Problem wagi ciężkiej
Mamy coraz więcej ludzi z nadwagą i otyłością. Problem jest marginalizowany, chociaż jest źródłem wielu chorób i pogarszającej się kondycji zdrowotnej społeczeństwa. O tym mówi prof. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, prezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, kierująca Katedrą Patofizjologii oraz Zakładem Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości SUM.
Jak wygląda sytuacja epidemiologiczna w Polsce, jeśli chodzi o otyłych i w szczególności otyłych dorosłych. Czy mają właściwą opiekę oraz sprzęt, choćby specjalne łóżka czy aparaty do mierzenia ciśnienia?
– Jak pokazał raport NIK, leczenie otyłości w polskim systemie opieki zdrowotnej praktycznie nie istnieje. Narodowy Fundusz Zdrowia wpisał leczenie otyłości w obowiązki lekarza rodzinnego i specjalistów leczących jej powikłania – nie wyobrażam sobie, jak mają znaleźć na to czas, jeżeli czas wizyty pacjenta ma wynosić 10–15 minut.
Poza tym w raporcie NIK lekarze podkreślają to, co wykazano w opublikowanych wcześniej badaniach dotyczących problemów z leczeniem otyłości w różnych krajach, czyli poczucie przez lekarzy braku kompetencji w tym zakresie, zarówno w odniesieniu do rozmowy z pacjentem na temat otyłości, jak i leczenia tej choroby. Dlatego często chorzy odsyłani są do dietetyka, bo wielu lekarzy uważa to za wystarczający sposób leczenia. Często również chory słyszy, że ma się leczyć sam: niech pan/pani schudnie”. Z moich rozmów z lekarzami rodzinnymi wynika, że nie rozpoznają otyłości, ponieważ nie mają dokąd skierować pacjenta, żeby uzyskał skuteczną pomoc. I tak błędne koło niemocy systemu się kręci. Można edukować lekarzy i chorych, ale to nie rozwiąże problemu leczenia otyłości w istniejących warunkach, kiedy nie ma specjalistów i systemu opieki zdrowotnej.
Jeżeli chodzi o sprzęt, to problem dotyczy chorych z III stopniem otyłości i brakuje praktycznie wszystkiego, nawet takich prostych rzeczy jak mankiety do aparatów do mierzenia ciśnienia, odpowiednich wag, krzeseł i łóżek, nie ma też sprzętu diagnostycznego i odpowiednich karetek. Zdarza się, że niektórzy chorzy są transportowani do szpitala przez straż pożarną i leżą na podłodze na materacu, nie mają też wykonywanych badań, bo nie mieszczą się do tomografu lub rezonansu.
Przeprowadzone badania wykazały, że chorzy na otyłość w wyniku stygmatyzacji i dyskryminacji – jakiej doznają, szukając pomocy medycznej – oraz braku otrzymywania skutecznej pomocy często przestają korzystać np. z badań profilaktycznych, takich jak kolonoskopia czy mammografia, dlatego rozpoznawane u nich nowotwory są zaawansowane, a szansa na ich wyleczenie niewielka. Wszystko to potwierdza opublikowany raport NIK.
W wielu krajach, np. w sąsiednich Czechach, są specjaliści z zakresu obesitologii, czyli leczenia otyłych dorosłych. Czy w Polsce istnieje potrzeba stworzenia takiej specjalności? A może potrzebne są centra leczenia otyłości?
– Od wielu lat wiadomo, że skuteczne leczenie otyłości wymaga współpracy zespołu terapeutycznego składającego się z lekarza, dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty. W takim zespole ponad ćwierć wieku temu rozpoczynałam pracę zawodową pod kierownictwem prof. Barbary Zahorskiej-Markiewicz. Pani profesor udało się w 1998 roku przekonać prezesa Śląskiej Kasy Chorych Andrzeja Sośnierza, że należy finansować takie leczenie i przez kilka lat działało interdyscyplinarne Centrum Leczenia Otyłości.
Niestety, później nikogo nie udało się przekonać, że takie centra powinny być. To jest konieczność i w wielu krajach są one tworzone. U nas planowany był pilotażowy program utworzenia kilku takich ośrodków na bazie głównie praktyk lekarzy rodzinnych, nie bardzo widzę ich funkcjonowanie, jeżeli nie ma specjalistów, którzy kierowaliby zespołem terapeutycznym. Nie można tego pomysłu porównywać z programem KOS-BAR w chirurgii bariatrycznej, bo tam są specjaliści, którzy kierują zespołem terapeutycznym. Ośrodki włączone do tego programu to renomowane kliniki od lat zajmujące się chirurgią bariatryczną. Natomiast zachowawcze leczenie otyłości nie może się doczekać poważnego potraktowania, poszukuje się półśrodków, które nie zastąpią budowy systemu.
