123RF
Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia dyspepsji czynnościowej
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego są często spotykane w praktyce klinicznej i o ile same w sobie są zdecydowanie bardziej uciążliwe niż groźne, to część z nich może maskować inne, bardzo niebezpieczne schorzenia.
Na problem ten zwraca uwagę Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (BSG), formułując zalecenia co do diagnostyki i leczenia dyspepsji czynnościowej. Rozpoznanie wyżej wymienionej jednostki opiera się głównie na IV Kryteriach Rzymskich, zgodnie z którymi dzieli się ją na 2 podtypy: zespół zaburzeń poposiłkowych oraz zespół bólu w nadbrzuszu; uznaje się jednak, że pacjenci z dyspepsją czynnościową mogą mieć nakładające się cechy tych dwóch podtypów.
Fundacja Rzymska przyznała, że wymagany wcześniej restrykcyjny czas trwania objawów (co najmniej 3 miesiące w wersji pierwotnej) ogranicza możliwość zastosowania ich kryteriów w rutynowej praktyce klinicznej i może potencjalnie opóźnić rozpoznanie i leczenie; w związku z tym fundacja opracowała mniej restrykcyjne kryteria, skracające minimalny wymagany czas głównych objawów do 8 tygodni, ale poza tym pozostają one niezmienione (link do IV Kryteriów Rzymskich w języku angielskim: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(21)03794-X/fulltext#appsec1).
Co istotne, eksperci BSG podkreślają, że w niektórych przypadkach same objawy nie są miarodajnym sposobem na odróżnienie czynnościowych od organicznych przyczyn dyspepsji; u 80 proc. osób z jej objawami udaje się postawić rozpoznanie po badaniu endoskopowym.
Wytyczne podsumowują aktualne dowody i stanowią praktyczny przewodnik dla klinicystów zajmujących się pacjentami z tą chorobą, podkreślając znaczenie skutecznej komunikacji, postawienia pozytywnej diagnozy i ograniczenia zbędnych badań; zalecają wdrożenie odpowiedniego, opartego na dowodach leczenia w zależności od obecności Helicobacter pylori.
Skróconą treść wytycznych przedstawiamy poniżej.
Rozpoznanie
U większości pacjentów przeprowadzenie badań diagnostycznych nie zmieni rozpoznania dyspepsji czynnościowej (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
W przypadku braku objawów alarmowych ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego rozpoznawanie dyspepsji czynnościowej można postawić na podstawie obecności dokuczliwego bólu lub pieczenia w nadbrzuszu, uczucia wypełnienia i/lub sytości poposiłkowej trwających dłużej niż 8 tygodni (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Empatyczna, dobra relacja na linii lekarz–pacjent oraz wzajemne zrozumienie są podstawą skutecznego leczenia; może to prowadzić do mniejszego obciążenia placówek opieki zdrowotnej i poprawić jakość życia pacjenta (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Pacjentowi należy wyjaśnić rozpoznanie, patofizjologię i naturalny przebieg choroby, w tym typowe przyczyny wyzwalające objawy. Dyspepsję czynnościową należy przedstawić jako zaburzenie interakcji jelitowo-mózgowych wraz z prostym wyjaśnieniem oraz przedstawić wpływ diety, stresu, infekcji, poznawczych, behawioralnych i emocjonalnych reakcji na objawy (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się wykonanie pełnej morfologii krwi u pacjentów w wieku powyżej 55 lat z niestrawnością i dodatnim oznaczeniem przeciwciał w kierunku choroby trzewnej u wszystkich pacjentów z dyspepsją i nakładającymi się objawami zespołu jelita drażliwego (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
Zaleca się, by w przypadku braku innych niepokojących objawów lub objawów przedmiotowych ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego pilną gastroskopię wykonać tylko u pacjentów w wieku powyżej 55 lat z utratą masy ciała lub w wieku powyżej 40 lat z obszaru zwiększonego ryzyka raka żołądka lub z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka żołądka i przełyku (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się rozważenie planowej gastroskopii u pacjentów w wieku powyżej 55 lat z dyspepsją czynnościową oporną na leczenie lub ze zwiększoną liczbą płytek krwi albo nudnościami i/lub wymiotami (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się rozważenie wykonania pilnej tomografii jamy brzusznej u pacjentów w wieku powyżej 60 lat z bólem brzucha i utratą masy ciała w celu wykluczenia raka trzustki (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się, aby wszystkim pozostałym pacjentom z dyspepsją zaproponować nieinwazyjne badanie w kierunku Helicobacter pylori oraz w przypadku zakażenia terapię eradykacyjną (zalecenie mocne, jakość dowodów wysoka).
