Rola i znaczenie snu- wytyczne American Thoracic Society Statement

W ciągu całego życia przesypiamy średnio 25 lat.

Zaburzenia snu należą do najczęstszych problemów zdrowotnych w społeczeństwie. Większość osób z zaburzeniami snu nie jest jednak objęta leczeniem. Wynika to z niskiej świadomości społecznej na temat znaczenia zdrowego snu dla zdrowia i sprawności psychofizycznej. Niedostateczna realizacja potrzeby snu prowadzi nie tylko do złego samopoczucia i pogorszenia funkcji poznawczych kolejnego dnia, ale - jeśli jest stanem częstym - ma również szereg niekorzystnych następstw zdrowotnych.

Sen - zbyt krótki i zbyt długi

Zbyt długi czas snu (>9 h/d) jest powodem niepokoju, wiąże się ze: zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego, udaru mózgu, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, otyłości. Ważnym czynnikiem pośredniczącym jest tutaj obturacyjny bezdech senny (OBS), który należy brać pod uwagę u każdej osoby zgłaszającej długi czas snu oraz zwiększoną senność w ciągu dnia.
Zbyt krótki czas snu (<6 h/d) i zła jakość snu są z kolei istotnymi czynnikami ryzyka zachorowania na: cukrzycę, zaburzenia metaboliczne, otyłość, nadciśnienie tętnicze, depresję, pogarszają odporność immunologiczną oraz zwiększają ogólny wskaźnik śmiertelności.
Najbardziej powszechnym problemem związanym ze snem we współczesnym społeczeństwie jest przewlekły niedobór snu. Czas poświęcany na sen przez mieszkańców krajów rozwiniętych stale się skraca. W wielu krajach azjatyckich i w Stanach Zjednoczonych średni czas snu zgłaszany przez mieszkańców wynosi mniej niż 7 godzin. Podstawowe zalecenie kierowane do osób dorosłych bez zaburzeń snu jest dotyczy wysypiania sie, czyli by sypiały co najmniej 7 godzin na dobę. Należy jednak pamiętać o tym, że osoby zdrowe, w odróżnieniu od chorych na bezsenność, nie zaniżają, ale zawyżają swój czas snu. Powszechne jest podawanie jako czasu snu średniego czasu spędzanego w łóżku, ale przecież osoba zdrowa wykorzystuje na sen średnio tylko około 90% tego czasu. Zalecenie prowadzenia dziennika snu osobie zgłaszającej nadmierną senność najczęściej wskazuje, że średni czas snu w rzeczywistości jest krótszy niż pierwotnie zgłoszony.

Sen dzieci i nastolatków

Problem niedoboru snu może być bardziej nasilony u dzieci, niż u osób dorosłych. Wynika to ze zwiększonej potrzeby snu u dzieci. U dzieci i nastolatków niedostateczna długość i jakość snu mają bardziej niekorzystne konsekwencje zdrowotne, niż u dorosłych. Dzieci potrzebują znacznie więcej snu. Sen u dzieci pełni w dodatku funkcje związane z prawidłowym rozwojem intelektualnym i emocjonalnym. Niedobór snu lub sen złej jakości powinny być brane pod uwagę u każdego dziecka z następującymi objawami: zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), trudnościami w nauce szkolnej, zaburzeniami regulacji emocji (np. stanami dysforii). Jeśli dziecko budzone jest przez rodziców o godzinie 7 rano, aby zostać zawiezione do przedszkola lub szkoły, to pory chodzenia spać powinny orientacyjne kształtować się następująco: dziecko 5-letnie – 19:30, 6-letnie – 20:00, 7-letnie – 20:15, 8-letnie – 20:30, 9-letnie – 20:45, 10-letnie – 21:00, 11- i 12-letnie – 21:15.
Na niedobór snu najbardziej narażone są nastolatki. Związane jest to z preferowanym przez nastolatków przesunięciem pory snu na godziny późniejsze (często zasypianie następuje dopiero po północy) w połączeniu ze zwiększoną w porównaniu z dorosłymi potrzebą snu. Problem opóźnienia fazy snu u nastolatków dodatkowo nasilany jest przez złą higienę snu: ekspozycję na źródła światła (urządzenia ekranowe), wzmożoną aktywność umysłową (nauka, kontakty z rówieśnikami przez media społecznościowe, gry komputerowe lub wyszukiwanie ciekawych treści w internecie). Korzystanie z jakichkolwiek urządzeń ekranowych w ciągu godziny przed snem zwiększa odsetek nastolatków zgłaszających problemy z zaśnięciem (latencja snu >60 min) z 13 do 52%.
Tab. Zalecana przez ekspertów długość snu dla poszczególnych grup wiekowych