Ilu Polaków cierpi na tzw. otyłość olbrzymią? Jaką można zaoferować im pomoc?
– W mojej opinii porażką systemu opieki zdrowotnej jest stale zwiększająca się liczba chorych na otyłość III stopnia, brak jest dokładnych danych dotyczących ich liczby, ale może ona sięgać blisko miliona. Dlaczego uważam to za porażkę systemu? Twierdzę, że postęp choroby wynika z braku jej skutecznego leczenia. System oferuje leczenie i jego refundację jedynie chorym na otyłość III stopnia i jest to leczenie operacyjne, od niedawna w ramach programu KOS-BAR również roczna opieka zespołu terapeutycznego. Jeżeli porównać to z innymi chorobami przewlekłymi, to mamy tu do czynienia z sytuacją taką, jakby zacząć leczenie nadciśnienia tętniczego, kiedy chory dozna zawału mięśnia sercowego, albo cukrzycy, jak będzie miał stopę cukrzycową. Poza tym nie wszyscy chorzy na otyłość III stopnia kwalifikują się do leczenia operacyjnego i wtedy pozostaje już tylko leczenie powikłań. Skuteczne leczenie powinno być wdrażane jak najwcześniej, najlepiej na etapie nadwagi, a nie w zaawansowanym stadium choroby.
Ostatni raport NIK informuje, że nawet jeśli ktoś rozpocznie leczenie, to jego efekty są niezadowalające. Dlaczego?
– Leczenie otyłości czy raczej odchudzanie od tego należy zacząć. Wielu lekarzy wciąż jeszcze odchudza, nie leczy przyczynowo. Nie diagnozuje się pierwotnej przyczyny, która spowodowała rozwój choroby, dotyczy to przede wszystkim jedzenia pod wpływem emocji, zespołu kompulsywnego jedzenia, nałogowego jedzenia i zespołu nocnego jedzenia. Nie przeprowadza się diagnostyki depresji i zaburzeń lękowych, które często występują u tych chorych i sprzyjają tłumieniu negatywnych emocji jedzeniem. Te zaburzenia są częstsze, niż się wydaje.
Chory z takimi problemami nie poradzi sobie bez psychoterapii i odpowiedniego wsparcia farmakologicznego. Trzeba mieć świadomość, że to nie brak silnej woli, ale zaburzenia wydzielania neuroprzekaźników w układzie nagrody, co jest silniejsze od postanowień. Często chorzy z takimi problemami próbują dokonać zmian sposobu odżywiania, lecz jedna stresowa sytuacja może przekreślić dotychczasowe wysiłki i spowodować ucieczkę w jedynym znanym kierunku, czyli w jedzenie. Często tacy chorzy są stygmatyzowani jako niewspółpracujący, jednak nie sięga się po odpowiednie metody leczenia. Trzeba jasno powiedzieć, że to niekoniecznie zła wola lekarza, ale bardziej uwarunkowania systemu są przyczyną takiego stanu. Psychoterapia nie jest refundowana, a nie każdy chory może sobie pozwolić na długotrwałe prywatne leczenie.
Kolejnym powodem niezadowalających efektów jest zbytnia wiara, że samo wypisanie recepty na lek wspomagający leczenie otyłości jest leczeniem. Należy podkreślić, że nie ma leków leczących otyłość, są tylko leki ułatwiające zmiany zachowań żywieniowych i sposobu odżywiania. Farmakoterapia nie zastąpi wszystkich innych elementów leczenia, takich jak zmiana sposobu odżywiania, zwiększenie aktywności fizycznej, terapia behawioralna czy psychoterapia. Obecnie uważa się, że ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą, farmakoterapię należy stosować przewlekle, a nie przez 2–3 miesiące. Jednak w wielu przypadkach przewlekłe stosowanie farmakoterapii jest niemożliwe z powodu bariery finansowej.
To są główne powody nieskuteczności, ale niejedyne. Brak zespołów terapeutycznych, konieczność długotrwałego leczenia, konieczność zmiany oczekiwań chorego, że celem nie jest szybka i duża utrata masy ciała, a wolna i długotrwała powodująca poprawę stanu zdrowia fizycznego i psychicznego, to również bariery, które trzeba pokonać. Jak widać, leczenie otyłości to wyzwanie dla lekarza i chorego. Nie da się tego zrobić w czasie kilkuminutowej porady w POZ czy wizyty u specjalisty leczącego powikłania otyłości, tak jak wymyślono to w naszym systemie opieki zdrowotnej.