Skuteczność eradykacji powinna być weryfikowana tylko u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem raka żołądka (zalecenie mocne, jakość dowodów niska).
Pacjentom bez zakażenia należy zaproponować empiryczną terapię hamującą wydzielanie kwasu żołądkowego (zalecenie mocne, jakość dowodów wysoka).
Skierowanie pacjentów z dyspepsją do poradni gastroenterologicznej jest właściwe w przypadku wątpliwości diagnostycznych, gdy objawy są ciężkie lub oporne na leczenie pierwszego rzutu lub gdy pacjent prosi o opinię specjalisty (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Zaleca się, aby u pacjentów z typowymi objawami nie wykonywać rutynowo badania opróżniania żołądka ani 24-godzinnej pH-metrii (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Leczenie pierwszego rzutu
Zaleca się, by wszystkim pacjentom zaproponować regularne ćwiczenia aerobowe (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Nie ma wystarczających dowodów, by zalecać leczenie dietetyczne, w tym dietę FODMAP (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska).
Skuteczne i dobrze tolerowane jest leczenie antagonistami receptora histaminowego-2 (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Skuteczne i dobrze tolerowane są inhibitory pompy protonowej; nie występuje liniowa zależność dawka–efekt, dlatego należy stosować najniższą, która kontroluje objawy (zalecenie mocne, jakość dowodów wysoka).
Skuteczne mogą się okazać niektóre leki prokinetyczne, jednak efekt różni się w zależności od klasy leku; większość jest dobrze tolerowana (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Leczenie drugiego rzutu
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TDLP) stosowane jako modulatory osi jelitowo-mózgowej są skutecznym leczeniem drugiego rzutu; można je rozpocząć w ramach podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej; leczenie należy rozpoczynać od małej dawki (np. 10 mg amitryptyliny raz na dobę) i powoli zwiększać do maksymalnej 30–50 mg raz na dobę (zalecenie mocne, jakość dowodów umiarkowana).
Skuteczne mogą się okazać także leki przeciwpsychotyczne, takie jak sulpiryd 100 mg cztery razy dziennie lub lewosulpiryd 25 mg trzy razy dziennie (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Nie ma dowodów na skuteczność leków z grupy SSRI (zalecenie słabe, jakość dowodów umiarkowana).
Nie ma dowodów na skuteczność leków z grupy SNRI; z racji tego, że są one skuteczne w innych przewlekłych stanach bólowych, uzasadniona jest większa liczba badań (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Pregabalina w dawce 75 mg raz na dobę może być skutecznym lekiem drugiego rzutu, ale potrzebne są dalsze randomizowane badania; zaleca się jej stosowanie wyłącznie w warunkach specjalistycznych (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Mirtazapina w dawce 15 mg raz na dobę może być skuteczna u pacjentów z uczuciem wczesnego nasycenia po posiłku i utratą masy ciała, ale potrzebne są dalsze badania randomizowane (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska).
Terapie behawioralne
Psychoterapia oparta na psychodynamice, poznawczo-behawioralna, metapoznawcza, hipnoterapia i oparta na metodach radzenia sobie ze stresem mogą być skutecznymi metodami leczenia objawów ogólnych (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska).