Zalecenia dla osób bez zaburzeń snu

Przede wszystkim należy przestrzegać wystarczająco długiego czasu snu. U osób dorosłych czas snu powinien wynosić co najmniej 7 godzin na dobę, u osób niepełnoletnich odpowiednio do wieku więcej. Należy również przestrzegać zasad higieny snu, z których najważniejsze to: aktywność fizyczna, co najmniej 5 dni w tygodniu przez co najmniej 30–60 minut, w ciągu dnia w świetle słonecznym; unikanie silnego sztucznego oświetlenia, ekspozycji na światło emitowane przez urządzenia ekranowe; unikanie wysiłku umysłowego i fizycznego w ciągu 3 godzin przed snem; unikanie napojów zawierających kofeinę po godzinie 12:00 oraz alkoholu i papierosów przed snem. Opóźnienie godzin rozpoczynania zajęć szkolnych dla nastolatków, zgodnie z ich fizjologicznym rytmem snu.

Bezsenność

W krajach rozwiniętych około 33–50% populacji ogólnej zgłasza, co najmniej kilkudniowe okresy bezsenności w ciągu roku. Przewlekłe problemy ze snem ma co czwarta osoba. Kryteria diagnostyczne dla przewlekłej bezsenności spełnia około 10–15% osób w populacji ogólnej. Przyczynami „epidemii bezsenności” osób cierpiących na bezsenność z powodów medycznych są: depresja, zaburzenia lękowe, choroby somatyczne oraz tzw. pierwotne zaburzenia snu np. zespół niespokojnych nóg. Istnieje też duża grupa osób, które cierpią na bezsenność z powodu złej higieny snu, zaburzeń rytmu okołodobowego lub małej aktywności fizycznej w ciągu dnia.

Postępowanie w przewlekłej bezsenności

Główną rolę w utrzymywaniu się zaburzeń snu może odgrywać nie choroba wywołująca bezsenność, lecz czynniki utrwalające bezsenność. Jako podstawową formę leczenia bezsenności zaleca się terapię poznawczo-behawioralną (CBT-I). Tylko połączenie takiej formy terapii z leczeniem farmakologicznym umożliwia przywrócenie naturalnego snu poprzez wzmocnienie homeostatycznego zapotrzebowania na sen i rytmu okołodobowego, z jednoczesnym usunięciem czynników utrwalających zły sen.
Czynniki utrwalające „zły sen” to: nadmierny czas spędzany w łóżku, rezygnowanie z aktywności fizycznej i prowadzenie oszczędzającego trybu życia, nadmierne koncentrowanie się na śnie. Osoby skarżące się na „zły sen” powinny: starać się być aktywne fizycznie w dzień, krótko leżeć w nocy w łóżku, unikać ekspozycji na światło wieczorem, mieć realne oczekiwania związane ze snem.

