Niepewna przyszłość szpitali powiatowych ►

–  Program restrukturyzacji jest dla nas szansą na wyjście z długów i dalszy rozwój placówki. Wiele zależy jednak między innymi od zapłacenia nadwykonań przez Narodowy Fundusz Zdrowia – mówi prezes Milickiego Centrum Medycznego dr n. med. Zbigniew J. Król. – Szpitale mają problem z przygotowywaniem programów restrukturyzacyjnych, tworzeniem projektów finansowych. Wynika to z braku stabilności sektora ochrony zdrowia i niepewności, co do przyszłych decyzji politycznych – dodaje założyciel Formedis Medical Management & Consulting, partner zarządzający Piotr Magdziarz.

• Jak mówi „Menedżerowi Zdrowia” prezes Milickiego Centrum Medycznego dr n. med. Zbigniew J. Król, wiele szpitali powiatowych ma kłopoty finansowe porównywalne do jego problemów – pośród nich są braki kadrowe oraz trudności wynikające z przeregulowań dotyczących określonych zakresów świadczeń
• Szpital w Miliczu jest jedną z placówek, które mierzyły się z problemami finansowymi i zadłużeniem. W obliczu braku płynności finansowej zarząd wprowadził program naprawczy
• Prezes Król obrazując, jak wygląda proces, przyznaje, że część medyczna tego planu jest na tyle pozytywna, że minimalizuje ryzyko niezrealizowania programu restrukturyzacji
• Król podkreśla, że utrzymanie stanu niezadłużania placówki w dużej mierze zależy od płacenia za nadwykonania przez Narodowy Fundusz Zdrowia
  
• W ocenie eksperta rynku usług medycznych Piotra Magdziarza przeregulowanie rynku i braki kadrowe to jedno – niepokojący jest brak stabilności sektora ochrony zdrowia
• Jeśli nie zmienimy całego systemu, to szpitale, szczególnie powiatowe, znajdą się w sytuacji tragicznej – są w dramatycznej, a będą w tragicznej
• Publikujemy rozmowę ze Zbigniewem Królem i Piotrem Magdziarzem
  

Wywiad do obejrzenia poniżej – pod spisane wypowiedzi.

Część usług nie będzie możliwa do realizowania

Zdaniem dr n. med. Zbigniewa J. Króla, prezesa Milickiego Centrum Medycznego wiele placówek powiatowych zmaga się z porównywalnymi problemami, pośród nich najważniejszymi są braki kadrowe oraz trudności wynikające z przeregulowań dotyczących określonych zakresów świadczeń, których nie można realizować w innej niż zapisanej formule. 

– Dobrym przykładem jest zeszłoroczna debata dotycząca porodów w szpitalach powiatowych, która wywołała duże napięcie społeczne. My także to boleśnie odczuliśmy – mówi prezes Król.

Specjalista, wiceminister zdrowia w latach 2017–2019, podkreśla, że „sytuacja, jaką zastał w Miliczu, była do przewidzenia dwadzieścia lat temu, teraz widać tego efekty”.

– Zdajemy sobie sprawę, że część usług nie będzie możliwa do realizowania. I to nie ma nic wspólnego z jakimikolwiek taryfami, bo biorąc pod uwagę, że w takiej miejscowości jak Milicz, gdzie rocznie rodzi się około 300 dzieci, nie mamy szans na utrzymanie porodówki – stwierdza prezes Król.

Według obowiązujących przepisów, aby utrzymać pełen oddział noworodkowy i ginekologiczno-położniczy, potrzebnych jest czterech lekarzy – ginekolog, asystent do operacji, anestezjolog, neonatolog lub pediatra oraz trzy lub cztery położne i jedna lub dwie pielęgniarki, w tym jedna pielęgniarka anestezjologiczna.

– W Holandii 95 procent dzieci rodzi się w domach. 90 z tych 95 procent przychodzi na świat przy udziale położnej. Niestety w Polsce zatraciliśmy pewne umiejętności i nie rozwinęliśmy gospodarczo kraju na tyle, aby było nas stać na sfinansowanie systemu, który stworzyliśmy. Nie dyskutujemy na temat tego, aby zwiększać kompetencje położnych – powiedział prezes placówki w Miliczu, dodając, że kierunek zwiększania taryf nie jest korzystny dla wszystkich ośrodków. – Jest to zrozumiałe dla placówek, w których rodzi się 600, 700 dzieci rocznie, bo to wiąże się z pewnym poziomem bezpieczeństwa finansowego, którego te placówki oczekują – wskazuje prezes.

W ocenie dr. Króla konsekwencją problemów kadrowych i przeregulowań w ochronie zdrowia są kłopoty z finansowaniem placówek medycznych.

