Kiedy podejrzewać chorobę przysadki?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 23.12.2016
Źródło: KG/MB
Choroby przysadki są trudne do diagnostyki przez lekarza rodzinnego. Kiedy należy je podejrzewać, kierować pacjenta do specjalisty endokrynologa oraz jakie są możliwości rozpoznania choroby przysadki na podstawie wyników badań hormonalnych czy obrazu klinicznego – mówi prof. Marek Bolanowski, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Wbrew powszechnej opinii choroby przysadki nie są takie rzadkie, są też rzadko rozpoznawane. – W przypadku chorób przysadki najczęściej mamy do czynienia z pacjentami z guzami przysadki, rzadziej z niedoczynnością przysadki czy moczówką prostą. Mogą być też takie przypadki, kiedy guz przysadki wydzielający, albo niewydzielający jakiś hormon może równocześnie powodować niedoczynność przysadki w zakresie pozostałych hormonów przysadkowych, albo jednego hormonu tropowego. W przypadku, kiedy jest na tyle duży, że dochodzi do podwzgórza, to może też dawać moczówkę prostą – mówił prof. Bolanowski.
Ekspert zwracał uwagę, że istotnym objawem mogącym sugerować choroby przysadki, guza przysadki są zaburzenia widzenia – ograniczenie pola widzenia polegające na widzeniu tylko na wprost. W tym konkretnym przypadku należy podejrzewać guza przysadki. Mówiąc o możliwościach rozpoznawania, podejrzewania choroby przysadki prof. Marek Bolanowski wspominał o sugestywnym obrazie klinicznym, nieprawidłowym wyniku badania hormonalnego, nieprawidłowym wyniku badania obrazowego.
Sugestywny obraz kliniczny może być związany z zespołem Cushinga. Chodzi o otyłość centralną, zaczerwienioną twarz jak „księżyc w pełni”, łatwe tworzenie się siniaków, sino-fioletowe rozstępy skóry. Dodatkowo pacjenci skarżą się na osłabienie mięśni, mają zaburzenia elektrolitowe, mogą mieć także nadciśnienie czy zaburzenia węglowodanowe, nawet w postaci jawnej cukrzycy. – Wygląd taki mogą mieć także osoby, które nie mają zespołu Cushinga, a pseudo „Cushinga”. Może być to m.in. zespół metaboliczny, otyłość prosta, świadczyć o nadużywaniu alkoholu czy też dana osoba może być na przewlekłej steroidoterapii – informował. W przypadku podejrzenia endogennego zespołu Cushinga zalecane jest badanie stężenia kortyzolu w surowicy. Ważny jest profil dobowy, krótki nocny test z deksametazonem, co jest możliwe w warunkach ambulatoryjnych. – Powinniśmy uzyskać spadek 3,4 µg/dl. Jeżeli jest więcej, to potwierdza zespół Cushinga. Zaś w warunkach szpitalnych wykonywane jest badanie wydalania wolnego kortyzolu z moczem w ciągu doby.
Ekspert przypominał, że hiperkortyzolemia może być polekowa, jeżeli badanie przeprowadzane jest w czasie steroidoterapii. Czynnikiem wydzielania kortyzolu jest też stres. Dlatego pacjent zestresowany, będzie miał podwyższony kortyzol. Trzeba również zwracać uwagę na wyniki laboratoryjne, które mogą nie uwzględniać rytmu dobowego wydzielania kortyzolu. Zaś w przypadku guza przysadki wydzielającym ACTH można mieć zarówno prawidłowy jaki i podwyższony wynik ACTH. W przypadku gruczolaka/raka nadnercza powinno być obniżone ACTH, tylko w przypadku rzadko występujących guzów ektopowo wydzielających ACTH/CRH wynik ACTH będzie podwyższony.
Kolejny omawiany przypadek dotyczył podejrzenia akromegalii, która najczęściej rozpoznawana jest w stanie dużego zaawansowania choroby, tj. wtedy, kiedy są już znaczące zmiany wyglądu i sylwetki. Chorzy skarżą się ponadto na nadmierne pocenie się, bóle głowy, może wystąpić zespół cieśni nadgarstka, kobiety mają zaburzenia miesiączkowania, mężczyźni zaburzenia wzwodu. Obawy takie nie zawsze świadczą jednak o tej chorobie. Niektóre kobiety w ciąży mogą przybierać cechy akromegalopodobne czy dziewczęta w okresie dojrzewania, przyczyna może być także jatrogenna z nadużywania hormonu wzrostu. Prof. Marek Bolanowski podkreślał, iż ważnym jest wczesne rozpoznanie akromegalii, gdyż liczne powikłania wywołują zwiększoną śmiertelność. Główną jej przyczyną są choroby układu krążenia, niewydolność serca, ale także zespół bezdechu śródsennego, niektóre nowotwory, polipy jelita grubego. W celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania bada się stężenie IGF-1 w surowicy. Jeżeli wartość IGF-1 jest podwyższona, to jest bardzo duże prawdopodobieństwo rozpoznania akromegalii. – Nie zawsze stężenie hormonu wzrostu jest miarodajne, dlatego, że chorzy będący w stresie, na czczo mogą mieć bardzo wysokie wartości tego hormonu. Dopiero brak obniżenia się hormonu wzrostu w teście „hamowania”, czyli po podaniu glukozy, poniżej 0,4 ng/ml może potwierdzić rozpoznanie akromegalii.
