Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych: warto o nim wiedzieć jak najwięcej
Autor: Marta Koblańska
Data: 12.04.2017
Źródło: MM/MK
Działy:
Varia
Aktualności
Prawie każda choroba śródmiąższowa może się w końcu okazać alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych, więc warto o tym schorzeniu opowiadać – mówi dr med. Katarzyna Lewandowska z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych to choroba, która jest związana z narażeniem na wziewne antygeny środowiskowe. Mogą to być cząstki organiczne lub nieorganiczne tworzące hapteny, na które osoba została wcześniej uczulona. Reakcja immunologiczna zachodzi w drobnych drogach oddechowych i w miąższu płuc i ma charakter głównie limfocytarny i ziarniniakowy, a więc działa w niej zupełnie inny mechanizm niż w astmie oskrzelowej.
Epidemiologia, jak w wielu chorobach śródmiąższowych jest trudna do ustalenia, chociaż akurat w tej może jest stosunkowo łatwiejsza. W Polsce, według szacunków, zapadalność wynosi około 10 przypadków na 100 tys. i oczywiście zapadalność ta różni się w zależności od warunków geograficznych, rodzaju ekspozycji, stosowania lub niestosowania zabezpieczeń dróg oddechowych i stosowanych metod diagnostycznych.
Choroba jest o tyle trudna do rozpoznania, że tak naprawdę nie ma jakichś jednoznacznych, obowiązujących wytycznych, które pozwalają ze stuprocentową pewnością rozpoznać AZPP. Często właśnie postaci podostre i przewlekłe są mylone z innymi chorobami śródmiąższowymi, a postać ostra często w ogóle nie jest rozpoznawana, ponieważ przypomina do złudzenia chorobę infekcyjną.
Antygenów jest bardzo dużo. Najczęstsze to bakterie i grzyby. Białka pochodzące z surowicy, skóry, piór, odchodów ptaków, ssaków, tkanki roślinne, cząsteczki nieorganiczne, pestycydy, prawdopodobnie również leki mogą stanowić takie antygeny. Rozmiar ich jest mały, bo to są te antygeny, które mogą dotrzeć od samego końca dróg oddechowych, do oskrzelików oddechowych i do pęcherzyków płucnych. Tam następuje ich usuwanie drogą limfatyczną do węzłów chłonnych. W węzłach chłonnych wywołują odpowiedź immunologiczną, polegającą na produkcji immunoglobulin, ale antygeny te mogą również aktywować dopełniacz drogą alternatywną i stymulować poprzez to makrofagi, a dalej powodować reakcję komórkową.
Przypadek mężczyzny, emeryta, który dorabiał sobie pielęgnując psy i okazało się, że miał objawy ze strony układu oddechowego w postaci postępującej duszności, kaszlu, trzeszczeń. Okazało się, że jest to alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, a antygenem najprawdopodobniej była pyretryna, która jest zawarta właśnie środkach do czyszczenia sierści psów.
Również ciekawy jest przypadek kosmetyczki, która używała tzw. wapozonu, czyli urządzenia, z którego uzyskuje się parę wodną na przykład do nawilżania twarzy. Kosmetyczka w okresach, kiedy intensywnie pracowała, miała różne objawy - gorączkę, kaszel, duszność. Objawy te ustępowały w czasie urlopu i poszukiwano różnych miejsc, z których mogłyby pochodzić antygeny. Okazało się, że w tym wapozonie rosną bakterie z rodzaju Pseudomonas. Jest o tyle ciekawe, że jest w nim też źródło światła ultrafioletowego do produkcji ozonu, który ma podobno wpływać pozytywnie na cerę, a mimo to bakterie tam żyły. Po zaprzestaniu pracy, objawy AZPP ustąpiły. Antygeny mogą więc być bardzo różne i ciekawe. To naprawdę bardzo duże wyzwanie, żeby dany antygen znaleźć.
