nie ma mowy o kwalifikacji do leczenia chirurgicznego, a głównym problemem jest ból. Stosuje się je także u osób starszych, które już nie mogą być leczone operacyjnie, a ich główną dolegliwością jest ból. Ich aktywność jest zazwyczaj ograniczona do domu i wyeliminowanie dolegliwości bólowych poprawia jakość życia jaka im zostaje. Te techniki obejmują neurolezję, neuromodulację, neurostymulację. Polegają na uszkodzeniu drobnych zakończeń nerwowych za pomocą prądu, albo na stymulacji określonych fragmentów układu nerwowego jednocześnie przy wyłączeniu przewodzenia sygnału bólowego. Techniki te są bardzo przyjazne, pacjenci szybko wychodzą do domu. Jeżeli są dobrze zakwalifikowani do zabiegu przez długi czas mogą nie odczuwać żadnego bólu, do czego dążymy. Tu nie wykonuje się znieczulenia przez anestezjologa, wystarczy znieczulenie miejscowe, stąd są one bardzo mało obciążające dla chorych. Druga grupa to techniki małoinwazyjne. Tu pacjent musi zostać znieczulony lub wprowadzony w stan sedacji. Polegają na tym, że przy pomocy endoskopu zaglądamy w różne odciski kręgosłupa i usuwamy to, co powoduje ucisk na układ nerwowy. Techniki przezskórne ze stabilizacją wymagają pełnego znieczulenia, ale dojście operacyjne wykonuje się przez małe cięcia. Potrafimy zespolić złamany kręgosłup na długim odcinku w ten właśnie sposób za pomocą implantów używanych do tej pory tylko do chirurgii otwartej przy wykorzystaniu śródoperacyjnej tomografii, RTG, czy nawigacji, choć ta ostatnia jest kosztowna i nie wszędzie dostępna.
NFZ premiuje wykonywanie operacji małoinwazyjnych, czy minimalnie inwazyjnych?
Stanowczo nie. Wycena tych procedur jest wręcz stale zmniejszana. Wynika to z tego, że NFZ nie ma podejścia globalnego, całościowego, ale rozlicza się jedynie w swoim budżecie. A gdyby spojrzenie na te świadczenia było szersze, to okazałby się bardzo opłacalne dla całego państwa. Tym bardziej, że rośnie liczba chorób kręgosłupa i należy z nimi walczyć najlepszymi możliwymi metodami, bo zagraża nam epidemia chorób kręgosłupa.
Rozmawiała Marta Koblańska
Sztandarowym przykładem choroby, która wiąże się z problemami z kręgosłupem jest reumatoidalne zapalenie stawów RZS. Tutaj właśnie około 46 procent chorych ma istotne kliniczne niedomagania kręgosłupa.Wśród tych osób, około 40 procent ma problemy szczególnie z górną częścią kręgosłupa – w miejscu połączenia czaszki z kręgosłupem. Te problemy można zakwalifikować jako zagrażające życiu, ponieważ w RZS dochodzi do rozluźnienia struktur stabilizujących połączenie czaszkowo-kręgosłupowe. Oczywiście to połączenie ma złożoną budowę anatomiczną, bardzo wytrzymałą u osób zdrowych. W przebiegu RZS dochodzi do uszkodzenia stawów kręgosłupa i do rozluźnienia wielu więzadeł. Ich dysfunkcja prowadzi do niestabilności, kompresji rdzenia kręgowego i śmierci pacjenta w razie np. gwałtownego i niekontrolowanego ruchu głową zdarzającego się podczas uderzenia, ostrego hamowania samochodu czy autobusu.
W jaki sposób można uniknąć tych zagrożeń?
Wprowadzanie leczenia biologicznego wyraźnie zmniejsza ilość powikłań RZS lokalizujących się w szyjnym odcinku kręgosłupa. Jeśli jednak zmiany patologiczne (niestabilność) już nastąpiły, to jedyne rozwiązanie stanowi leczenie operacyjne. Operacje polegają na wszczepianiu implantów, którymi stabilizujemy kręgosłup w jego górnym odcinku. Niektóre operacje wymagają stabilizacji wręcz głowy z kręgosłupem, niektóre zwykłej stabilizacji pomiędzy poszczególnymi trzonami kręgosłupa.
Jak kwalifikowani są chorzy do tych operacji i czy system przewiduje miejsce dla wszystkich, którym interwencja chirurgiczna jest potrzebna?
