Jak zbudować silny POZ? ►

Jakość w podstawowej opiece zdrowotnej się pogarsza, bo w Polsce jeden lekarz może mieć pod opieką nawet 7 tys. pacjentów, a norma mówi o 2,5 tys. W Danii na jednego lekarza rodzinnego przypada 1,6 tys. pacjentów. Ta opieka musi stać się silnym elementem systemu, ale aby to osiągnąć, potrzebne jest między innymi poszerzenie kompetencji lekarzy POZ. To oni bowiem mogliby zabezpieczyć niemal 90 proc. wszystkich potrzeb zdrowotnych obywateli.

• „Menedżer Zdrowia” pyta prezesa Milickiego Centrum Medycznego dr. n. med. Zbigniewa J. Króla oraz eksperta rynku usług medycznych Piotra Magdziarza o to, czy reforma szpitalnictwa może stać się remedium na problemy systemu ochrony zdrowia 
• Zdaniem ekspertów samo przeprowadzenie reformy nie doprowadzi do uzdrowienia systemu opieki zdrowotnej. Muszą jej zostać poddane wszystkie jego elementy, w tym profilaktyka i podstawowa opieka zdrowotna
• Według prezesa Króla ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej z 2017 r. była ustawą dobrą, która miała umocnić system. Podkreśla, że z tej „idei medycyny rodzinnej nic nie zostało”, bo system został wyniszczony przez regulacje dewaluujące kompetencje lekarzy rodzinnych
• W jego ocenie w Polsce lekarzy POZ jest za mało i nie udało nam się osiągnąć tego, aby ich liczba była porównywalna z potrzebami zdrowotnymi populacji
• Aby zmienić sytuację, w jakiej znajdują się placówki POZ, należy znaleźć grupę kompetentnych zapaleńców, dla których ważny jest cały system ochrony zdrowia – komentuje ekspert
• W ocenie Piotra Magdziarza program opieki koordynowanej jest pierwszym krokiem w kierunku budowy silnego POZ i przyczynia się do postawienia lekarza specjalisty medycyny rodzinnej w roli istotnego gracza na rynku ochrony zdrowia
• Ekspert zaznacza, że postawienie na profilaktykę, wzmocnienie POZ oraz optymalizacja współpracy na linii lekarz rodzinny – lekarz specjalista spowodują, że liczba pacjentów leczonych w szpitalach zostanie ograniczona
• Uważa, że nie tylko eksperci rynku ochrony zdrowia, ale również decydenci wiedzą, jak system ochrony zdrowia powinien funkcjonować. Nie jest to żadna tzw. tajemna wiedza. Jest jednak jedno „ale”

Co z ideą medycyny rodzinnej?

Zdaniem prezesa Milickiego Centrum Medycznego dr. n. med. Zbigniewa J. Króla system podstawowej opieki zdrowotnej mierzy się z poważnymi kłopotami.  

– Nic nie zostało z idei medycyny rodzinnej, którą wprowadzamy od 1992 r. Mieliśmy dobrą ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej z 2017 r., która miała spowodować ten efekt wspierający znaczenie POZ i medycyny rodzinnej w systemie ochrony zdrowia. Obecnie wydaje się, że jest gorzej niż osiem lat temu. System został wyniszczony przez regulacje podejmowane ad hoc, najczęściej dewaluujące kompetencje lekarzy rodzinnych – stwierdza.

Zdaniem eksperta reforma szpitali nie uda się bez współpracy szpitali powiatowych z placówkami POZ. Prezes Król wskazuje, że dobrym rozwiązaniem są powiatowe centra zdrowia, które mogłyby wypełnić lukę w dostępności do świadczeń na poziomie powiatowym, szczególnie w miejscowościach oddalonych od większych miast. Problemem jednak jest rozumienie roli i zadań takich centrów, a w konsekwencji personelu medycznego, szczególnie lekarzy POZ.

– Problem w tym, że nie mamy takich lekarzy. Przyjmując pacjenta, musimy zastanowić się, do jakiego poziomu kompetencji jesteśmy w stanie mu pomóc. Za moich czasów zadaniem lekarza było rozwiązanie problemu pacjenta od początku do końca. Jeżeli nasze kompetencje nie były wystarczające, szukaliśmy pomocy u specjalistów. W tej chwili, zanim uświadomimy sobie, czego ten pacjent tak naprawdę potrzebuje, wysyłamy go do specjalistów. Doszliśmy do takiego poziomu absurdu, że lekarz internista, z dużą praktyką i wiedzą, nie jest w stanie prowadzić pacjenta z cukrzycą bez diabetologa. To jest kompletne kuriozum w tej chwili, i powoduje ogromną wątpliwość, czy  jakakolwiek opieka holistyczna jest możliwa w POZ – zauważa dr Król.