Jak wiadomo, nie zawsze ekspozycja na antygen oznacza chorobę, na szczęście spośród narażonych choruje tylko od kilku do kilkunastu procent. Większość wytwarza tolerancję. Można u nich wykryć swoiste przeciwciała precypitujące, może być też obecna niewielka limfocytoza w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, ale limfocyty regulatorowe utrzymują taką równowagę, która zapobiega rozwojowi choroby. Natomiast przy sprzyjających czynnikach osobniczych i środowiskowych może dojść do nadmiernej reakcji, do zapalenia ziarniniakowego i do progresji choroby aż do włóknienia. Te czynniki osobnicze zależą głównie od uwarunkowań genetycznych - szeregu genów, których polimorfizm może powodować nadmierną wrażliwość na antygeny organiczne. Są też na szczęście geny, które mogą chronić przed zachorowaniem. Oczywiście odpowiednie badania genetyczne nie są wykonywane w codziennej praktyce klinicznej. Natomiast istnieją też czynniki środowiskowe, które mogą wpływać na promocję reakcji alergicznej, a więc przede wszystkim infekcje wirusowe i bakteryjne oraz toksyny.
Co ciekawe, jeżeli chodzi o AZPP, to palenie papierosów ma funkcję raczej ochronną, ponieważ składniki dymu tytoniowego powodują spadek wytwarzania przeciwciał i aktywacji różnych komórek immunokomptenentych, jak również spadek produkcji cytokin prozapalnych. Palacze rzadziej więc chorują na AZPP, ale jeżeli już zachorują, to przebieg choroby jest u nich zwykle cięższy, a rokowanie gorsze.
Rozpoznanie AZPP opiera się przede wszystkim na dokładnym przeprowadzeniu wywiadów i na próbie identyfikacji antygenu wywołującego. Co ważne częściej jest to nieuświadomione narażenie na jakiś znany antygen niż całkiem nieznany, chociaż oczywiście nieznane antygeny też mogą być przyczyną choroby.
- Jeżeli chodzi o badania dodatkowe, badania z krwi, to oczywiście badamy odpowiedź immunologiczną na antygen, czyli swoiste precypityny, ale to oczywiście nie ma aż tak dużego znaczenia w samym rozpoznaniu. Wykonujemy badania czynnościowe po to, żeby ocenić stopień upośledzenia czynności płuc, oczywiście wykonujemy badania radiologiczne i na koniec badania inwazyjne - przede wszystkim jest to bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym – mówi dr Lewandowska, dodając: - Czasem możemy wykonać kriobiopsję, jeżeli mamy jakieś wątpliwości. Biopsja chirurgiczna powinna być ostatecznością. Mamy tyle składowych tego rozpoznania, że u większości chorych jesteśmy w stanie bez biopsji chirurgicznej postawić rozpoznanie, więc biopsja i uzyskanie obrazu histopataologicznego nie są wymagane do postawienia rozpoznania AZPP. Odpowiedź immunologiczną badamy właśnie poprzez obecność przeciwciał precypitujących z danym antygenem i te przeciwciała świadczą o narażeniu, a nie o chorobie. Obecne są one u około połowy osób narażonych i w zależności od tego, jaki to jest rodzaj AZPP - w różnym odsetku. Można też wykonywać bardziej wysublimowane testy, testy aktywacji limfocytów specyficznymi antygenami lub też testy zahamowania migracji limfocytów, ale są to właściwie badania dostępne tylko w niewielu laboratoriach, wykonywane głównie dla celów naukowych.
Jak sprawdzają się testy prowokacyjne? Praca hiszpańska opisuje badanie na stu kilkunastu pacjentach z podejrzeniem AZPP, którym wykonywano testy prowokacyjne. Słychać już, że są to testy bardzo dobre ze względu na spektakularne wyniki, jakie mogłyby dać, jednak rzadko stosowane, ponieważ nie ma standaryzowanych antygenów i nie ma tak naprawdę dobrego algorytmu tych testów. Autorzy z Barcelony pokusili się więc właśnie o taki algorytm u pacjentów z podejrzeniem AZPP. Używano antygenów ptasich i grzybiczych, które są dostępne komercyjnie, natomiast inne podejrzewane antygeny badacze ekstrahowali w laboratorium samodzielnie.