Leczenie ciężkich i nawracających postaci dyspepsji czynnościowej
Zaleca się zaangażowanie multidyscyplinarnego zespołu wsparcia dla pacjentów z ciężką lub oporną na leczenie dyspepsją (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
Zaleca się unikanie stosowania opioidów i zastosowania interwencji związanych z operacją, aby zminimalizować działania jatrogenne (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się, aby pacjentów z utratą masy ciała i ograniczeniami pokarmowymi oceniać pod kątem zaburzeń odżywiania (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się wczesne zaangażowanie dietetyka w celu uniknięcia stosowania zbyt restrykcyjnej diety (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Fundacja Rzymska przyznała, że wymagany wcześniej restrykcyjny czas trwania objawów (co najmniej 3 miesiące w wersji pierwotnej) ogranicza możliwość zastosowania ich kryteriów w rutynowej praktyce klinicznej i może potencjalnie opóźnić rozpoznanie i leczenie; w związku z tym fundacja opracowała mniej restrykcyjne kryteria, skracające minimalny wymagany czas głównych objawów do 8 tygodni, ale poza tym pozostają one niezmienione (link do IV Kryteriów Rzymskich w języku angielskim: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(21)03794-X/fulltext#appsec1).
Co istotne, eksperci BSG podkreślają, że w niektórych przypadkach same objawy nie są miarodajnym sposobem na odróżnienie czynnościowych od organicznych przyczyn dyspepsji; u 80 proc. osób z jej objawami udaje się postawić rozpoznanie po badaniu endoskopowym.
Wytyczne podsumowują aktualne dowody i stanowią praktyczny przewodnik dla klinicystów zajmujących się pacjentami z tą chorobą, podkreślając znaczenie skutecznej komunikacji, postawienia pozytywnej diagnozy i ograniczenia zbędnych badań; zalecają wdrożenie odpowiedniego, opartego na dowodach leczenia w zależności od obecności Helicobacter pylori.
Skróconą treść wytycznych przedstawiamy poniżej.
Rozpoznanie
U większości pacjentów przeprowadzenie badań diagnostycznych nie zmieni rozpoznania dyspepsji czynnościowej (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
W przypadku braku objawów alarmowych ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego rozpoznawanie dyspepsji czynnościowej można postawić na podstawie obecności dokuczliwego bólu lub pieczenia w nadbrzuszu, uczucia wypełnienia i/lub sytości poposiłkowej trwających dłużej niż 8 tygodni (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Empatyczna, dobra relacja na linii lekarz–pacjent oraz wzajemne zrozumienie są podstawą skutecznego leczenia; może to prowadzić do mniejszego obciążenia placówek opieki zdrowotnej i poprawić jakość życia pacjenta (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Pacjentowi należy wyjaśnić rozpoznanie, patofizjologię i naturalny przebieg choroby, w tym typowe przyczyny wyzwalające objawy. Dyspepsję czynnościową należy przedstawić jako zaburzenie interakcji jelitowo-mózgowych wraz z prostym wyjaśnieniem oraz przedstawić wpływ diety, stresu, infekcji, poznawczych, behawioralnych i emocjonalnych reakcji na objawy (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się wykonanie pełnej morfologii krwi u pacjentów w wieku powyżej 55 lat z niestrawnością i dodatnim oznaczeniem przeciwciał w kierunku choroby trzewnej u wszystkich pacjentów z dyspepsją i nakładającymi się objawami zespołu jelita drażliwego (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
Zaleca się, by w przypadku braku innych niepokojących objawów lub objawów przedmiotowych ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego pilną gastroskopię wykonać tylko u pacjentów w wieku powyżej 55 lat z utratą masy ciała lub w wieku powyżej 40 lat z obszaru zwiększonego ryzyka raka żołądka lub z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka żołądka i przełyku (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się rozważenie planowej gastroskopii u pacjentów w wieku powyżej 55 lat z dyspepsją czynnościową oporną na leczenie lub ze zwiększoną liczbą płytek krwi albo nudnościami i/lub wymiotami (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się rozważenie wykonania pilnej tomografii jamy brzusznej u pacjentów w wieku powyżej 60 lat z bólem brzucha i utratą masy ciała w celu wykluczenia raka trzustki (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się, aby wszystkim pozostałym pacjentom z dyspepsją zaproponować nieinwazyjne badanie w kierunku Helicobacter pylori oraz w przypadku zakażenia terapię eradykacyjną (zalecenie mocne, jakość dowodów wysoka).