Kwalifikacja przebiega jednocześnie w sposób prosty i bardzo trudny. Dlaczego kwalifikacja jest trudna? Ponieważ wymaga badań czynnościowych. To niby proste badania, ale bardzo długo uważano, że nie powinno się ich wykonywać. Ze swojej strony przekonywałem zarówno ortopedów jak i reumatologów, aby te badania przeprowadzać. Skąd taki opór? Ponieważ należy wykonać dwa zdjęcia, dwie projekcje RTG. Uważano, że wystarczy jedno zdjęcie radiologiczne. Jednak te dwa zdjęcia wykonane w przodopochyleniu głowy i w odchyleniu głowy do tyłu dopiero pokazują zaburzenia w ruchomości kręgosłupa. Żadne zdjęcie statyczne tego nie pokaże. Stąd dlatego tak ważne jest wykonywanie badań czynnościowych w RZS. Z jednej strony jest to więc proste, bo RTG to nie rezonans, czy tomografia, ale trudno jest złamać opór wewnętrzny przed przeprowadzeniem badania czynnościowego. Na szczęście to się zmienia, podobnie jak zalecenia towarzystw lekarskich polskiego PTR i EULAR w sprawie wykonywania badań czynnościowych. One coraz częściej mówią o tym, że badania czynnościowe powinny być wykonywane. Na przykład przy długotrwałym reumatoidalnym zapaleniu stawów reumatolog jest już zobligowany do zlecenia badania czynnościowego, nawet, jeśli chory nie zgłasza problemów w kręgosłupie szyjnym. To wskazanie do badania jest tym ważniejsze, że rozluźnienie w połączeniu głowy i kręgosłupa nie powoduje dużych objawów. A dopiero badanie czynnościowe wyznacza konieczność przeprowadzenia zabiegu oraz to, czy zabieg jest pilnie potrzebny, o czym decyduje lekarz-zabiegowiec.
Jakie inne choroby kręgosłupa wiążą się z chorobami reumatycznymi i wymagają interwencji ortopedy?
Prawie wszystkie choroby reumatyczne związane z narządem ruchu mogą wpływać na kręgosłup i zaburzać jego prawidłowe funkcjonowanie i po czasie mogą wymagać leczenia operacyjnego. Taką chorobą jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, doprowadzające do nadmiernej sztywności kręgosłupa. Obecna cywilizacja, która wymaga dużych przyspieszeń powoduje, że te siły często przenoszą się na kręgosłup i u tych chorych dochodzi do złamań. W innych spondyloartropatiach dochodzi często do zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych tzn. stawów łączących kręgosłup z miednicą. Zmiany patologiczne i towarzyszący zespół bólowy tych stawów znajdują wskazanie do leczenia operacyjnego, jeśli utrzymują się długo i pogarszają jakość życia pacjentów. Tak naprawdę w każdej chorobie reumatycznej możemy znaleźć obszar do leczenia chirurgicznego¬¬ – mniej lub bardziej inwazyjnego – w przypadku braku skuteczności metod nieinwazyjnych
Czy lekarze reumatolodzy mają świadomość wskazań do leczenia chirurgicznego w schorzeniach reumatycznych?
Tu jest duże pole do edukacji. Na pewno lekarze zawsze starają się poszukiwać rozwiązań indywidualnych, zgodnych z doświadczeniem własnym. Jednak medycyna obecnie tak nie funkcjonuje. Musimy sięgać do literatury opartej na faktach, oraz sięgać do badań klinicznych z prawdziwego zdarzenia. I one dopiero uczą nas, kiedy powinniśmy oferować pacjentom leczenie operacyjne. Taki doskonały przykład stanowi leczenie złamań trzonów kręgów za pomocą cementu – wertebroplastyki, kyfoplastyki, stentoplastyki tzw. cementoplastyki. Odnośnie tych metod – po okresie zachwytu – przyszedł czas krytyki i dopiero teraz wskazania do stosowania tych technik ulegają unormowaniu. Pamiętam jednak czasy, kiedy o wertebroplastyce mówiło się jako o zabiegu niedobrym, przynoszącym więcej szkody, niż pożytku. W tej chwili opinie są wyważone, ale nadal wielu lekarzy nie podejmuje decyzji o skierowaniu pacjenta na to leczenie, pomimo tego, że chory skarży się na poważne dolegliwości bólowe trwające ponad trzy miesiące i nie daje sobie rady z leczeniem zespołu bólowego. Dzieje się tak, pomimo, że pojawiają się działania niepożądane stosowania leków przeciwbólowych. Dodatkowo może dochodzić do narastania stopnia złamania i progresji objawów klinicznych. I pomimo tego pacjent nie ma skierowania na zabieg i to jest niezrozumiałe.
Jak poprawia się jakość życia po takich zabiegach i co przemawia za ich stosowaniem?