– W toku prac nad planowaniem sieci szpitali budżet na tę sieć był analizowany i dobierany do mniejszej liczby szpitali, które do tej sieci trafiły. Zwiększona liczba szpitali, zwłaszcza na przykład oddziałów porodówkowych, przy zmniejszonym budżecie spowodowała, że te pierwotne taryfy stały się zbyt niskie. Wpływ na to miał też szczególny wówczas okres konkurencji o te zakresy, gdzie zabrakło tej merytorycznej debaty na poziomie województwa – zaznacza prezes Król, wskazując na potrzebę większej decyzyjności wojewódzkich oddziałów NFZ. – Pierwotnie ani kasa chorych, ani fundusz nie były uprawnione do tego, aby podejmować takie decyzje – dodaje.

Szpitale powiatowe potrzebują rezydentów. Będzie potrzebna weryfikacja?

Jak stwierdza specjalista, to, co mocno dotyka szpitale powiatowe, szczególnie te oddalone od dużych miast, to problemy z pozyskaniem lekarzy rezydentów.

–  Nie jestem zwolennikiem tego, aby miejsca rezydenckie były rozdzielane przez urzędy wojewódzkie w dotychczasowej formie. Możliwość wyboru dla lekarza rezydenta, w zależności od uzyskanych punktów może zostać utrzymana, ale regulacje liczby tych miejsc powinny odbywać się z udziałem szpitali powiatowych. Szpitale powinny w większym zakresie, stosownie do potrzeb kadrowych, dysponować tymi miejscami. Rozmawiając z kolegami prowadzącymi szpitale wysokospecjalistyczne w dużych miastach, mam wrażenie, że liczba lekarzy pracujących na danym oddziale jest dużo większa niż w moim szpitalu i stale wzrasta. Widać to zwłaszcza w dużych miastach, takich jak Warszawa, Wrocław czy Kraków. Nikt nie myśli o weryfikowaniu tych zasobów, nikt nie widzi takiej potrzeby. Ogromna szczupłość kadrowa w szpitalach powiatowych, w tych najbardziej krytycznych momentach, powoduje, że nie są  w stanie utrzymać akredytacji na szkolenia rezydentów. Rezydenci też mniej chętnie wybierają pracę w powiatach, bo po pierwsze – trzeba być dyspozycyjnym na miejscu, po drugie – ciężko pracować, a w szpitalach, które zmagają się z ograniczeniem kadrowym, jest to szczególnie wymagane. Dlatego trudno jest ich utrzymać w takim miejscu – mówi prezes.

Jak podkreśla, brak rezydentów jest odczuwalny szczególnie na internie i chirurgii, a przecież to dwa podstawowe oddziały.

– Istnieje potrzeba przypisywania rezydentur do szpitali, które tych lekarzy potrzebują, czyli potrzebny jest powrót do pierwotnych założeń, gdy te płatne przez państwo rezydentury powstawały – stwierdza Zbigniew J. Król, dodając, że bez mechanizmu przypisania rezydentów do szpitali powiatowych będziemy mieli duży kłopot, szczególnie z odtworzeniem chirurgii, jaką mieliśmy.

– Bardzo duży problem mamy z neonatologią i niestety wszystko wskazuje na to, że nie znajdziemy nikogo do tego oddziału. Po roku poszukiwań zapewne będziemy musieli się poddać – ocenia.

Jak zaznacza, lepsza sytuacja jest w powstałym przy szpitalu Centrum Zdrowia Psychicznego, gdzie aplikacji od rezydentów nie brakuje. – Młodzi lekarze widzą, że warto pracować tam, gdzie tworzona jest dobra psychiatria. Problemy z ich pozyskaniem nie występują też na pediatrii i ortopedii – wskazuje prezes.

Zmiana planów

Wracając do kwestii kondycji finansowej, Zbigniew J. Król informuje, że szpital w Miliczu przez trzy lata borykał się z problemami finansowymi i zadłużeniem.

– Poprzedni zarząd placówki podjął decyzję o stworzeniu programu restrukturyzacji przez sanację. Sąd wymagał stworzenia planu restrukturyzacji. Udało się doprowadzić do takich zapisów, gdzie część medyczna tego planu jest na tyle pozytywna, że minimalizuje ryzyko niezrealizowania programu restrukturyzacji, co oznaczałoby postawienie przez sąd placówki w stan likwidacji. Program restrukturyzacji jest dla nas dużym oddechem i szansą na wyjście z długów i dalszy rozwój placówki. Z dotychczasowych analiz rachunku zysków i strat wynika, że w roku 2024 powinniśmy zbilansować przychody z kosztami. Jednak utrzymanie stanu niezadłużania placówki w dużej mierze zależy od płacenia za nadwykonania przez NFZ – tłumaczy dr Król.

