AOTMiT zaktualizowała listę leków zalecanych w farmakoterapii COVID-19

W związku z nowymi dowodami naukowymi dla tocilizumabu w leczeniu infekcji SARS-CoV-2 do zbioru zaleceń dotyczących farmakoterapii COVID-19 dodano rekomendację dla tej cząsteczki. Może być stosowana u hospitalizowanych pacjentów z hipoksją i znacznym nasileniem stanu zapalnego, o ile nie jest on związany z nadkażeniem bakteryjnym.

W uzasadnieniu AOTMiT czytamy, że za takim stanowiskiem przemawiają doniesienia naukowe. W dużym badaniu z randomizacją RECOVERY, do którego kwalifikowano pacjentów z saturacją <92%. i stężeniem CRP ≥75 mg/L i randomizowano chorych do podania pojedynczej dożylnej dawki 400-800 mg tocilizumabu (w zależności od masy ciała), która mogła być powtórzona 12-24 godz. później lub do grupy nieotrzymującej tego leczenia. U 82 proc. pacjentów stosowano jednocześnie deksametazon. Po 28 dniach wśród leczonych tocilizumabem zmarło 596 spośród 2022 leczonych (29 proc.) podczas gdy w grupie kontrolnej 694 osoby z 2094 (33 proc.). Oznacza to bezwzględną redukcję zgonów o 4 proc. i względną redukcję o 14 proc.

Analogiczne wyniki uzyskano w badaniu z randomizacją REMAP-CAP. W trakcie hospitalizacji zmarło 98 spośród 350 (28 proc.) krytycznie chorych, otrzymujących terapię podtrzymującą na intensywnej terapii z powodu niewydolności oddechowej lub krążeniowej, leczonych tocilizumabem w pierwszych 24 godzinach po przyjęciu na intensywną terapię, i 142 z 397 (35,8 proc.) w grupie kontrolnej. Oznacza to bezwzględną redukcję o 8 proc. i względną redukcję o 22 proc. Badanie TOCIBRAS zwraca uwagę na ryzyko szkodliwego działania tocilizumabu i zwiększenia śmiertelności z 3 do 17 proc. Było to badanie randomizowane, ale obejmowało zaledwie 65 chorych otrzymujących tocilizumab, którzy byli wyjściowo w gorszym stanie niż grupa kontrolna. Nie zmienia to faktu, że tocilizumab hamuje reakcje immunologiczne i może sprzyjać nadkażeniu bakteryjnemu.

Wyniki retrospektywnej analizy pacjentów leczonych na COVID-19 w 30 ośrodkach w Polsce (badanie SARSTer) wskazują, że największą korzyść ze stosowania tocilizumabu mogą odnieść chorzy ze stężeniem interleukiny 6 >100 pg/ml i saturacją ≤90 proc. W grupie leczonej tocilizumabem odnotowano śmiertelność 10,8 proc. (4/37 pacjentów), natomiast w grupie kontrolnej zmarło 12 spośród 24 chorych (50%). Tocilizumab stosowano w dawce 8 mg/kg (maksymalnie 800 mg). W przypadku braku poprawy można było rozważyć zastosowanie drugiej dawki po 8-24 godzinach. Wyniki analizy w podgrupach ze względów metodologicznych nie stanowią dowodu, pozwalają natomiast postawić hipotezę, że stężenie interleukiny może być lepszym niż CRP parametrem do wskazania populacji do leczenia tocilizumabem.

Za powyższym przemawia również mechanizm działania tocilizumabu, który będąc przeciwciałem receptora interleukiny 6, hamuje uwalnianie cytokiny prozapalnej. CRP również bierze udział w odpowiedzi immunologicznej, przy czym nie odnaleziono dowodów naukowych potwierdzających silną korelację stężenia IL-6 i CRP. W populacji badania SARSTer (baza danych z 4 marca 2021 r.) 17,8 proc. leczonych z powodu COVID-19 miało CRP>75 i saturację <90 proc., natomiast 10 proc. miało IL-6 >100 i saturację <90 proc. Zastosowanie tocilizumabu u pacjentów z SpO2 ≤90 proc. i stężeniem IL-6 ≥100 pg/mL wiąże się z potencjalnie wyższą korzyścią zdrowotną, ale przy równocześnie większej niepewności wnioskowania. Rekomendacja opiera się na dowodach naukowych niższej wiarygodności (badanie obserwacyjne SARSTer z udziałem populacji polskiej) oraz doświadczeniach klinicznych ekspertów panelu. Należy podkreślić, że kwalifikacja chorych do leczenia z wykorzystaniem progu IL-6 stwarza potencjalne ryzyko pozbawienia terapii chorych mogących odnieść istotne korzyści z jej stosowania.

Zaktualizowany wykaz leków na COVID-19 dostępny pod linkiem: „Farmakoterapia COVID-19. Aktualizacja”.