Przeszczepienie nerki od dawcy żywego: dłuższe życie niż na dializie
Autor: Mariusz Bryl
Data: 13.06.2016
Źródło: MK/MB
Przeszczepienie nerki dwukrotnie wydłuża życie w porównaniu z dializą, zapewnia także lepszą jakoś życia. W przypadku pobrania nerki do transplantacji od żywego dawcy ryzyko operacji porównywane jest do operacji wyrostka robaczkowego. O argumentach za przeszczepieniem nerki od żywego dawcy, ale także o zagrożeniach z nim związanych mówi prof. Magdalena Durlik, transplantolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
W Polsce nie ma zbyt wielu przeszczepień nerki od dawców żywych. Z czego wynika ta niechęć do oddania narządu?
W ostatnim roku przeszczepień nerki od dawcy żywego było 60, rok wcześniej około 55. Ta liczba się utrzymuje i stanowi ona około 5 procent wszystkich przeszczepień. Średnia europejska stanowi 20 procent, a nawet, w niektórych krajach, jest to 50 procent. Polska pod tym względem plasuje się w ogonie Europy.
Czy to wynika ze światopoglądu katolickiego?
Nie sądzę, ponieważ kościół i chrześcijaństwo akceptują ofiarowanie narządu jako najpiękniejszy dar miłości. W mojej opinii taki stan rzeczy wynika z wielu czynników. Wpływ na to ma czas oczekiwania na narząd. W Polsce wynosi on 9 miesięcy, a to nie jest długo. Na świecie czeka się 5-8 lat na przeszczepienie nerki. Bywa też tak, że chory ma żywego dawcę, ale w trakcie badań kwalifikacyjnych pojawia się opcja otrzymania narządu od dawcy zmarłego i wtedy ją wybiera. My oczywiście nie zamykamy tej drogi. Uważamy, że to nie byłoby etyczne. Krótka lista powoduje, że ani dawca, ani biorca nie śpieszą się z decyzją o pobraniu narządu od osoby bliskiej. Z drugiej strony dla dawcy niezbędne badania kwalifikacyjne stanowią także wytrącenie z życia codziennego. Dochodzi do tego, wprawdzie niewielkie ale ryzyko powikłań. Dawca także wiedząc, że tak krótko czeka się na narząd zwleka często z decyzją o oddaniu własnego.
Czy dawcy obawiają się ryzyka powikłań? Co może się zdarzyć po oddaniu narządu?
Oczywiście ryzyko zawsze istnieje, choć ono nie jest duże. Ryzyko dzielimy na dwie kategorie: wczesne powikłania okołooperacyjne, oraz powikłania odległe. Najpoważniejszym ryzykiem okołooperacyjnym może być zatorowość płucna, na świecie zanotowano nawet kilka zgonów. Ryzyko samego zabiegu operacyjnego przyrównuje się do ryzyka operacji wyrostka robaczkowego pod względem śmiertelności. Wynosi ono około 0,01 procenta, także jest niewielkie. Zawsze istnieje ryzyko zakażeń rany operacyjnej, przepukliny w bliźnie. Jakie są ryzyka późne? Jedna nerka nie kompensuje w pełni pracy dwóch nerek. Jedna nerka może przejąć 75 procent czynności obu nerek, ale nie 100 proc. Z biegiem lat może więc dojść do niewielkiego upośledzenia czynności tej nerki. Statystyki są różne w zależności od kraju, populacji, prowadzenia badań i tego jak długi jest czas obserwacji. Generalnie, według statystyk ryzyko wejścia w schyłkową niewydolność nerki po pobraniu jednego narządu nie jest większe niż w populacji ogólnej, czyli nie ma znaczenia to, że jednego rządu nie ma w organizmie. Schyłkowa niewydolność nie zawsze zależy także od faktu dawstwa, ale może wynikać także z chorób cywilizacyjnych: nadciśnienia, otyłości, cukrzycy, zespołu metabolicznego. Sam fakt oddania nerki zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia, może pojawić się także niewielki białkomocz. Ostatnio pojawiły się dwie prace mówiące na temat wyników odległych ( 15 lat i dłużej) po pobraniu narządu a dotyczących ryzyka rozwoju choroby immunologicznej tej jednej nerki, która pozostała. Dotyczy ono głównie osób, które oddały narząd w rodzinach spokrewnionych genetycznie, z obciążeniem choroby autoimmunologicznej. To nie stanowi przeciwskazania, ale należy uświadomić dawcy ryzyko, że skoro ma podobne geny, choroba autoimmunologiczna może rozwinąć się także u niego. Ale generalnie ryzyka są niewielkie. Wiele zależy także od sposobu odległej oceny dawców. Przy porównaniach dawców do populacji ogólnej wyniki są bardzo dobre, przy porównaniu do osób spełniających kryteria dawcy, czyli tych bardziej zdrowych, różnica jest znamienna statystycznie, aczkolwiek nie są to duże liczby osób wchodzących z biegiem lat w niewydolność nerek mierzone liczbami bezwzględnymi. Zgoda dawcy musi jednak być świadoma. Są i korzyści: poza emocjonalnymi także dobra kontrola lekarska, bo obliguje nas do tego ustawa transplantacyjna.