Czy powiaty stać na reformę szpitali?Jednym z rozwiązań pozwalających zredukować zwiększające się zadłużenie szpitali mają być – według propozycji przedstawionych jakiś czas temu przez przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia – pieniądze pozyskane z Banku Gospodarstwa Krajowego.

Prezes Król podkreśla, że restrukturyzację zarząd planował w zgodzie z formułą przedstawianą przez Ministerstwo Zdrowia, jako koncepcję założeń do tzw. ustawy restrukturyzacyjnej.

– Wynikało z niej, że zamrażamy ryczałt i realizujemy określone działania restrukturyzacyjne, takie jak dopasowania kadrowe i strukturalne. Czekaliśmy na tę ustawę do końca września 2024 roku. Jednak kiedy dowiedzieliśmy się, że nie dojdzie do wprowadzenia ustawy restrukturyzacyjnej, byliśmy zmuszeni zmodyfikować nasze podejście i plan restrukturyzacji Milickiego Centrum Medycznego. Od października zaczęliśmy „gonić” ryczałt, co wiązało się z ogromną pracą zespołów oddziałów, ale i wyższymi kosztami. Mocno liczyliśmy na udzielenie nam kredytu na restrukturyzację przez Bank Gospodarstwa Krajowego, z możliwością 10-procentowego oddłużania, co też było w założeniach do ustawy restrukturyzacyjnej. To przyniosłoby nam lepszą i szybszą możliwość spłaty wierzycieli, jednak do tego nie doszło. Negocjujemy jednocześnie z samorządem w sprawie wsparcia, a jak wiemy, samorząd sam nie ma zbyt wiele środków, więc musimy to wszystko jeszcze raz przekalkulować. Wiemy już, że nie uda się wypracować zysku za 2024 rok, aby zabezpieczyć środki choćby na część spłaty długów – tłumaczy dr Zbigniew Król.

Nie mamy pewności, co się wydarzy

Ekspert rynku usług medycznych, założyciel Formedis Medical Management & Consulting, partner zarządzający Piotr Magdziarz podkreśla, że program naprawczy, który udało się wypracować z zarządem ośrodka w Miliczu, jest programem optymalnym. W ocenie eksperta przeregulowanie rynku to jeden z problemów, ale niepokojący jest także brak stabilności sektora ochrony zdrowia.

– Placówka w Miliczu postawiła na Centrum Zdrowia Psychicznego, które świetnie się rozwija, a już słyszymy, że rząd myśli o zmianie sposobu finansowania tych centrów. Nie może być tak, że po roku, czy dwóch latach działalności następuje zupełna zmiana sposobu finasowania, bo ktoś dochodzi do wniosku, że za dużo środków zostało przeznaczonych na ten obszar. Mamy problem z tym, jak podejść do planowania, przygotowywania programów restrukturyzacyjnych, tworzenia projektów finansowych, kiedy nie mamy pewności, co się wydarzy w najbliższym czasie – mówi Piotr Magdziarz.

– Wiemy, że obszary nielimitowane, jako główne źródła przychodowe, będą mocno ograniczone, a to oznacza zredukowane możliwości generowania przychodów – wskazuje ekspert.

Jak dodaje Piotr Magdziarz, otwarcie postępowania restrukturyzacyjnego w takiej placówce, jak szpital w Miliczu, „utorowało drogę do zamrożenia dotychczasowych zobowiązań i odzyskania płynności finansowej. I to w pewnym stopniu udało się dokonać prezesowi Królowi”.

– Z uwagi na to, że postępowanie sanacyjne trwa około półtora roku, szpital zyskał trochę spokoju i mógł działać, nie mając na głowie komorników i postępowań egzekucyjnych. To umożliwiło przeprowadzenie zmian z pomocą i wsparciem, wyznaczonego przez sąd, doradcy restrukturyzacyjnego – zauważa Magdziarz.

Kto pozamyka szpitale? ►Wojewodowie nie chcą wziąć odpowiedzialności za zmiany w szpitalnictwie – mówiła o tym minister zdrowia Izabela Leszczyna. 

Zwraca uwagę, że cały proces restrukturyzacji staje się także „bodźcem motywacyjnym” dla pracowników placówki znajdującej się w tarapatach finansowych. Przykładem jest obszar pediatrii czy psychiatrii, gdzie udało się uniknąć likwidacji dzięki pomocy i zaangażowaniu wielu osób. Oddziały udało się odbudować.