- Trudno więc powiedzieć, że jest to powszechnie dostępna metoda, natomiast z komercyjnymi antygenami można próbować takie testy przeprowadzać. Wykonywano inhalacje z antygenu zawieszonego w soli fizjologicznej w stężeniu 0,01 mg/ml i objętością 2 ml takiej zawiesiny. Przedtem wykonywano próbę z samą solą fizjologiczną. Po inhalacji wykonywano badania czynnościowe, łącznie z pojemnością dyfuzyjną mierzono temperaturę ciała, pobierano krew, wykonywano rentgen klatki piersiowej i pomiar saturacji. Jak widać, badania wykonywano przez pierwsze 8 godzin, w godzinnych odstępach, potem jeszcze po 24 godzinach i sprawdzano jaki jest efekt tej inhalacji. Test był dodatni, czyli potwierdzał rolę danego antygenu w wywoływaniu choroby u danego pacjenta, jeżeli następował spadek FVC o 15 proc. lub DLCO o 20 proc. lub też spadek był mniejszy, ale towarzyszyły mu wzrost leukocytozy, spadek saturacji i zmiany w radiogramie, wzrost temperatury ciała lub inne istotne objawy kliniczne. Jeżeli test wypadał ujemnie, powtarzano go z dziesięciokrotnie wyższym stężeniem następnego dnia. Jak widać, czułość tego testu to 73 proc., a swoistość 85 proc., jeżeli chodzi o wszystkie antygeny, natomiast jeżeli zawężono ich zakres tylko do antygenów ptasich i grzybiczych, to czułość i swoistość były jeszcze wyższe. Można więc takie testy prowokacyjne wykonywać i są one bezpieczne - tylko 8 proc. u osób wystąpiły po tym teście jakiekolwiek działania niepożądane i były to działania, które łatwo można było opanować. Oczywiście wymaga to jednak wyspecjalizowanego laboratorium i jak widać dużego nakładu czasu – mówi dr Lewandowska.
Badania czynnościowe są bardzo ważnym elementem, może nie tyle w rozpoznaniu, co w ocenie i monitorowaniu przebiegu choroby. Oczywiście w AZPP może się pojawić cała gama zaburzeń, przede wszystkim restrykcja. Może to być także obturacja, ponieważ nierzadko współistnieją zmiany rozedmowe. Może być obecne obniżenie pojemności dyfuzyjnej i hipoksemia powysiłkowa lub spoczynkowa.
Płukanie okrzelowo-pęcherzykowe jest bardzo istotnym elementem diagnostyki. Gdyby wykonać je w ostrej fazie choroby, to powinien być obecny zwiększony odsetek neutrofilów, ale to w ciągu 24- 48 godzin mija. Potem występuje już dominacja limfocytów - czasem nawet do 90 proc. z indeksem CD4 do CD8 poniżej 1.
Jeżeli chodzi o postaci, to tradycyjnie przyjmuje się ostrą, podostrą i przewlekłą. Przewlekła nastręcza najwięcej trudności, ponieważ ekspozycja często jest trudna do ustalenia, początek choroby podstępny, a zmiany są już bardzo zaawansowane, kiedy pacjent trafia do nas. Również postać ostra często bywa przeoczona ze względu na to, że objawy pojawiają się szybko po masywnej ekspozycji, ale równie szybko same ustępują. Tak więc postać ostrą trzeba przede wszystkim różnicować z chorobami infekcyjnymi, z zespołem toksyczności pyłów organicznych czyli organic dust toxic syndrome, z rozlanym uszkodzeniem pęcherzyków płucnych lub też kwasochłonnym zapaleniem płuc. W postaci podostrej są to różne choroby, tak samo jak w postaci przewlekłej wchodzą w grę różne choroby śródmiąższowe. Właściwie przy każdej chorobie śródmiąższowej trzeba brać pod uwagę w różnicowaniu alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.
