W chirurgii implantów słuchowych robot nie jest rozwiązaniem

– Problemy ze słuchem ma obecnie ponad 1 mld ludzi na świecie i co najmniej połowa z nich mogłaby skorzystać z różnych technologii operacyjnych. Trzeba tylko je upowszechnić – podkreśla prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński, dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach pod Warszawą.

Od ponad 30 lat realizowany jest w Polsce program leczenia głuchoty. Jakie są dziś możliwości leczenia głuchoty, można pomoc każdej osobie z zaburzeniami słuchu?
Tak, od ponad 15 lat z pełną odpowiedzialnością powtarzam, że możemy pomóc prawie każdemu pacjentowi.

Prawie każdemu?
Tak, pacjent przede wszystkim musi się do nas zgłosić. A nie każdy pacjent – z różnych powodów – chce skorzystać z takiej pomocy. Niektóre osoby zaadaptowały się do swojego niedosłuchu i życia, w pewnym okresie nie chcą go już zmieniać. Nie decydują się na leczenie nawet wtedy, gdy wiedzą, jakie są jego możliwości. Niektórzy nie są w stanie poświęcić odpowiedniej ilości czasu i pracy, żeby z tych możliwości terapeutycznych skorzystać. Bo współpraca pacjenta z nami, lekarzami i całym zespołem składającym się z logopedów, psychologów, pedagogów, inżynierów klinicznych i techników, jest bardzo ważna. Jest wręcz nieodzowna, by odnieść sukces terapeutyczny.

Jest jednak pewna grupa pacjentów, którym w żaden sposób nie można pomóc.
Tak, lecz jest to bardzo mała grupa chorych, poniżej 1 proc., u których w narządzie słuchu powstały już nieodwracalne zmiany. Na podstawie moich doświadczeń oceniam, że odsetek pacjentów, którym nie można pomóc, sięga zaledwie kilkunastu promili. Powodem może być na przykład ogólny stan zdrowia niepozwalający na uśpienie i znieczulenie ogólne pacjenta albo poważna choroba nowotworowa. W Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w sumie w ciągu 26 lat z konsultacji i badań skorzystało około 4 mln pacjentów, wykonaliśmy ponad 560 tys. procedur chirurgicznych, z czego ja przeprowadziłem ponad 210 tys.

Co można radzić tym osobom z zaburzeniami słuchu, które wciąż się zastanawiają, czy skorzystać z pomocy?
By zaufali lekarzom. Odwlekanie podjęcia decyzji sprawi, że choroba się pogłębi i oferowana pomoc może już być mało skuteczna. Pamiętajmy, że jeśli będziemy gorzej słyszeć, będziemy też gorzej mówić. W naszym kraju aż 4 mln osób pracuje głosem, to duża grupa. Bardzo ważne jest zatem, żeby wcześnie wykrywać wady słuchu i wady głosu.

Pojawiają się nowe metody leczenia wad słuchu. Z których będzie można wkrótce skorzystać?
W czasie pandemii się nie pojawiły. Jest jednak ogromny potencjał różnych urządzeń, którymi już dysponujemy. Jedno z nich można wykorzystać na pięć, dziesięć, a nawet dwadzieścia sposobów. Dziś najważniejsze jest upowszechnienie praktyk i wzorców terapii.

Jakich?
Choćby identyfikowanie jednorodnych grup pacjentów, czyli z tą samą zmianą w uchu o podobnym zaawansowaniu. Do nich dobieramy optymalną technologię. Wynika to z naszych wieloletnich doświadczeń. Choć niektóre technologie były już dostępne przed kilku laty, teraz lepiej potrafimy je dobierać do poszczególnych przypadków. Problemy ze słuchem ma obecnie ponad 1 mld ludzi na świecie i co najmniej połowa z nich mogłaby skorzystać z różnych technologii operacyjnych. Trzeba tylko je upowszechnić. Zwłaszcza dotyczy to częściowej głuchoty u pacjentów w wieku senioralnym. Dla dziesiątków milionów to jedyna szansa, by zachować aktywność zawodową, jak też uniknąć izolacji i depresji.

Do tego jednak potrzebna jest duża grupa odpowiednio wyszkolonych lekarzy i chirurgów.
Temu też służą nasze liczne operacje pokazowe i konferencje, głównie o randze międzynarodowej, organizowane w Światowym Centrum Słuchu w Kajetanach. Stworzyliśmy ośrodek doskonalenia chirurgicznego, w którym jednego dnia można zobaczyć na żywo kilkadziesiąt operacji, jak też przećwiczyć ich wykonanie na odpowiednich symulatorach. Takich możliwości, w takim zakresie – w odniesieniu zwłaszcza do otochirurgii czy fonochirurgii – nie ma nikt we współczesnej medycynie i edukacji. W ciągu ostatnich 15 lat w Polsce, kilkunastu krajach Europy, Azji i Ameryki Południowej pokazałem na żywo ponad 1300 operacji. Bezpośrednio w Kajetanach lub innych ośrodkach na świecie oglądało je ponad 5 tys. chirurgów, a pośrednio w ramach globalnej sieci telemedycznej dziesiątki tysięcy lekarzy i innych specjalistów.