U dominującej większości pacjentów, którzy mają wykonany ten zabieg, powrót do zdrowia i sprawności następuje szybko, a trzeba pamiętać, że w sytuacji złamań i poważnych dolegliwości bólowych chorzy muszą leżeć, co znowu wiąże się z zagrożeniami. Kwalifikując pacjenta do operacji musimy uwzględniać całkowity stan jego zdrowia, stan ogólny. Ale proszę mi wierzyć, pacjenci dobrze zakwalifikowani do zabiegów cementoplastyki spektakularnie wracają do normalnego funkcjonowania i nie ma z nimi dalej problemów. Oczywiście trzeba powiedzieć, że te zabiegi potencjalnie mogą zwiększyć liczbę złamań sąsiednich trzonów. To wiemy, ale na tym polega medycyna – na wyważeniu tego, co jest w danej chwili dla chorego najlepsze oraz na tym, aby mówić mu o ryzyku.
Jednak lekarze ortopedzi nie palą się do operacji kręgosłupa. Potrzeby są duże, ale zabiegów wykonuje się stosunkowo mało. Dlaczego?
W całym systemie ochrony zdrowia są pewne ograniczenia, stąd limitowana jest także liczba wykonywanych procedur chirurgicznych kręgosłupa. Drugą kwestią jest to, że pojawiają się coraz to nowe techniki, tak więc osoby, które je wykonują muszą je znać na tyle dobrze, by móc te procedury wykonywać bezpiecznie dla pacjenta, a więc muszą być specjalistami w chirurgii kręgosłupa. To nie jest tak, że jeśli ktoś potrafi przeprowadzić jeden typ zabiegu można go uznać za specjalistę od chirurgii kręgosłupa. Potrzebne jest więc stworzenie sieci ośrodków i wyedukowanie odpowiedniej liczby lekarzy, a być może, nad czym pracujemy, stworzenie specjalizacji z chirurgii kręgosłupa. Rzeczywiście bardzo dużo jest chorych wymagających takich interwencji. Stąd Polskie Towarzystwo Chirurgii Kręgosłupa pracuje nad rozwiązaniami i może wyjściem jest stworzenie odrębnej specjalizacji. Przy wsparciu PTCHK rozpowszechniam także wspólną inicjatywę „Zdrowy Kręgosłup dla Polski”, która scala i lekarzy i pacjentów, a której zadanie stanowi edukacja pacjentów i lekarzy oraz promowanie zdrowia. Tworzymy standardy postępowania dla lekarzy rodzinnych, nie po to, aby coś narzucać, ale po to, aby mogli sprawnie i bezpiecznie opiekować się swoim pacjentami np. stwierdzając, kto i kiedy kwalifikuje się do wizyty u ortopedy, a kto nie, kto wymaga szybkiego skierowania na ostry dyżur i szybkiej decyzji o operacji. Tu jest olbrzymie pole do działania. NFZ za to nie płaci, ale my musimy zachowywać się odpowiedzialnie i ponad głowami urzędników patrzeć na pacjenta całościowo.
Ile więc wykonuje się operacji kręgosłupa, a ile powinno być przeprowadzanych?
Średnia kolejka wynosi kilka – kilkanaście tygodni, przy czym od kilku do kilkudziesięciu tygodni na operację pilną i od kilku do kilkudziesięciu miesięcy na operację w trybie normalnym. Oczywiście średnia kolejka nie oddaje specyfiki regionalnej. Tak więc terminy są zbyt długie. Oczywiście nie mówię o pacjentach urazowych, którzy muszą być operowani w trybie nagłym, ale o chorych, którzy pilnie potrzebują zabiegu i ten czas oczekiwania stanowczo wypada zbyt długo.
Decydenci nie widzą problemu chorób kręgosłupa, czy to jeżeli chodzi o środki, czy pod kątem edukacji lekarzy. A ludzie skazywani są na leżenie, choć mogliby być sprawni.
Aby w sposób pełny ustosunkować się do problemu, należy opowiedzieć o podejściu do niego od samego początku. Ten początek stanowi profilaktyka, później leczenie zachowawcze, później leczenie operacyjne. Nikt z nas zajmujących się chirurgią kręgosłupa nie jest skoncentrowany tylko na samym leczeniu inwazyjnym. To my decydujemy o tym, czy chory ma być dalej rehabilitowany, czy już powinien zostać zoperowany. Za mało sięgamy do profilaktyki, a to jest olbrzymie pole do działania, by w przyszłości kwalifikować do leczenia chirurgicznego mniejszą liczbę chorych. Tu potrzebne jest także bardziej indywidualne leczenie rehabilitacyjne oraz trafniejsza kwalifikacja chorego do leczenia operacyjnego. To znaczy, że decyzje podejmowane o leczeniu operacyjnym powinny być podejmowane nie za szybko i nie za późno. A jeżeli już zostaną podjęte, to operacja powinna być wykonana szybko. Przykładem takiej trafnej kwalifikacji jest wertebroplastyka. Wykonana w odpowiednim czasie i zgodnie ze wskazaniami zatrzymuje progresje złamania, pacjent po 40 minutowym zabiegu wychodzi w kolejnym dniu do domu. Niewykonana - lub, gdy najlepszy czas na jej wykonanie minie - powoduje, że złamanie może się nasilać i pacjent kwalifikuje się do dużej operacji ze stabilizacją kręgosłupa. Tu zaś mamy do czynienia z zupełnie innymi kosztami, zupełnie innym obciążeniem chorego. Lekarze wstrzymują się z kierowaniem na operacje, szczególnie osób starszych. Próbują leczyć, tymczasem dochodzi do złamania, ale też pogorszenia stanu ogólnego pacjenta i wtedy ortopeda niewiele już może zrobić, bo na przykład anestezjolog nie podejmie się znieczulenia.