Wskazówki praktyczne

Należy ograniczyć pory snu, poprzez ustalenie godzin zasypiania i wstawania tak, aby czas spędzany w łóżku wynosił maksymalnie godzinę ponad rzeczywistą długość snu pacjenta. Skrócenie czasu spędzanego przez pacjenta w łóżku powoduje zwiększenie potrzeby snu, co skutkuje: skróceniem okresu zasypiania, głębszym snem, zmniejszeniem liczby i skróceniem czasu wybudzeń w nocy. Sen staje się bardziej przewidywalny, co zmniejsza lęk związany z wyczekiwaniem - co dana noc przyniesie. Stałe pory snu wzmacniają osłabiony rytm okołodobowy.
Ponadto istnieją techniki kontroli bodźców, które mają na celu przywrócenie powiązania pomiędzy łóżkiem/sypialnią a snem, chodzi o zaniechanie w łóżku wszystkich zachowań poza zasypianiem oraz aktywnością seksualną. Odnosi się to do zachowań takich jak: oglądanie telewizji, korzystanie z telefonu/komputera, praca, czytanie książek, spożywanie posiłków itd., ale przede wszystkim pacjent powinien przestrzegać zasady wstawania z łóżka, jeżeli ma trudności z zaśnięciem wieczorem lub gdy nie może spontanicznie powrócić do snu po wybudzeniu w nocy. W praktyce zaleca się pacjentowi, aby wstał z łóżka, jeżeli czas zasypiania jest dłuższy niż 15 minut, wyszedł do drugiego pokoju i spędził tam 30, 45 lub 60 minut. Po tym czasie powinien wrócić do łóżka, a jeżeli nadal nie może zasnąć, należy całą interwencję powtórzyć. Pacjent nie doświadcza dzięki temu napięcia związanego z kręceniem się i wierceniem w łóżku, co często jest bardziej męczące i przykre niż zbyt krótki czas snu.

Sen a bezpieczeństwo w ruchu drogowym

Zdrowy sen ma ogromne znaczenie dla bezpieczeństwa w ruchu drogowym. Okazuje się, że 15–33% śmiertelnych wypadków może być powodowane sennością w trakcie prowadzenia samochodu. Z telefonicznego badania ankietowego przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych wynika, że 4,2% ze 147 000 respondentów potwierdziło przynajmniej jednokrotne zaśnięcie w trakcie prowadzenia samochodu w ciągu ostatnich 30 dni. Ryzyko wypadków w nocy jest większe 5 – 6 krotnie. Sen poniżej 5 h/dobę zwiększa ryzyko wypadków 4 – 5 krotnie. Również obturacyjny bezdech senny wzmaga ryzyko wypadków 2 –7 krotnie. Kierowanie samochodem przy braku snu przez 24 h jest porównywalne z ryzykiem stężenia alkoholu we krwi 1 g/l. W Polsce w ramach europejskiego badania „Wake-Up Bus” przeprowadzonego przy użyciu ankiety internetowej wśród 2004 respondentów -18,7% zgłosiło, że: w ciągu ostatnich 2 lat zasnęło w czasie prowadzenia samochodu, ale w porę się wybudziło i uniknęło wypadku; 2% respondentów potwierdziło wypadek związany z ich zaśnięciem za kierownicą. Istotnymi czynnikami zwiększającymi częstotliwość zasypiania za kierownicą są: niedobór snu (sen <6 h), praca zmianowa w nocy lub długie zmiany w pracy, stosowanie leków nasennych lub sedatywnych, prowadzenie samochodu w nocy, chrapanie i OBS.
Kluczowe zalecenia ekspertów ATS dotyczące znaczenia zdrowego snu dla bezpieczeństwa w ruchu drogowym dotyczą zwiększenia świadomości społeczeństwa na temat zagrożenia zaśnięciem podczas prowadzenia samochodu; uwzględnianie szkoleń na temat zasypiania za kierownicą w czasie kursów prawa jazdy, szczególnie tych z udziałem nastolatków; informowanie społeczeństwa, że osoby z niedoborem snu, pracujące zmianowo lub z zaburzeniami snu nie powinny prowadzić samochodu po spożyciu alkoholu nawet w minimalnych, dozwolonych ilościach; chorzy na OBS powinni być informowani o tym, że ich choroba zwiększa ryzyko zaburzeń uwagi, zasypiania i wypadków.