Pan profesor również korzysta z tych symulatorów?
Po tylu wykonanych operacjach nie muszę z nich korzystać. Jednak dla mniej doświadczonego operatora istotne jest, by sprawdzić swoje umiejętności manualne w danej operacji, a także to, jakie należy wybrać urządzenie, np. rodzaj wszczepianej elektrody, oraz jak trzymać i posługiwać się nim. Na takich symulatorach można przećwiczyć sposób wykonania konkretnej operacji, na wydrukowanych na podstawie zdjęcia radiologicznego preparatach kości skroniowej. Dotyczy to zwłaszcza skomplikowanych wad wrodzonych ucha lub pourazowych uszkodzeń. To doskonały sposób przygotowania się do wykonania zabiegu minimalnie inwazyjnego i najbardziej bezpiecznego dla pacjenta, dającego najlepszy efekt terapeutyczny.

Jaka jest tajemnica znakomitego chirurga – umiejętności manualne czy może wyjątkowa wyobraźnia?
Na to składa się wiele elementów, jednak faktycznie, gdybym nie miał nadzwyczajnych umiejętności manualnych, to wielu operacji nie byłbym w stanie wykonać. Szczególnie tych pierwszych na świecie. Chirurgowi bardzo pomaga to, że ktoś pierwszy przeprowadził już jakąś operację i wiemy, że jest to możliwe. Mogę wtedy ćwiczyć dzień, dwa, tydzień albo miesiąc, a nawet rok, ale mam przekonanie, że jest ona wykonalna. Gdy coś robię jako pierwszy w świecie, a miało to miejsce wiele razy, to wtedy ja daję innym taką pewność.

Wiele tych pierwszych, nowatorskich operacji było nawet wykonywanych na żywo.
Bardzo mi na tym zawsze zależało. Tak było już na samym początku, gdy zapowiadałem i wykonałem przed 20 laty pierwszą w świecie operację częściowej głuchoty. Wtedy przepustowość Internetu nie była jeszcze taka jak dziś, ale udało się ją pokazać w Europie, Ameryce Północnej i Australii. To nie zdarza się często w medycynie, ale dla mnie to jest jak religia. Albo jestem przekonany i wierzę, że umiem, albo będę próbował, że może się uda. Dzięki temu mam do końca życia ogromną satysfakcję, że potrafiłem coś zrobić i miałem odwagę pokazać to online. Gdybym nie przeprowadził skutecznie takiej operacji, to też pokazałbym, jakie były moje lub w danym przypadku inne ograniczenia. To wymaga odwagi i ma swoją wartość naukową i kliniczną. Jako lider zespołu jestem też dumny, że to miało miejsce nad Wisłą.

Jak wyglądają przygotowania do takiej pierwszej operacji na świecie?
Musiałem przede wszystkim sobie wyobrazić, jak przeprowadzić daną operację, dokładnie, krok po kroku. Konieczny był plan, jak to zrobić, choć czasem nie wszystko przebiegało tak, jak planowałem. Musiałem nie tylko wiedzieć, jak naciąć skórę i wejść do ucha, ale przede wszystkim, jak z niego bezpiecznie wyjść, bo to decyduje o sukcesie. Dzięki temu budowałem w sobie przekonanie, że mogę to zrobić i że to zależy wyłącznie ode mnie.

Roboty operacyjne zastąpią chirurgów w otolaryngologii? W wielu operacjach są bardziej precyzyjne od człowieka i mogą wykonywać ruchy, których ludzie nie potrafią.
To prawda, w wielu operacjach, urologicznych czy chirurgii jamy brzusznej robot może wykonać ruchy, których wiele osób nie wykona tak precyzyjnie. Miałem okazję oglądać roboty do wszczepiania implantów, jednak z żadnego nie skorzystałem. Nie spełniają one dotąd moich oczekiwań, właściwie pod każdym względem.

Dlaczego?
Żaden z nich, przynajmniej na razie, nie gwarantował jakości, jaką ja mogę dać. Myślenie, że robot operacyjny może zastąpić człowieka we wszystkich lub w wielu pewnych sytuacjach, nie jest złe. Sprawdza się on znakomicie, na przykład w operacjach prostaty czy mózgu, w których jest większe pole operacyjne. I tam dokonał się ogromny postęp. W przypadku ucha ta technologia, jeśli chodzi o czas i koszty, byłaby nawet 100 razy droższa, bo to taka skala. Jednocześnie nie zapewnia należnego bezpieczeństwa choremu. Jeśli jednak nikt nie będzie bez robota potrafił wykonać pewnych operacji, to robot może być jedynym rozwiązaniem. W chirurgii implantów słuchowych jeszcze długo, długo nie, a w przypadku częściowej głuchoty, przy obecnych technologiach, zastosowanie robota jest pozbawione uzasadnienia.

