Agresywne leczenie napromienianiem w wieku podeszłym? Już jest możliwe

Wiek podeszły nie stanowi już przeszkody do agresywnej radioterapii. Konieczna jest jednak zespołowa ocena stanu ogólnej sprawności chorego. W określonych sytuacjach radioterapia staje się alternatywą dla chirurgii. Jeżeli z przyczyn internistycznych zabieg okazuje się bardziej obciążający dla chorego, wtedy szansą jest radiochirurgia – mówi prof. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Częstość zachorowań na nowotwory złośliwe rośnie z wiekiem. Jakie są prognozy?
Aż 65 proc. nowotworów wykrywanych jest u osób po 65. roku życia. Nawet 60 proc. przypadków raka piersi występuje u kobiet mających więcej niż 65 lat. Tymczasem zmienia się struktura wiekowa ludności Polski. Przybywa osób starszych. To oznacza, że zapadalność na nowotwory złośliwe także się zwiększy. Dzieje się tak dlatego, że żyjemy coraz dłużej. Tym samym wzrasta ryzyko zachorowania na nowotwór.

Czy wiek stanowi nadal przeciwwskazanie do radioterapii?
Do niedawna chorzy po 65. roku życia, a zwłaszcza w jeszcze wyższych grupach wiekowych, byli kwalifikowani jedynie do radioterapii paliatywnej. W najwyższych grupach wiekowych prowadzono zaś leczenie objawowe. To myślenie i podejście w ostatnim czasie dość radykalnie się zmieniło. Wynika to z tego, że wydłużył się czas życia zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Duży odsetek osób w siódmej czy ósmej dekadzie życia pozostaje w bardzo dobrym stanie sprawności ogólnej. W Polsce niestety dość rzadko stosowane są algorytmy pozwalające oszacować długość życia chorych znajdujących się w danym wieku, podczas gdy w USA czy Europie Zachodniej ich stosowanie jest powszechne. Według danych amerykańskich, 75-letnia kobieta, która znajduje się w kategorii dobrej sprawności ogólnej, bez obciążeń metabolicznych, bez współistniejących schorzeń, ma spodziewane przeżycie 17 lat. Mężczyzna, 75-latek średnio ma przed sobą jeszcze 14 lat życia. Ta wydłużona perspektywa przeżycia chorych zmieniła podejście do leczenia onkologicznego.

Co można zaoferować osobom w wieku podeszłym w ramach radioterapii?
Radioterapia stanowi element leczenia skojarzonego. W dużej części przypadków leczenie skojarzone jest standardem w onkologii. Radioterapia znajduje zastosowanie nawet u 50-60 proc. chorych poddawanych leczeniu w trakcie przebiegu choroby. W najczęściej występujących nowotworach: raku piersi u kobiet, nowotworach ginekologicznych, raku prostaty u mężczyzn czy raku płuca, nowotworach przewodu pokarmowego, zwłaszcza odbytnicy u obu płci, rola radioterapii jest bardzo istotna. Leczenie napromienianiem znajduje zastosowanie albo jako uzupełnienie chirurgii, albo jako leczenie skojarzone z terapią farmakologiczną. Klasyczny przykład stanowi rak gruczołu krokowego u mężczyzn, w którym nie ma górnej bariery wieku do prowadzenia radioterapii, jeśli tylko nie ma medycznych przeciwwskazań do tej formy leczenia. Jeżeli spodziewane przeżycie wynosi więcej niż 5 czy 10 lat leczenie powinno być prowadzone w sposób radykalny, z intencją wyleczenia.

Takie są rekomendacje międzynarodowe. Czy znajdują zastosowanie w Polsce?
Tak. Rekomendacje jednoznacznie wskazują, że chorzy w grupie wysokiego ryzyka progresji w wieku podeszłym, po 75. roku życia, powinni być leczeni tak samo intensywnie jak chorzy młodsi. W wypadku raka gruczołu krokowego nie ma bariery górnej stosowania radioterapii. Wyniki leczenia u chorych starszych, przy uwzględnieniu ich obciążeń i kategorii rokowniczej, są takie same jak u chorych młodszych. To także dotyczy chorych na raka odbytnicy. W wyższych stopniach zaawansowania, w stadium III, radioterapia jest stosowana jako metoda wyprzedzająca zabieg chirurgiczny. Dane międzynarodowe wskazują także, że wyniki leczenia przy odpowiednio agresywnej terapii są takie same jak w młodszych grupach wiekowych. Powinno się więc dążyć do tego, aby przy dobrym stanie sprawności ogólnej i spodziewanym przeżyciu co najmniej 5 lat leczenie było takie samo jak u osoby młodszej. Osobną kategorię stanowi rak piersi – najczęstszy nowotwór u kobiet. Z dużych badań międzynarodowych wynika, że chore w starszym wieku zazwyczaj charakteryzują się wyższym stopniem zaawansowania choroby, ale przy tych samych kategoriach rokowniczych i stadiach zaawansowania uzyskują gorsze rezultaty leczenia niż młodsze. To wynika z tego, że w przeszłości, 15-20 lat temu, u chorych po 70. roku życia stosowano mniej agresywne leczenie. Chore nie były kwalifikowane do agresywnej radioterapii, a powinny być leczone radykalnie i to już teraz wiemy.