W jakich krajach przeszczepień od dawców żywych jest najwięcej?
W krajach skandynawskich – w Szwecji, Norwegii. Ostatnio także Holandia zwiększyła przeszczepienia od dawców żywych. Ale są też oczywiście kraje, jak Hiszpania, która świetnie pozyskuje narządy od dawców zmarłych, a wskaźnik przeszczepień od żywych nie jest wysoki. Potrzeby są zaspokajane przez dawców zmarłych. Prawdą jest, ze podstawowym źródłem narządów jest dawca zmarły. Żywy dawca stanowi uzupełnienie. Trzeba jednak wiedzieć, że około połowy par zgłaszających się w Polsce do przeszczepienia nerki od dawcy żywego odpada w kwalifikacji najczęściej z powodu przyczyn immunologicznych. Stąd potrzeba rozbudowania programu wymiany par, aby zwiększała się szansa wymiany w razie niezgodności immunologicznej. Propagujemy zapisanie się do niego wśród tych, którzy nie pasują grupą krwi, czy mają dodatnia próbę krzyżową. To także może zwiększyć liczbę przeszczepień od dawców żywych. Jednak już obecnie badamy o wiele więcej par niż wykonujemy przeszczepień od dawców żywych. Badania są czasochłonne, żmudne, polegają na rozmowach, na badaniach psychologicznych, medycznych.
Przeszczepienia od dawców żywych lepiej rokują. Dlaczego?
Wynika to z eliminacji uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego, czyli omijamy czas niedokrwienia nerki i czas jej przechowywania w hipotermii, który wynosi czasem 24 godziny i dłużej. Tymczasem w przypadku pobrania narządu od żywego dawcy, nerka natychmiast jest wszczepiana biorcy, nie ma tu czasu przechowywania i transportu, tak więc jakość narządu jest zdecydowanie lepsza. Również stan biorcy jest zazwyczaj lepszy. Przy przeszczepieniu od dawcy żywego zazwyczaj biorca nie musi być długo dializowany, jak to dzieje się w razie oczekiwania na nerkę od dawcy zmarłego. Przeszczepienie od dawcy żywego odbywa się często jeszcze przed rozpoczęciem dializ, albo wkrótce po ich rozpoczęciu. Dawca żywy jest lepiej przebadany, ma mniejsze ryzyko przeniesienia chorób, dawca zmarły nie jest tak szczegółowo badany.
W Polsce istnieje możliwość wykonania przeszczepienia wyprzedzającego, czyli jeszcze przed rozpoczęciem dializ. Czy w przypadku osoby młodej przemawia za nim więcej argumentów?
Przeszczepienie wyprzedzające można przeprowadzić w każdym wieku. Starszy człowiek przy wczesnym wykryciu choroby nerek, odpowiednim prowadzeniu w poradni nefrologicznej, odpowiednio wczesnym zgłoszeniu do przeszczepienia, także może mieć przeszczepienie wyprzedzające od zmarłego dawcy. W przypadku choroby osoby młodej przy obecności żywego dawcy, najpierw nim stają się rodzice. Młodszy członek rodziny: siostra, brat zostaje ”odłożony na potem”, bo za 20 lat dziadek, czy rodzic będzie już za stary na oddanie narządu, a siostra i brat – nie. Musimy mieć świadomość, że nerka nie jest wieczna, może pracować przez 15-20 lat, a potem będzie potrzebny kolejne przeszczepienie. Nie ma tolerancji immunologicznej dla przeszczepionej nerki na cale życie, po pewnym czasie taką nerkę się traci, nawet przy przeszczepieniu nerki od brata, czy siostry bliźniaka. Jednak przeszczepienie w porównaniu z dializą dwukrotnie wydłuża życie. Człowiek po przeszczepieniu ma szansę żyć dłużej niż chory dializowany. Przy dializowaniu śmiertelność jest bardzo wysoka.