Roboty nie będą dominować w chirurgii?
W wybranych obszarach tak. Uważam jednak, że jest wielu chirurgów zdolnych wykonać najtrudniejsze operacje, muszą tylko poświęcić trochę czasu i potrenować, by zrozumieć, jak można wykonać zabieg. Poza tym otwarcie ucha powinno być jak najkrótsze, by zmniejszyć ewentualne ryzyko powikłań. W przypadku robota na razie, jest ono bardzo długie. Jeśli otwieram ucho wewnętrzne na 20 sekund, to nie jest to samo, gdy trwa to 20 minut – i tylko z tego powodu może dojść w nim do nieodwracalnych uszkodzeń. Jeśli jednak zmiana sięga od ucha do tkanki mózgowej i przebija opony mózgowe, to robot może mieć tu większe zastosowanie, jeśli chodzi o precyzję zabiegu. Na razie robotem można próbować wykonywać operacje w przypadku całkowitej głuchoty. Jednak samo przygotowanie robota do takiej operacji trwa aż kilka godzin. W tym czasie ja mogę zoperować przy dobrym rozplanowaniu pracy bloku operacyjnego nawet 10 innych pacjentów, którym wszczepię implanty słuchowe.

Przełomem mogą być terapie genowe?
Niektóre wady słuchu, w tym również te powodujące całkowitą głuchotę, są uwarunkowane genetyczne. Jest zatem nadzieja, że jeśli wymienimy powodujący wadę gen, uzyskamy poprawę słuchu. Jednak w praktyce to się jeszcze nie udało. Mam na uwadze możliwości rozwoju nauki i medycyny od ponad 25 lat. Dziś, operując małe dziecko, daję mu szansę słyszeć i rozwijać mowę oraz poznawać kolejne języki. Moja procedura chirurgiczna pod hasłem „6 kroków wg Skarżyńskiego” pozwala zachować w pełni strukturę ucha wewnętrznego. To oznacza, że gdy będzie dostępna terapia genowa, nasz obecny pacjent rozwinie już słuch, będzie mówił i może z niej skorzystać w dalszym funkcjonowaniu i codziennej komunikacji międzyludzkiej. Jeżeli nie nauczy się teraz języka mówionego, to za 20–30 lat, po wymianie genu odpowiedzialnego za głuchotę, będzie słyszał, ale to nie da mu automatycznie umiejętności językowych.

W terapii genowej wyzwaniem jest wprowadzenie do ucha wewnętrznego materiału biologicznego. Taką trudność sprawia również dostarczenie do ucha elektrody implantu słuchowego.
Obserwowałem różne badania i byłem pytany, jak dostarczyć materiał czy substancję do ucha wewnętrznego, by było to jak najmniej inwazyjne i można było zachować jego nienaruszoną strukturę. Bo operacja powinna być właśnie jak najmniej inwazyjna, bez względu na to, czy mamy do czynienia z całkowitą czy z częściową głuchotą. Trzeba starać się zawsze zachować nienaruszoną budowę ucha wewnętrznego. Chodzi o zminimalizowanie ewentualnych zagrożeń lub powikłań, ale też o to, że gdy za jakiś czas, np. za 20 lat, będzie dostępna nowa technologia, to pacjent z niej skorzysta. U dziecka, przed którym jest całe życie, to bardzo ważne. W przyszłości implant będzie można na przykład zamienić na gen poprawiający słuch.

Nie warto jednak rezygnować z implantu słuchowego, bo już niedługo może być terapia genowa?
Oczywiście! To byłby błąd, ogromny. Dzięki implantowi dziecko od najmłodszych lat może się normalnie rozwijać, potrafi posługiwać się językiem oraz mową. Taka osoba po dorośnięciu w każdej chwili może skorzystać z nowej technologii. W wieku czterdziestu lat nie można już nauczyć się mówić. Ja wprawdzie mam w grupie ponad 12 tys. użytkowników implantów ślimakowych takich pacjentów, którym wszczepiłem implant po 30–40 latach życia, i oni z niego korzystają, ale dotyczy to małej grupy.

Jak było to możliwe?
Ci pacjenci, nie słysząc od urodzenia, nauczyli się częściowo mowy, odbierając drgania mięśni szyi matki i innych osób, lub nauczyli się odczytywać mowę z warg rozmówcy. Takim osobom implant pomoże i w tym wieku. U ogromnej większości po kilkudziesięciu latach funkcjonowania w świecie ciszy za pośrednictwem implantu można dostarczyć informację dźwiękową, ale nie potrafią one z niej w pełni skorzystać, nigdy nie mówią i nie mają wykształconej mowy wewnętrznej.

W żaden sposób?
No nie, tylko u niewielkiej grupy, o której wspomniałem, może się to udać. Inni mogą mieć większe poczucie bezpieczeństwa, w tym sensie, że słyszą, gdy coś się dzieje i trzeba się obejrzeć, żeby to sprawdzić, bo np. jedzie samochód lub uruchomiona została jakaś maszyna. Co oczywiście też jest bardzo ważne. O wszystkim decydują ośrodki kojarzeniowe w mózgu, od nich zależy słyszenie i zrozumienie mowy. Jednak niewielka nawet stymulacja może dać bardzo duży i bardzo dobry efekt.

Tytuł pochodzi od redakcji.