Skuteczność eradykacji powinna być weryfikowana tylko u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem raka żołądka (zalecenie mocne, jakość dowodów niska).
Pacjentom bez zakażenia należy zaproponować empiryczną terapię hamującą wydzielanie kwasu żołądkowego (zalecenie mocne, jakość dowodów wysoka).
Skierowanie pacjentów z dyspepsją do poradni gastroenterologicznej jest właściwe w przypadku wątpliwości diagnostycznych, gdy objawy są ciężkie lub oporne na leczenie pierwszego rzutu lub gdy pacjent prosi o opinię specjalisty (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Zaleca się, aby u pacjentów z typowymi objawami nie wykonywać rutynowo badania opróżniania żołądka ani 24-godzinnej pH-metrii (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Leczenie pierwszego rzutu
Zaleca się, by wszystkim pacjentom zaproponować regularne ćwiczenia aerobowe (zalecenie mocne, jakość dowodów bardzo niska).
Nie ma wystarczających dowodów, by zalecać leczenie dietetyczne, w tym dietę FODMAP (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska).
Skuteczne i dobrze tolerowane jest leczenie antagonistami receptora histaminowego-2 (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Skuteczne i dobrze tolerowane są inhibitory pompy protonowej; nie występuje liniowa zależność dawka–efekt, dlatego należy stosować najniższą, która kontroluje objawy (zalecenie mocne, jakość dowodów wysoka).
Skuteczne mogą się okazać niektóre leki prokinetyczne, jednak efekt różni się w zależności od klasy leku; większość jest dobrze tolerowana (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Leczenie drugiego rzutu
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TDLP) stosowane jako modulatory osi jelitowo-mózgowej są skutecznym leczeniem drugiego rzutu; można je rozpocząć w ramach podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej; leczenie należy rozpoczynać od małej dawki (np. 10 mg amitryptyliny raz na dobę) i powoli zwiększać do maksymalnej 30–50 mg raz na dobę (zalecenie mocne, jakość dowodów umiarkowana).
Skuteczne mogą się okazać także leki przeciwpsychotyczne, takie jak sulpiryd 100 mg cztery razy dziennie lub lewosulpiryd 25 mg trzy razy dziennie (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Nie ma dowodów na skuteczność leków z grupy SSRI (zalecenie słabe, jakość dowodów umiarkowana).
Nie ma dowodów na skuteczność leków z grupy SNRI; z racji tego, że są one skuteczne w innych przewlekłych stanach bólowych, uzasadniona jest większa liczba badań (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Pregabalina w dawce 75 mg raz na dobę może być skutecznym lekiem drugiego rzutu, ale potrzebne są dalsze randomizowane badania; zaleca się jej stosowanie wyłącznie w warunkach specjalistycznych (zalecenie słabe, jakość dowodów niska).
Mirtazapina w dawce 15 mg raz na dobę może być skuteczna u pacjentów z uczuciem wczesnego nasycenia po posiłku i utratą masy ciała, ale potrzebne są dalsze badania randomizowane (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska).
Terapie behawioralne
Psychoterapia oparta na psychodynamice, poznawczo-behawioralna, metapoznawcza, hipnoterapia i oparta na metodach radzenia sobie ze stresem mogą być skutecznymi metodami leczenia objawów ogólnych (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska).
Leczenie ciężkich i nawracających postaci dyspepsji czynnościowej
Zaleca się zaangażowanie multidyscyplinarnego zespołu wsparcia dla pacjentów z ciężką lub oporną na leczenie dyspepsją (zalecenie silne, jakość dowodów niska).
Zaleca się unikanie stosowania opioidów i zastosowania interwencji związanych z operacją, aby zminimalizować działania jatrogenne (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się, aby pacjentów z utratą masy ciała i ograniczeniami pokarmowymi oceniać pod kątem zaburzeń odżywiania (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Zaleca się wczesne zaangażowanie dietetyka w celu uniknięcia stosowania zbyt restrykcyjnej diety (zalecenie silne, jakość dowodów bardzo niska).
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