To argument nie do podważenia.
Także koszy przemawiają za przeszczepieniem. Koszty opieki nad chorym po przeszczepieniu są znacznie niższe niż w razie przewlekłej dializoterapii.
Jakie argumenty przemawiają za przeszczepieniem wyprzedzającym?
Dializa zawsze stanowi obciążenie dla pacjenta, wytrącenie z normalnego rytmu życia. Dializy nie przedłużają życia i to zostało dowiedzione. Zakładanie przetoki, cewnika także wiążą się z ryzykiem. Przeszczepienie daje więc komfort dla pacjenta, zarówno ten fizyczny jak i psychiczny. Oczywiście nie ma żadnego uprzywilejowania w razie oczekiwania na nerkę od dawcy zmarłego jeszcze przed dializami. Czasem dzieje się tak, ze kilka dializ musi zostać wykonanych zanim zostanie przeprowadzona operacja przeszczepienia.
Czy zmienić się powinna kwalifikacja do przeszczepienia? Obecnie do przeszczepienia wyprzedzającego odbywa się ona w poradni nefrologicznej, ale już po rozpoczęciu dializ w stacjach dializ. Jak jest na świecie?
Tak i mamy plan, żeby to zmienić. Kwalifikacja do każdego przeszczepienia: wyprzedzającego, od dawcy żywego, od dawcy zmarłego powinna odbywać się w ośrodku transplantacyjnym. Chodzi o zapoznanie się z chorym, a nie oglądanie jedynie jego papierów. Chory zyska pewność, ze po kwalifikacji nie zostanie już zdyskwalifikowany, a tak dzieje się obecnie: jeden ośrodek transplantacyjny kwalifikuje a drugi tego samego chorego dyskwalifikuje. Chory byłby pod spójną opieką, nie krążył po całej Polsce. Nerka tez przyjeżdżałaby do chorego, a nie on do nerki. Ośrodków transplantacyjnych nerki w Polsce jest dość, aby sprostać temu wyzwaniu.
W ostatnim roku przeszczepień nerki od dawcy żywego było 60, rok wcześniej około 55. Ta liczba się utrzymuje i stanowi ona około 5 procent wszystkich przeszczepień. Średnia europejska stanowi 20 procent, a nawet, w niektórych krajach, jest to 50 procent. Polska pod tym względem plasuje się w ogonie Europy.
Czy to wynika ze światopoglądu katolickiego?
Nie sądzę, ponieważ kościół i chrześcijaństwo akceptują ofiarowanie narządu jako najpiękniejszy dar miłości. W mojej opinii taki stan rzeczy wynika z wielu czynników. Wpływ na to ma czas oczekiwania na narząd. W Polsce wynosi on 9 miesięcy, a to nie jest długo. Na świecie czeka się 5-8 lat na przeszczepienie nerki. Bywa też tak, że chory ma żywego dawcę, ale w trakcie badań kwalifikacyjnych pojawia się opcja otrzymania narządu od dawcy zmarłego i wtedy ją wybiera. My oczywiście nie zamykamy tej drogi. Uważamy, że to nie byłoby etyczne. Krótka lista powoduje, że ani dawca, ani biorca nie śpieszą się z decyzją o pobraniu narządu od osoby bliskiej. Z drugiej strony dla dawcy niezbędne badania kwalifikacyjne stanowią także wytrącenie z życia codziennego. Dochodzi do tego, wprawdzie niewielkie ale ryzyko powikłań. Dawca także wiedząc, że tak krótko czeka się na narząd zwleka często z decyzją o oddaniu własnego.
Czy dawcy obawiają się ryzyka powikłań? Co może się zdarzyć po oddaniu narządu?