– Jestem za POZ i medycyną rodzinną – zapewnia prezes milickiego szpitala. – Niestety, do tej pory nie udało nam się doprowadzić do tego, żebyśmy mieli liczbę lekarzy POZ porównywalną z potrzebami populacji – mówi.

Dodaje, że w Polsce jest ok. 13 tys. lekarzy rodzinnych – specjalistów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, z których część pracuje również na oddziałach szpitalnych z uwagi na ograniczoną liczbę miejsc w przychodniach. Prezes Król wskazuje, że w Danii na jednego lekarza rodzinnego przypada 1,6 tys. pacjentów. – Z raportu Zakładu Medycyny Rodzinnej wynika, że w województwie mazowieckim na jednego lekarza POZ przypada 7 tys. osób, a norma mówi o 2,5 tys. pacjentów – podaje szef milickiej placówki.

Działania nieadekwatne do możliwości

Jego zdaniem jakość opieki się pogarsza, jeżeli medyk ma pod opieką więcej niż 2 tys. pacjentów.

– Narzucane ścieżki dyscyplin w tzw. procesie koordynowanej opieki w POZ są często nieadekwatne do potrzeb osób zapisanych na tzw. liście pacjentów praktyki lekarza rodzinnego. Pomysł dotyczący koordynacji na przykład kardiologicznej w szpitalnym POZ jest w mojej ocenie elementem antysystemowym. Mamy oddział szpitalny, gdzie pracuje kardiolog, jeśli dodamy koordynację, to dokładamy temu lekarzowi obowiązków, zakładając, że ten kardiolog ma czas, który może poświęcić pacjentom kierowanym z podstawowej opieki zdrowotnej. System coś narzuca nieadekwatnie, a potem próbuje to regulować, najczęściej dosypując pieniędzy, których ogólnie w systemie brak – tłumaczy dr Król.

Zdaniem Piotra Magdziarza, założyciela Formedis Medical Management & Consulting, przeprowadzenie wyłącznie reformy szpitali nie doprowadzi do uzdrowienia systemu ochrony zdrowia. Zreformowane muszą być wszystkie elementy składające się na system ochrony zdrowia, czyli profilaktyka, podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, opieka długoterminowa itd.

W ocenie eksperta, aby dokonać skutecznych zmian w szpitalnictwie, należy poszerzyć kompetencje podstawowej opieki zdrowotnej. Decydenci w pierwszej kolejności powinni wdrożyć kompleksowe działania profilaktyczne, następnie zbudować silny POZ i dopiero wtedy podjąć działania zmierzające do reformy pozostałych elementów systemu.

Wypowiedzi ekspertów poniżej, pod wideo ciąg dalszy tekstu.

Lekarz POZ istotnym graczem w systemie 

Piotr Magdziarz uważa, że program opieki koordynowanej jest pierwszym krokiem w kierunku budowy silnego POZ i przyczynia się do sytuacji, w której lekarz POZ staje się istotnym graczem na rynku ochrony zdrowia, który decyduje o tym, jak powinna przebiegać ścieżka leczenia pacjenta. – W Danii lekarz rodzinny – dzięki posiadanym kompetencjom – jest właśnie tego typu strażnikiem trzymania pacjenta z dala od szpitala – dodaje ekspert.

– Należy odwrócić piramidę świadczeń, ale aby to zrobić, podstawowa opieka zdrowotna musi stać się bardzo silnym elementem systemu, a obecnie tak nie jest. W Polsce powinno być więcej lekarzy POZ. Przykładowo w Danii 20 proc. specjalistów to lekarze rodzinni. W Polsce jest to 9–10 proc., czyli dwa razy mniej. Lekarze rodzinni powinni być wyposażeni w takie kompetencje, aby – z niezbędnym wsparciem lekarzy specjalistów – mogli zabezpieczyć ok. 90 proc. wszystkich potrzeb zdrowotnych obywateli – wskazuje Magdziarz.

Niepewna przyszłość szpitali powiatowych ►–  Program restrukturyzacji jest dla nas szansą na wyjście z długów i dalszy rozwój placówki. Wiele zależy jednak między innymi od zapłacenia nadwykonań przez Narodowy Fundusz Zdrowia – mówią Zbigniew J. Król i Piotr Magdziarz. 