Czy często zdarza się zła kwalifikacja do zabiegów kręgosłupa?
Raczej nie, bowiem przecież ostateczną decyzję podejmuje lekarz operujący, a więc specjalista. Nie nazwałbym też zasadniczego problemu dotyczącego kwalifikowania do operacji jako złą czy dobrą kwalifikacją, ale raczej zaburzeniami w kwalifikacji, które wynikają z bezwładności naszego systemu ochrony zdrowia. Gdyby lekarz rodzinny mógł bez obaw, że to będzie go kosztowało zbyt dużo, zlecić RTG i szybko posłać do ortopedy, a ortopeda, jeśli nie wie, co zrobić z chorym mógłby odesłać go do odpowiedniego specjalisty, a jeśli zna się na kręgosłupie, samodzielnie podjąć decyzję o zabiegu, to sytuacja może byłaby inna. Ale do ortopedy czy neurochirurga czeka się w kolejce sześć miesięcy. Brakuje więc przede wszystkim rozwiązania systemowego, choć na pewno edukacja lekarzy jest także niezbędna.
Jakie techniki małoinwazyjne są dostępne dla chorujących na kręgosłup?
Techniki te można podzielić na leczące oraz uśmierzające cierpienie. Te ostatnie służą jedynie do leczenia bólu, nie służą do terapii przyczyn występowania bólu. Techniki leczące obejmują endoskopię oraz techniki przezskórne. Techniki uśmierzające ból polegają na tym, że potrafimy ten ból uśmierzyć, ale bez wpływania na chorobę podstawową. Stosuje się je u ludzi młodych, kiedy choroba się dopiero zaczyna i nie ma mowy o kwalifikacji do leczenia chirurgicznego, a głównym problemem jest ból. Stosuje się je także u osób starszych, które już nie mogą być leczone operacyjnie, a ich główną dolegliwością jest ból. Ich aktywność jest zazwyczaj ograniczona do domu i wyeliminowanie dolegliwości bólowych poprawia jakość życia jaka im zostaje. Te techniki obejmują neurolezję, neuromodulację, neurostymulację. Polegają na uszkodzeniu drobnych zakończeń nerwowych za pomocą prądu, albo na stymulacji określonych fragmentów układu nerwowego jednocześnie przy wyłączeniu przewodzenia sygnału bólowego. Techniki te są bardzo przyjazne, pacjenci szybko wychodzą do domu. Jeżeli są dobrze zakwalifikowani do zabiegu przez długi czas mogą nie odczuwać żadnego bólu, do czego dążymy. Tu nie wykonuje się znieczulenia przez anestezjologa, wystarczy znieczulenie miejscowe, stąd są one bardzo mało obciążające dla chorych. Druga grupa to techniki małoinwazyjne. Tu pacjent musi zostać znieczulony lub wprowadzony w stan sedacji. Polegają na tym, że przy pomocy endoskopu zaglądamy w różne odciski kręgosłupa i usuwamy to, co powoduje ucisk na układ nerwowy. Techniki przezskórne ze stabilizacją wymagają pełnego znieczulenia, ale dojście operacyjne wykonuje się przez małe cięcia. Potrafimy zespolić złamany kręgosłup na długim odcinku w ten właśnie sposób za pomocą implantów używanych do tej pory tylko do chirurgii otwartej przy wykorzystaniu śródoperacyjnej tomografii, RTG, czy nawigacji, choć ta ostatnia jest kosztowna i nie wszędzie dostępna.
NFZ premiuje wykonywanie operacji małoinwazyjnych, czy minimalnie inwazyjnych?
Stanowczo nie. Wycena tych procedur jest wręcz stale zmniejszana. Wynika to z tego, że NFZ nie ma podejścia globalnego, całościowego, ale rozlicza się jedynie w swoim budżecie. A gdyby spojrzenie na te świadczenia było szersze, to okazałby się bardzo opłacalne dla całego państwa. Tym bardziej, że rośnie liczba chorób kręgosłupa i należy z nimi walczyć najlepszymi możliwymi metodami, bo zagraża nam epidemia chorób kręgosłupa.
Rozmawiała Marta Koblańska