Należy również zwracać uwagę na nieprawidłowy wynik badania hormonalnego. Ekspert informował, iż wiele pacjentek przychodzi z nieprawidłowym wynikiem poziomu prolaktyny. Na jej wydzielanie wpływa wiele czynników m.in. estrogeny, stres. – Ważna jest taka hiperprolaktynemia, w której towarzyszą objawy kliniczne. U kobiet - zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, u mężczyzn zaburzenia potencji, u obu płci problemy z płodnością. Nieprawidłowe wyniki badania, z którymi przychodzą pacjenci dotyczą hiperkortyzolemii. Przy prawdziwej w 80 proc. występuje gruczolak przysadki, w około 15 proc. gruczolak czy rak nadnercza, około 5 proc. guz ektopowo wydzielający ACTH czy CRH. Ekspert informował też, że TSH jest hormonem przysadkowym, ale rzadko mówi o chorobie przysadki. W przypadku niskiej wartości stężenia TSH należy spodziewać się raczej nadczynności tarczycy, a nie choroby przysadkowej. Do objawów towarzyszących obniżonemu stężeniu TSH należą m.in. chudnięcie, nadpobudliwość, pocenie się, uczucie gorąca, kołatanie serca, wytrzeszcz, wole. Zaś wśród przyczyny niskiego stężenia TSH znajdują się m.in. leki: steroidy, amiodaron, dopamina, agoniści dopaminy, analogi somatostatyny, hormony tarczycy, preparaty jodowe. W pierwszym trymestrze ciąży także obserwuje się niskie TSH. Dotyczy to też osób wyniszczonych oraz wyjątkowo w gruczolakach przysadki, gdy nie ma wydzielania ACTH, gdyż masa przysadki jest uciśnięta przez guz.
Kolejnym wynikiem, który może prowadzić do kłopotów interpretacyjnych jest wysoka wartość stężenia hormonu wzrostu. Norma w przypadkowym oznaczeniu wynosi 1.0 ng/ml. Zaś w krzywej cukrowej to supresja poniżej 0.4 ng/ml. Przy podwyższonym stężeniu hormonu wzrostu, przy podejrzeniu akromegalii można myśleć wtedy, kiedy występują zmiany wyglądu i sylwetki, nadmierna potliwość, parestezje, zespół cieśni nadgarstka, obecność wola, bóle i deformacje stawów. Sytuacje takie jak np. głodzenie się, wyniszczenie także mogą powodować wzrost wydzielania hormonu wzrostu. Wykład wygłoszony został podczas V jubileuszowego kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
Ekspert zwracał uwagę, że istotnym objawem mogącym sugerować choroby przysadki, guza przysadki są zaburzenia widzenia – ograniczenie pola widzenia polegające na widzeniu tylko na wprost. W tym konkretnym przypadku należy podejrzewać guza przysadki. Mówiąc o możliwościach rozpoznawania, podejrzewania choroby przysadki prof. Marek Bolanowski wspominał o sugestywnym obrazie klinicznym, nieprawidłowym wyniku badania hormonalnego, nieprawidłowym wyniku badania obrazowego.
Sugestywny obraz kliniczny może być związany z zespołem Cushinga. Chodzi o otyłość centralną, zaczerwienioną twarz jak „księżyc w pełni”, łatwe tworzenie się siniaków, sino-fioletowe rozstępy skóry. Dodatkowo pacjenci skarżą się na osłabienie mięśni, mają zaburzenia elektrolitowe, mogą mieć także nadciśnienie czy zaburzenia węglowodanowe, nawet w postaci jawnej cukrzycy. – Wygląd taki mogą mieć także osoby, które nie mają zespołu Cushinga, a pseudo „Cushinga”. Może być to m.in. zespół metaboliczny, otyłość prosta, świadczyć o nadużywaniu alkoholu czy też dana osoba może być na przewlekłej steroidoterapii – informował. W przypadku podejrzenia endogennego zespołu Cushinga zalecane jest badanie stężenia kortyzolu w surowicy. Ważny jest profil dobowy, krótki nocny test z deksametazonem, co jest możliwe w warunkach ambulatoryjnych. – Powinniśmy uzyskać spadek 3,4 µg/dl. Jeżeli jest więcej, to potwierdza zespół Cushinga. Zaś w warunkach szpitalnych wykonywane jest badanie wydalania wolnego kortyzolu z moczem w ciągu doby.