Główne zalecenia dotyczące zdrowego snu i leczenia zaburzeń snu

Przede wszystkim należy się wysypiać; osoba dorosła z przeciętną potrzebą snu powinna sypiać co najmniej 7 godzin na dobę. Dzieci potrzebują znacznie więcej snu niż dorośli. Jeśli wstają rano o podobnych godzinach co rodzice, muszą chodzić spać odpowiednio wcześniej. Problem niedoboru snu w największym stopniu dotyczy nastolatków. W tej grupie wiekowej korzystną interwencją prozdrowotną mogłoby być opóźnienie godzin rozpoczynania zajęć szkolnych. Niedobór snu u dziecka można łatwo rozpoznać po konieczności odsypiania, czyli braku spontanicznego budzenia się o tej samej porze w dni wolne od zajęć przedszkolnych/szkolnych. Nadmiernie długi czas snu (>9 h dla osoby dorosłej), podobnie jak krótki czas snu wymaga uwagi lekarza. Spośród pierwotnych zaburzeń snu u takich osób w pierwszej kolejności należy podejrzewać OBS. Obok licznych niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych brak zdrowego snu jest związany ze zwiększonym ryzykiem wypadków, na przykład z powodu zaśnięcia za kierownicą. Kierowcy powinni być edukowani na temat zagrożeń związanych z odczuwaniem senności w czasie prowadzenia pojazdu. Kierowcy z grup ryzyka zaśnięcia za kierownicą powinni mieć świadomość, że nie wolno im prowadzić pojazdów pod wpływem nawet minimalnych, dozwolonych prawem ilości alkoholu oraz w sytuacji niedoboru snu. W zakresie leczenia bezsenności konieczne jest zwiększenie umiejętności lekarzy w stosowaniu interwencji CBT-I. Niezbędna jest poprawa finansowania i zwiększenie dostępności takiej formy leczenia.

Znaczenie zespołu bezdechu śródsennego

OBS jest chorobą częstą, ale zbyt rzadko rozpoznawaną i leczoną. Konieczne jest zwiększenie świadomości społecznej i lekarzy na temat niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych nieleczonego OBS oraz usprawnienie systemu identyfikowania takich pacjentów i kierowania ich na leczenie. OBS jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka zasypiania za kierownicą. Chorzy na OBS nie powinni otrzymywać leków sedatywnych. W celu zapewnienia im oraz innym uczestnikom ruchu drogowego bezpieczeństwa konieczne jest objęcie kierowców chorych na OBS skutecznym leczeniem.

Rekomendacje National Sleep Foundation

• udawaj się na spoczynek o tej samej godzinie wieczorem oraz wstawaj o tej samej godzinie każdego ranka.
• upewnij się, że Twoja sypialnia jest wyciszona, zaciemniona, z temperaturą ani za niską, ani za wysoką.
• dbaj, by Twoje łóżko było wygodne i używane tylko do spania; do żadnych innych aktywności, takich jak czytanie, oglądanie telewizji, słuchanie muzyki, Usuń telewizor, komputery oraz inne „gadżety” z sypialni
• unikaj jedzenia przed snem

Zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń snu
• w przypadku nadmiernej senności niezbędne jest wydłużenie czasu snu do co najmniej 7 godzin oraz 15-30 drzemki w ciągu dnia.
• podstawową metodą leczenia bezsenności są leki nasenne
• uzależnienia od leków nasennych można uniknąć zmieniając co pewien czas rodzaj przyjmowanego leku
• jeśli leki nasenne nie pomagają, to na pewno pomoże „kieliszeczek koniaku lub domowej nalewki” (wersja dla kobiet lub osób starszych) bądź „100 gram lub piwo” (wersja dla mężczyzn).

Komentarz do wytycznych American Thoracic Society Statement dr. hab. Szczepana Cofty z Katedry i Kliniki Ftyzjopneumonologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Opracowała Alicja Kostecka