Oczywiście ryzyko zawsze istnieje, choć ono nie jest duże. Ryzyko dzielimy na dwie kategorie: wczesne powikłania okołooperacyjne, oraz powikłania odległe. Najpoważniejszym ryzykiem okołooperacyjnym może być zatorowość płucna, na świecie zanotowano nawet kilka zgonów. Ryzyko samego zabiegu operacyjnego przyrównuje się do ryzyka operacji wyrostka robaczkowego pod względem śmiertelności. Wynosi ono około 0,01 procenta, także jest niewielkie. Zawsze istnieje ryzyko zakażeń rany operacyjnej, przepukliny w bliźnie. Jakie są ryzyka późne? Jedna nerka nie kompensuje w pełni pracy dwóch nerek. Jedna nerka może przejąć 75 procent czynności obu nerek, ale nie 100 proc. Z biegiem lat może więc dojść do niewielkiego upośledzenia czynności tej nerki. Statystyki są różne w zależności od kraju, populacji, prowadzenia badań i tego jak długi jest czas obserwacji. Generalnie, według statystyk ryzyko wejścia w schyłkową niewydolność nerki po pobraniu jednego narządu nie jest większe niż w populacji ogólnej, czyli nie ma znaczenia to, że jednego rządu nie ma w organizmie. Schyłkowa niewydolność nie zawsze zależy także od faktu dawstwa, ale może wynikać także z chorób cywilizacyjnych: nadciśnienia, otyłości, cukrzycy, zespołu metabolicznego. Sam fakt oddania nerki zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia, może pojawić się także niewielki białkomocz. Ostatnio pojawiły się dwie prace mówiące na temat wyników odległych ( 15 lat i dłużej) po pobraniu narządu a dotyczących ryzyka rozwoju choroby immunologicznej tej jednej nerki, która pozostała. Dotyczy ono głównie osób, które oddały narząd w rodzinach spokrewnionych genetycznie, z obciążeniem choroby autoimmunologicznej. To nie stanowi przeciwskazania, ale należy uświadomić dawcy ryzyko, że skoro ma podobne geny, choroba autoimmunologiczna może rozwinąć się także u niego. Ale generalnie ryzyka są niewielkie. Wiele zależy także od sposobu odległej oceny dawców. Przy porównaniach dawców do populacji ogólnej wyniki są bardzo dobre, przy porównaniu do osób spełniających kryteria dawcy, czyli tych bardziej zdrowych, różnica jest znamienna statystycznie, aczkolwiek nie są to duże liczby osób wchodzących z biegiem lat w niewydolność nerek mierzone liczbami bezwzględnymi. Zgoda dawcy musi jednak być świadoma. Są i korzyści: poza emocjonalnymi także dobra kontrola lekarska, bo obliguje nas do tego ustawa transplantacyjna.
W jakich krajach przeszczepień od dawców żywych jest najwięcej?
W krajach skandynawskich – w Szwecji, Norwegii. Ostatnio także Holandia zwiększyła przeszczepienia od dawców żywych. Ale są też oczywiście kraje, jak Hiszpania, która świetnie pozyskuje narządy od dawców zmarłych, a wskaźnik przeszczepień od żywych nie jest wysoki. Potrzeby są zaspokajane przez dawców zmarłych. Prawdą jest, ze podstawowym źródłem narządów jest dawca zmarły. Żywy dawca stanowi uzupełnienie. Trzeba jednak wiedzieć, że około połowy par zgłaszających się w Polsce do przeszczepienia nerki od dawcy żywego odpada w kwalifikacji najczęściej z powodu przyczyn immunologicznych. Stąd potrzeba rozbudowania programu wymiany par, aby zwiększała się szansa wymiany w razie niezgodności immunologicznej. Propagujemy zapisanie się do niego wśród tych, którzy nie pasują grupą krwi, czy mają dodatnia próbę krzyżową. To także może zwiększyć liczbę przeszczepień od dawców żywych. Jednak już obecnie badamy o wiele więcej par niż wykonujemy przeszczepień od dawców żywych. Badania są czasochłonne, żmudne, polegają na rozmowach, na badaniach psychologicznych, medycznych.
Przeszczepienia od dawców żywych lepiej rokują. Dlaczego?