W ocenie eksperta postawienie na profilaktykę, wzmocnienie POZ, optymalizacja współpracy na linii lekarz rodzinny – lekarz specjalista spowodują, że liczba pacjentów leczonych w szpitalach zostanie ograniczona, a tym samym placówki te będą mogły się zająć poważnymi – adekwatnymi do leczenia w warunkach stacjonarnych – przypadkami. A z drugiej strony pozwoli to na zmniejszenie liczby szpitali, poprzez ich konsolidację lub przeprofilowanie części z nich w powiatowe centra zdrowia lub placówki opieki długoterminowej.

Wiele dobrych rozwiązań odbija się od ściany

– Często porównuję stres i zagubienie pacjenta udającego się do szpitala z wizytą w… sądzie. Pacjent – tak samo jak strona w sądzie – nie wie dokładnie, jakie czekają go tam procedury, bo się na tym nie zna. Do sądu zwykle idziemy z adwokatem, który pomaga nam przejść przez ten proces. Podobnie powinno być w przypadku hospitalizacji, przy czym w tym przypadku naszym „adwokatem” powinien być lekarz rodzinny, który powinien nadzorować cały proces leczenia pacjenta, również w trakcie jego pobytu w szpitalu – wskazuje specjalista.

– Nie tylko eksperci rynku ochrony zdrowia, ale również decydenci zasiadający w Ministerstwie Zdrowia wiedzą, jak system ochrony zdrowia powinien funkcjonować. Nie jest to żadna tzw. tajemna wiedza, ponieważ wystarczy czerpać wzorce z krajów, w których funkcjonuje on optymalnie. Jest jednak jedno „ale” – trzeba chcieć to wdrożyć… Jednym z elementów systemu ochrony zdrowia jest promocja zdrowia i edukacja zdrowotna. W obecnej koalicji rządowej nie ma zgody, nawet na to, aby przedmiot edukacja zdrowotna, który od września tego roku wejdzie do szkół, był przedmiotem obowiązkowym. To pokazuje, jak trudno jest na szczeblu politycznym porozumieć się nawet w tak prostej kwestii. Wiele dobrych pomysłów i rozwiązań odbija się od ściany – zauważa Piotr Magdziarz.

Proste mechanizmy

– Jestem zwolennikiem corocznych obowiązkowych badań diagnostycznych, które zleca i nadzoruje lekarz rodzinny. Na Zachodzie robią to ubezpieczalnie, które dbają o swoje pieniądze. Wolą inwestować w diagnostykę i profilaktykę, niż później płacić za drogie procedury lecznicze, np. onkologiczne. Tam, w przeciwieństwie do Polski, choroby nowotworowe wykrywane są na wczesnym etapie ich rozwoju, co – jak pokazują statystyki – przekłada się na efekty ich leczenia – stwierdza.

– Jestem przekonany, że wraz z powyższą propozycją pojawią się głosy mówiące o przymuszaniu, o ograniczaniu wolności obywatelskiej (dobitnie to pokazuje przykład szczepień). W Holandii, która ma prywatne ubezpieczalnie, uważa się, że jest to przejaw dbania o zdrowie pacjenta, ale także o nasze wspólne pieniądze – wyjaśnia ekspert.

Magdziarz wskazuje też na ciekawe rozwiązanie.

– Wprowadzenie na poziomie ustawy zapisu mówiącego o tym, że jeśli pacjent nie podda się np. dwa razy z rzędu zleconym przez lekarza POZ obowiązkowym badaniom, do czasu ich realizacji, wzrostowi ulega wysokość jego składki zdrowotnej – mówi.

– To są bardzo proste mechanizmy. Oczywiście łatwiej jest je wprowadzić na Zachodzie, gdzie w jednym kraju jest np. 50 niezależnych ubezpieczalni. Jeśli jedna wykluczy pacjenta z ubezpieczenia, ten ma szansę akcesu do innej. My mamy tylko jednego ubezpieczyciela, jakim jest NFZ – tłumaczy ekspert, dodając, że fundusz stymuluje do wdrażania rozwiązań profilaktycznych tylko w pewnych wąskich obszarach.

Stop „podkradaniu”

Dr Król, odnosząc się do reformy szpitali, podkreśla, że w kontekście planowanych zmian należy zwrócić uwagę na zasoby kadrowe, w tym kwestię przypisywania rezydentur oraz na poziom wynagrodzenia personelu medycznego. Ekspert zaznacza, że nie powinno być „podkradania” sobie przez sąsiadujące szpitale lekarzy specjalistów z różnych dziedzin (w szpitalach powiatowych głównie internistów i chirurgów), czy – jak już się teraz dzieje – również pielęgniarek, wyspecjalizowanych w różnych zakresach (głównie instrumentariuszek i pielęgniarek anestezjologicznych).