Ekspert przypominał, że hiperkortyzolemia może być polekowa, jeżeli badanie przeprowadzane jest w czasie steroidoterapii. Czynnikiem wydzielania kortyzolu jest też stres. Dlatego pacjent zestresowany, będzie miał podwyższony kortyzol. Trzeba również zwracać uwagę na wyniki laboratoryjne, które mogą nie uwzględniać rytmu dobowego wydzielania kortyzolu. Zaś w przypadku guza przysadki wydzielającym ACTH można mieć zarówno prawidłowy jaki i podwyższony wynik ACTH. W przypadku gruczolaka/raka nadnercza powinno być obniżone ACTH, tylko w przypadku rzadko występujących guzów ektopowo wydzielających ACTH/CRH wynik ACTH będzie podwyższony.
Kolejny omawiany przypadek dotyczył podejrzenia akromegalii, która najczęściej rozpoznawana jest w stanie dużego zaawansowania choroby, tj. wtedy, kiedy są już znaczące zmiany wyglądu i sylwetki. Chorzy skarżą się ponadto na nadmierne pocenie się, bóle głowy, może wystąpić zespół cieśni nadgarstka, kobiety mają zaburzenia miesiączkowania, mężczyźni zaburzenia wzwodu. Obawy takie nie zawsze świadczą jednak o tej chorobie. Niektóre kobiety w ciąży mogą przybierać cechy akromegalopodobne czy dziewczęta w okresie dojrzewania, przyczyna może być także jatrogenna z nadużywania hormonu wzrostu. Prof. Marek Bolanowski podkreślał, iż ważnym jest wczesne rozpoznanie akromegalii, gdyż liczne powikłania wywołują zwiększoną śmiertelność. Główną jej przyczyną są choroby układu krążenia, niewydolność serca, ale także zespół bezdechu śródsennego, niektóre nowotwory, polipy jelita grubego. W celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania bada się stężenie IGF-1 w surowicy. Jeżeli wartość IGF-1 jest podwyższona, to jest bardzo duże prawdopodobieństwo rozpoznania akromegalii. – Nie zawsze stężenie hormonu wzrostu jest miarodajne, dlatego, że chorzy będący w stresie, na czczo mogą mieć bardzo wysokie wartości tego hormonu. Dopiero brak obniżenia się hormonu wzrostu w teście „hamowania”, czyli po podaniu glukozy, poniżej 0,4 ng/ml może potwierdzić rozpoznanie akromegalii.
Należy również zwracać uwagę na nieprawidłowy wynik badania hormonalnego. Ekspert informował, iż wiele pacjentek przychodzi z nieprawidłowym wynikiem poziomu prolaktyny. Na jej wydzielanie wpływa wiele czynników m.in. estrogeny, stres. – Ważna jest taka hiperprolaktynemia, w której towarzyszą objawy kliniczne. U kobiet - zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, u mężczyzn zaburzenia potencji, u obu płci problemy z płodnością. Nieprawidłowe wyniki badania, z którymi przychodzą pacjenci dotyczą hiperkortyzolemii. Przy prawdziwej w 80 proc. występuje gruczolak przysadki, w około 15 proc. gruczolak czy rak nadnercza, około 5 proc. guz ektopowo wydzielający ACTH czy CRH. Ekspert informował też, że TSH jest hormonem przysadkowym, ale rzadko mówi o chorobie przysadki. W przypadku niskiej wartości stężenia TSH należy spodziewać się raczej nadczynności tarczycy, a nie choroby przysadkowej. Do objawów towarzyszących obniżonemu stężeniu TSH należą m.in. chudnięcie, nadpobudliwość, pocenie się, uczucie gorąca, kołatanie serca, wytrzeszcz, wole. Zaś wśród przyczyny niskiego stężenia TSH znajdują się m.in. leki: steroidy, amiodaron, dopamina, agoniści dopaminy, analogi somatostatyny, hormony tarczycy, preparaty jodowe. W pierwszym trymestrze ciąży także obserwuje się niskie TSH. Dotyczy to też osób wyniszczonych oraz wyjątkowo w gruczolakach przysadki, gdy nie ma wydzielania ACTH, gdyż masa przysadki jest uciśnięta przez guz.
Kolejnym wynikiem, który może prowadzić do kłopotów interpretacyjnych jest wysoka wartość stężenia hormonu wzrostu. Norma w przypadkowym oznaczeniu wynosi 1.0 ng/ml. Zaś w krzywej cukrowej to supresja poniżej 0.4 ng/ml. Przy podwyższonym stężeniu hormonu wzrostu, przy podejrzeniu akromegalii można myśleć wtedy, kiedy występują zmiany wyglądu i sylwetki, nadmierna potliwość, parestezje, zespół cieśni nadgarstka, obecność wola, bóle i deformacje stawów. Sytuacje takie jak np. głodzenie się, wyniszczenie także mogą powodować wzrost wydzielania hormonu wzrostu. Wykład wygłoszony został podczas V jubileuszowego kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