– To wszystko powoduje, że sami pracownicy widzą, że już nie ma żartów, że konieczne jest ich zaangażowanie, które będzie skutkować zbilansowaniem działalności szpitala – stwierdza ekspert wyrażając nadzieję, że po wyborach prezydenckich zajdą oczekiwane zmiany w ochronie zdrowia.

(Nie)warunkowe oddłużenie szpitali?

– Liczę na wprowadzenie zmian, które pozwolą w pierwszej kolejności na warunkowe oddłużenie szpitali, mimo głosów sprzeciwu w sprawie projektu ustawy reformującej szpitale i rozbieżnych zdań w samej koalicji. Liczę na objęcie tym procesem szpitali, które wejdą w proces restrukturyzacji. Ważne, aby placówka, taka jak w Miliczu, mogła skorzystać z  wypracowanych narzędzi, które pozwolą jej wyjść na prostą – mówi Magdziarz.

– Jeśli nie zmienimy całego systemu ochrony zdrowia, to szpitale, szczególnie powiatowe, znajdą się w sytuacji tragicznej – są w dramatycznej, a będą w tragicznej – stwierdza specjalista.

Jego zdaniem reforma zawiera wiele elementów, które mogą pomóc szpitalom powiatowym. Chodzi np. o wspomniane już narzędzia oddłużeniowe. Sensownym rozwiązaniem jest też możliwość funkcjonowania części szpitali powiatowych w systemie hospitalizacji planowej, a nie hospitalizacji ostrej.

W ocenie eksperta to zdecydowanie poprawiłoby sytuację finansową zadłużonych placówek, ponieważ zmniejszyłoby koszty zabezpieczenia działalności ostrych dyżurów.  

– Bardzo ciekawym pomysłem jest wspierany przez samorządy projekt powiatowych centów zdrowia. Od lat mówimy o tym, że w Polsce jest za dużo szpitali powiatowych działających w systemie ostrym. Średnio mamy jeden szpital powiatowy na 50 tys. mieszkańców. Szpital można zbilansować, jeśli działa na obszarze 150–200  tys. mieszkańców. Powinniśmy mieć zatem jeden szpital powiatowy, taki jak np. w Miliczu – poszerzony o inne oddziały (np. kardiologię i neurologię), funkcjonujący na obszarze zamieszkałym przez ok. 150 tys. mieszkańców. Natomiast w dwóch sąsiednich powiatach mogłyby działać powiatowe centra zdrowia, ewentualnie oddziały opieki długoterminowej, które zabezpieczałyby podstawowe potrzeby zdrowotne – tłumaczy ekspert.

Reformy wymaga cały system 

Zdaniem Zbigniewa J. Króla, doprowadziliśmy system ochrony zdrowia do momentu, w którym musimy go ratować i to bardzo intensywnie.

– Zapewne w tym roku to się nie uda, z uwagi na wybory prezydenckie, ale w kolejnym okresie, niezależenie od tego, kto zostanie głową państwa, należy mocno zweryfikować zasady funkcjonowania jednostek opieki zdrowotnej – stwierdza prezes milickiego ośrodka.

– Pamiętajmy, że sama reforma szpitalnictwa nie doprowadzi do uzdrowienia sytemu ochrony zdrowia. Zreformowane muszą być także pozostałe jego elementy, czyli profilaktyka, podstawa opieka zdrowotna i ambulatoryjna opieka specjalistyczna – dodaje Piotr Magdziarz. 

Zaznacza, że z optymizmem podchodził do planów dotyczących reformy szpitalnictwa. 

– Byłem przekonany, że rząd nie może dłużej zwlekać z wprowadzeniem reformy. Jednak nie chodzi tylko o reformę szpitali, bo to nic nie da, jeśli zmiany zajdą tylko w obszarze szpitali. Musimy zreformować cały system ochrony zdrowia, którego obecnie w zasadzie nie mamy. Widzimy, że to wszystko nie funkcjonuje, tak jak powinno – mówi Magdziarz, podkreślając, że coraz gorzej ocenia starania polityków w celu wypracowania długoletniego programu dla systemu opieki zdrowotnej. Jego zdaniem w najbliższym czasie nie dojdzie do żadnego konsensusu w tej kwestii.

– Zmieniają się rządy, następuje zmienia koncepcji i założeń. Trudno jest pracować na takim rynku, tym bardziej że jest on mocno regulowany i zależny od państwa – zaznacza specjalista.

Przeczytaj także: „Bez filtra o szpitalach powiatowych”, „Albo podwyżki, albo leczenie” i „Podwyżki, dyrektorzy i niesprawiedliwość”.