– Nie mam problemu, aby z dyrektorami sąsiednich szpitali informować się nawzajem o stosowanych stawkach wynagrodzeń, ponieważ w naszym interesie nie jest utrzymywanie procederu „podkupywania” sobie nawzajem personelu – mówi.

Transformacja dobrowolna vs obowiązkowa 

Zdaniem Piotra Magdziarza zaprezentowane w zeszłym roku przez Ministerstwo Zdrowia założenia reformy systemu ochrony zdrowia szły w dobrym kierunku i dawały nadzieję na zainteresowanie polityków i poprawę sytuacji w tym jakże ważnym obszarze.

Według niego największym mankamentem ww. projektu, jest zaproponowana w nim dobrowolność przystąpienia szpitali do procesu transformacji, bo – jak tłumaczy – tylko obowiązkowa, dotycząca wszystkich szpitali i oparta na rzeczywistym zapotrzebowaniu wynikającym z map potrzeb zdrowotnych transformacja przyniesie oczekiwane korzyści.

W ocenie Piotra Magdziarza oczekiwana przez resort zdrowia konsolidacja szpitali oparta na dobrowolności również nie przyniesie sukcesu.

– To się nie uda, jeśli samorządy mają usiąść do jednego stołu i mówiąc kolokwialnie „dogadywać się”. Z tego mogą powstać tylko jednostkowe konsolidacje – twierdzi.

– Zanim padło hasło „piramida świadczeń”, był tzw. trójkąt świadczeń, jak pamiętamy – trójkąt dr. Kuszewskiego. Ale nie ma żadnej piramidy ani trójkąta, odkąd zdecydowaliśmy o wprowadzeniu do szpitali ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Na Zachodzie jest to kompletnie niezrozumiały termin, bo tam mamy podział systemu opieki zdrowotnej na podstawową opiekę zdrowotną oraz opiekę specjalistyczną, realizowaną w trybie ambulatoryjnym lub (rzadziej) lecznictwa zamkniętego. Właściwa współpraca między POZ a AOS powinna funkcjonować „zależnie” od lekarza rodzinnego. Jeżeli tego nie zbudujemy, to nie będziemy mieli żadnej piramidy ani trójkąta do odwracania i nie zbudujemy tej tak przez wszystkich oczekiwanej lepszej organizacji systemu – stwierdza prezes Król.

Proces dekonstrukcji

Według prezesa Króla oczekiwanych zmian systemowych nie należy upatrywać w działaniach polityków. Potrzebny jest tzw. złoty środek, którym mogłyby być grupy eksperckie (konsultingowe), które przygotowywałyby określone strategie, skupiając się nie na własnym interesie, ale na optymalnym systemie ochrony zdrowia.

– Tworząc system podstawowej opieki zdrowotnej, opierałem się na Kolegium Lekarzy Rodzinnych, gdzie ci pierwsi lekarze, którzy byli wykształceni na Zachodzie, mieli od razu możliwość konsultacji swoich reformatorskich pomysłów z lekarzami z innych krajów. Ta pierwotna w polskim systemie ochrony zdrowia medycyna rodzinna była w ten sposób konstruowana. Opisano kompetencje specjalisty podstawowej opieki zdrowotnej – lekarza rodzinnego, zasady tworzenia tzw. listy pacjentów, zadania lekarza rodzinnego w systemie ochrony zdrowia (gatekeeping), współpracę z opieką specjalistyczną (fundholding), system kształcenia (pierwsza w Polsce jednostopniowa specjalizacja), zasady poprawy i zapewnienia jakości świadczeń (pierwszy podręcznik nt. zasad poprawy jakości opieki) czy też możliwości prowadzenia badań naukowych w POZ. Tylko zanim osiągnęliśmy poziom ok. 5 tysięcy lekarzy, to system, poprzez sposoby kontraktowania, zrujnował zarówno ten gatekeeping, jak i fundholding. Zaczął się proces ograniczania kompetencji i dekonstrukcji zasady „lekarz dla swoich pacjentów”, a nastąpił powrót do „lekarza na godziny” – zauważa specjalista.

W ocenie dr Króla ustawa o POZ z 2017 r. próbowała wdrożyć poszczególne ważne elementy i miała umocnić system. Była jednak mocno „torpedowana” nie tylko przez polityków rożnych opcji, ale też przedstawicieli różnych lobby, dla których słaby POZ dawał i daje określone możliwości biznesowe. – Problemem na dziś, dla zmiany sytuacji podstawowej opieki zdrowotnej, jest znalezienie grupy kompetentnych zapaleńców, dla których ważny jest cały system, dla opracowania kierunków zmian, a potem polityka, który podejmie się ich wdrożenia – uważa prezes milickiego szpitala. 

Przeczytaj także: „Jak FEnIKS w piach”.