Gorsze rezultaty leczenia to także efekt tego, że osoby w podeszłym wieku nie były włączane do badań klinicznych.
To osoby problem, ale rzeczywiście tak było. W efekcie nie ma danych w odniesieniu do czynników rokowniczych i predykcyjnych informujących o odpowiedzi na zastosowane leczenie. Trudno jest także wnioskować o działaniach ubocznych. W tym obszarze poruszamy się trochę po omacku, dlatego niezbędne jest duże doświadczenie kliniczne przy agresywnej terapii osoby starszej. Przykładem mogą być nowotwory głowy i szyi, w których intensywne leczenie w wyższych stopniach zaawansowania - skojarzona radioterapia i chemioterapia - dają bardzo zachęcające wyniki. W młodszych grupach wiekowych takie leczenie stanowi absolutny standard. Chorych w starszym wieku należy jednak kwalifikować do terapii skojarzonej bardzo rozważnie, gdyż jest to bardzo intensywne leczenie, a wiadomo z doświadczenia, że chorzy starsi mają bardziej nasiloną ostrą reakcję popromienną. To jest ciężkie leczenie, wymagające postępowania osłonowego i trzeba pamiętać, że łatwo można doprowadzić do powikłań, które uniemożliwią jego kontynuację, a w skrajnych przypadkach mogą doprowadzić do fatalnych skutków dla chorego.

Jak ogólna sprawność chorego przekłada się na agresywność leczenia?
Jeżeli chory ma perspektywę przeżycia powyżej 10 lat i jest w dobrym stanie ogólnym, leczenie musi być agresywne, aby było skuteczne, ale musi być też dostosowane do sytuacji. Wcześniej u osób po 80. roku życia radykalnej terapii zazwyczaj w ogóle nie podejmowano. Ale to się zmieniło. Są też postulaty, aby onkolog współdziałał z geriatrą czy internistą, który zajmuje się osobami starszymi. U osób w wieku podeszłym powinny znaleźć zastosowanie obiektywne skale sprawności. Jedną z nich jest na przykład skala Romano-Charlsona. Obiektywna ocena różnych parametrów życiowych pozwala na zakwalifikowanie chorego do odpowiedniej kategorii terapeutycznej. W sposób możliwie najbardziej obiektywny, a nie subiektywny, powinna być podejmowana decyzja o stopniu agresywności leczenia. Chorzy w wieku podeszłym stanowią kruchą grupę pacjentów. Około połowy z nich charakteryzuje się w mniejszym lub większym stopniu upośledzeniem stanu sprawności ogólnej. Ponad połowa chorych przyjmuje co najmniej 5 różnych leków, a czasem nawet kilkanaście. Od 40 do 70 proc. chorych ma schorzenia towarzyszące, ograniczające możliwości terapeutyczne. Około jednej piątej tych chorych, a nawet do 45 proc., ma upośledzenie sprawności intelektualnej. Te wszystkie elementy należy uwzględnić, aby przypisać pacjenta do określonej kategorii rokowniczej za pomocą dostępnych narzędzi i na tej podstawie kwalifikować do agresywnego leczenia.

Jednak możliwości radioterapii stanowią opcję właśnie dla chorych w starszym wieku.
Tak, ponieważ w wielu przypadkach radioterapia może być alternatywą dla chirurgii i jest skierowana do chorych w starszych wieku. Myślę tu o technikach radioterapii określanych jako radiochirurgia. Jest to niezwykle precyzyjna technika napromieniania, którą można porównać do lasera działającego w chorym miejscu. To leczenie może zostać zastosowane jako alternatywa chirurgii w niektórych typach nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, na przykład przy oponiakach mózgu czy nerwiakach nerwu słuchowego. Wyniki radiochirurgii są tutaj absolutnie porównywalne z leczeniem chirurgicznym. Ta metoda jest mniej obciążająca niż klasyczny zabieg, zwłaszcza u chorych w wieku podeszłym. Osobne wskazanie stanowią pierwotne lub przerzutowe nowotwory płuca. Ta metoda jest przeznaczona dla osób z różnymi obciążeniami internistycznymi, uniemożliwiającymi przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Klasycznym schematem napromieniania są trzy frakcje stosowane raz w tygodniu. Wyniki odległe radiochirurgii w tych samych stopniach zaawansowania raka płuca są analogiczne do klasycznej chirurgii. Stąd radiochirurgia może być alternatywą dla zbiegu chirurgicznego, a w niektórych przypadkach staje się metodą z wyboru, na przykład jeżeli operacja z powodów medycznych nie może zostać przeprowadzona. Podobna sytuacja dotyczy pojedynczych zmian przerzutowych w płucu oraz pierwotnych bądź przerzutowych nowotworów wątroby.

Rozmawiała Marta Koblańska