Wynika to z eliminacji uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego, czyli omijamy czas niedokrwienia nerki i czas jej przechowywania w hipotermii, który wynosi czasem 24 godziny i dłużej. Tymczasem w przypadku pobrania narządu od żywego dawcy, nerka natychmiast jest wszczepiana biorcy, nie ma tu czasu przechowywania i transportu, tak więc jakość narządu jest zdecydowanie lepsza. Również stan biorcy jest zazwyczaj lepszy. Przy przeszczepieniu od dawcy żywego zazwyczaj biorca nie musi być długo dializowany, jak to dzieje się w razie oczekiwania na nerkę od dawcy zmarłego. Przeszczepienie od dawcy żywego odbywa się często jeszcze przed rozpoczęciem dializ, albo wkrótce po ich rozpoczęciu. Dawca żywy jest lepiej przebadany, ma mniejsze ryzyko przeniesienia chorób, dawca zmarły nie jest tak szczegółowo badany.
W Polsce istnieje możliwość wykonania przeszczepienia wyprzedzającego, czyli jeszcze przed rozpoczęciem dializ. Czy w przypadku osoby młodej przemawia za nim więcej argumentów?
Przeszczepienie wyprzedzające można przeprowadzić w każdym wieku. Starszy człowiek przy wczesnym wykryciu choroby nerek, odpowiednim prowadzeniu w poradni nefrologicznej, odpowiednio wczesnym zgłoszeniu do przeszczepienia, także może mieć przeszczepienie wyprzedzające od zmarłego dawcy. W przypadku choroby osoby młodej przy obecności żywego dawcy, najpierw nim stają się rodzice. Młodszy członek rodziny: siostra, brat zostaje ”odłożony na potem”, bo za 20 lat dziadek, czy rodzic będzie już za stary na oddanie narządu, a siostra i brat – nie. Musimy mieć świadomość, że nerka nie jest wieczna, może pracować przez 15-20 lat, a potem będzie potrzebny kolejne przeszczepienie. Nie ma tolerancji immunologicznej dla przeszczepionej nerki na cale życie, po pewnym czasie taką nerkę się traci, nawet przy przeszczepieniu nerki od brata, czy siostry bliźniaka. Jednak przeszczepienie w porównaniu z dializą dwukrotnie wydłuża życie. Człowiek po przeszczepieniu ma szansę żyć dłużej niż chory dializowany. Przy dializowaniu śmiertelność jest bardzo wysoka.
To argument nie do podważenia.
Także koszy przemawiają za przeszczepieniem. Koszty opieki nad chorym po przeszczepieniu są znacznie niższe niż w razie przewlekłej dializoterapii.
Jakie argumenty przemawiają za przeszczepieniem wyprzedzającym?
Dializa zawsze stanowi obciążenie dla pacjenta, wytrącenie z normalnego rytmu życia. Dializy nie przedłużają życia i to zostało dowiedzione. Zakładanie przetoki, cewnika także wiążą się z ryzykiem. Przeszczepienie daje więc komfort dla pacjenta, zarówno ten fizyczny jak i psychiczny. Oczywiście nie ma żadnego uprzywilejowania w razie oczekiwania na nerkę od dawcy zmarłego jeszcze przed dializami. Czasem dzieje się tak, ze kilka dializ musi zostać wykonanych zanim zostanie przeprowadzona operacja przeszczepienia.
Czy zmienić się powinna kwalifikacja do przeszczepienia? Obecnie do przeszczepienia wyprzedzającego odbywa się ona w poradni nefrologicznej, ale już po rozpoczęciu dializ w stacjach dializ. Jak jest na świecie?
Tak i mamy plan, żeby to zmienić. Kwalifikacja do każdego przeszczepienia: wyprzedzającego, od dawcy żywego, od dawcy zmarłego powinna odbywać się w ośrodku transplantacyjnym. Chodzi o zapoznanie się z chorym, a nie oglądanie jedynie jego papierów. Chory zyska pewność, ze po kwalifikacji nie zostanie już zdyskwalifikowany, a tak dzieje się obecnie: jeden ośrodek transplantacyjny kwalifikuje a drugi tego samego chorego dyskwalifikuje. Chory byłby pod spójną opieką, nie krążył po całej Polsce. Nerka tez przyjeżdżałaby do chorego, a nie on do nerki. Ośrodków transplantacyjnych nerki w Polsce jest dość, aby sprostać temu wyzwaniu.