Mówi się, że otyłość to matka wszystkich chorób…
– Wszystkich to trochę przesada, ale jest matką bardzo wielu. Nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie w różnych mechanizmach powoduje rozwój powikłań. Jedne wynikają z rozwoju stanu zapalnego w tkance tłuszczowej i jej dysfunkcji hormonalnej oraz wynikającej z tego insulinooporności i kompensującej ją hiperinsulinemii, inne z obciążenia mechanicznego, jeszcze inne z powodu zmian anatomicznych wywołanych nadmiarem tkanki tłuszczowej, a kolejne z wpływu choroby oraz związanej z nią stygmatyzacji i dyskryminacji na stan psychiczny.
Do powikłań metabolicznych należą: stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia aterogenna (zwiększone stężenie triglicerydów i zmniejszone cholesterolu HDL we krwi), miażdżyca i jej konsekwencje, czyli choroby sercowo-naczyniowe, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (mogąca doprowadzić do marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego), glomerulopatia indukowana otyłością (czyli zmiany w nerkach mogące powodować ich niewydolność), dna moczanowa, zaburzenia płodności u kobiet (m.in. zespół policystycznych jajników) i u mężczyzn (niedobór testosteronu), do tych powikłań należy również wiele nowotworów.
Powikłania wynikające z mechanicznych konsekwencji nadmiaru tłuszczu to: choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, biodrowych i kręgosłupa, żylaki kończyn dolnych i żylna choroba zatorowo-zakrzepowa, zespół hipowentylacji spowodowany otyłością i zespół bezdechu sennego. Powikłania o złożonym mechanizmie powstawania to: kamica pęcherzyka żółciowego, refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklina rozworu przełykowego, wysiłkowe nietrzymanie moczu i astma. Natomiast powikłania psychologiczne to: niska samoocena, zaburzone postrzeganie obrazu swojego ciała, izolacja społeczna, depresja, uogólnione zaburzenia lękowe i zaburzenia adaptacyjne.
NIK sugeruje, że należy wdrożyć ogólnopolski, kompleksowy plan profilaktyki i leczenia nadwagi i otyłości. Na czym miałby polegać?
– Biorąc pod uwagę całkowity brak organizacji opieki zdrowotnej nad chorymi na otyłość w Polsce, budowanie systemu musi zostać rozpoczęte od podstaw i nie może być oparte wyłącznie na podstawowej opiece zdrowotnej, nawet jeżeli lekarze uzyskają wsparcie w postaci przekazania środków na zatrudnienie innych członków zespołu terapeutycznego, takich jak dietetyk i psycholog. Żeby możliwe było wdrożenie profesjonalnego leczenia otyłości, konieczne jest ustanowienie podspecjalizacji z obesitologii, której program mogliby realizować lekarze posiadający specjalizację z chorób wewnętrznych, medycyny rodzinnej, pediatrii i chirurgii ogólnej.
Na bazie ośrodków akademickich powinny powstać regionalne centra wielospecjalistyczne z pełnym zakresem opieki, w tym możliwości leczenia operacyjnego i opieki przed- i pooperacyjnej (ośrodki III stopnia referencyjności). Na szczeblach powiatowych powinny powstać ośrodki specjalistyczne zapewniające pełny zakres leczenia zachowawczego (II stopień referencyjności), a wybrane praktyki lekarza rodzinnego posiadające w zespole co najmniej jednego specjalistę obesitologa powinny stanowić I stopień referencyjności.
Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością już kilka lat temu zaproponowało Ministerstwu Zdrowia model działań, jakie powinny zostać podjęte w celu zapewnienia polskim chorym na otyłość właściwego poziomu opieki zdrowotnej, zgodnej z zasadami etyki.
– Zaproponowaliśmy również zadania dla poszczególnych stopni referencyjności. W naszym modelu podstawą do objęcia pacjenta opieką na wyższym stopniu referencyjności nie jest wartość BMI ani powikłania otyłości, tylko przyczyna dodatniego bilansu energetycznego oraz efektywność leczenia zastosowanego na niższym stopniu referencyjności. W naszej opinii opartej na dowodach pochodzących z aktualnych badań takie podejście zapewni nie tylko właściwy dostęp do opieki zdrowotnej indywidualnym chorym, ale będzie również najbardziej opłacalne. Zaproponowaliśmy również, żeby po wdrożeniu tego modelu opieki zdrowotnej co 5 lat dokonywać analizy farmakoekonomicznej i opierając się na uzyskiwanych danych koszt – efekt, dokonywać weryfikacji jego funkcjonowania.
Przeczytaj także: „Problem otyłości nie ominął też Polski” i „Otyłe kobiety w ciąży a ryzyko powikłań ”.