W leczeniu najważniejsze jest unikanie ekspozycji na antygen, a więc jeżeli to możliwe - zmiana środowiska pracy lub zamieszkania, zaprzestanie wykonywania ulubionych zajęć po pracy, prawidłowa wentylacja pomieszczeń w których się znajdujemy, stosowanie środków ochrony dróg oddechowych - jeżeli inny sposób unikania antygenu nie jest możliwy, a także dostosowanie różnych nowych technologii, które zapobiegają rozprzestrzenianiu się antygenów w miejscu pracy. Kortykosteroidy przyspieszają ustąpienie objawów, ale tak naprawdę wpływu na rokowanie odległe nie mają. Najczęściej stosujemy ok 0,5 mg na kg masy ciała, dość krótko - przez 4-6 tyg., potem powoli zmniejszamy tę dawkę. Leczenie trwa zwykle 3-6 miesięcy, jeżeli jego efekt jest dobry. Jeżeli pacjent pozostaje w środowisku narażenia, to często bywa konieczne utrzymanie tego leczenia przewlekłego w niewielkiej dawce podtrzymującej, najczęściej 7,5 do 10 mg prednizonu. Oczywiście w przypadku braku skuteczności można próbować innych leków immunosupresyjnych, jak azotiopryna czy cyklofosfamid, być może leki biologiczne (są one jeszcze w fazie badań). W postaci schyłkowej możemy kierować pacjenta do przeszczepienia płuc. Rokowanie generalnie jest dobre, zwłaszcza w postaci ostrej i podostrej, natomiast w postaci przewlekłej, kiedy dochodzi do włóknienia, właściwie rokowanie jest podobne jak w innych włókniejących chorobach płuc.
- Teraz, żeby troszeczkę przybliżyć te wszystkie rozważania, przedstawię kilka przypadków z naszej codziennej praktyki. Pacjentka 49-letnia, lekarka z zawodu, niepaląca, wydaje się bez narażenia środowiskowego, miała niewielkie objawy – kaszel, niewielkie ograniczenie tolerancji wysiłku. Przy występowaniu tych objawów mąż, również lekarz ją osłuchiwał i czasem stwierdzał trzeszczenia u podstawy płuc, ale one pojawiały się i znikały. Pacjentka wykonała sobie spirometrię. W badaniu spirometrycznym widać obniżenie pojemności życiowej płuc, co potwierdziło się w badaniu pletyzmograficznym, ale nie było prawdziwej restrykcji, bo całkowita pojemność płuc była zachowana. DLCO było bardzo łagodnie obniżone. Zdjęcie klatki piersiowej było absolutnie prawidłowe, natomiast w obrazie z tomografii komputerowej widoczne były obszary bardzo delikatnej matowej szyby z mozaikowatością, z pułapką powietrzną – mówi dr Lewandowska.
Badania w kierunku precypityn (w różnicowaniu przy takim obrazie radiologicznym, wykonujemy badania precypityn), okazało się, że wszystkie są dodatnie. Okazało się, że pani doktor ma gabinet w przychodni, gdzie na strychu są gołębie, jej teść ma gołębnik, a ona generalnie gorzej czuje się w pracy. Dotychczas wiązała to z narażeniem na środki dezynfekcyjne. Antygeny, które są ukryte, często można więc wydobyć na światło dzienne. U pani doktor była obecna limfocytoza w BAL-u, ale nie tak bardzo wyrażona.
- Zdecydowaliśmy się jeszcze na wykonanie kriobiopsji. Jak państwo widzą bardzo ładny wycinek, duży, z dużą liczbą widocznych pęcherzyków płucnych, także widoczne są charakterystyczne komórki olbrzymie ze zwapnieniami, tutaj widoczny jest słabo uformowany ziarniniak. Potwierdziliśmy więc alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. – wskazuje dr Lewandowska.
Kolejny przypadek – pacjentka 65-letnia z postępującym ograniczeniem tolerancji wysiłku, dusznością wysiłkową, trzeszczeniami. Obraz radiologiczny sugerujący zmiany o charakterze włóknienia, widoczne linijne siateczkowate zmiany, w tomografii również widoczne zmiany linijne, siateczkowate, właściwie już od samej góry pól płucnych, ale widać także mozaikowatość, tutaj bardziej nasilone włóknienie nadprzeponowo. W płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego limfocyty - 48 proc. Precypityny również dodatnie. Pomimo to u pacjentki w badaniach czynnościowych wykryto obniżenie natężonej pojemności oddechowej, łagodne obniżenie całkowitej pojemności płuc i umiarkowane obniżenie DLCO. U pacjentki wykonana została biopsja płuca, która pokazała obfite nacieki zapalne o lokalizacji głównie okołooskrzelikowej i w silniejszym powiększeniu miejsca po wypłukanych kryształach cholesterolu. Tutaj widać komórki olbrzymie. Także również potwierdzone rozpoznanie alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych.
Na koniec przypadek 46-letniego mężczyzny, rolnika, który był chory na białaczkę szpikową i leczony był dazatynibem. Został przyjęty do szpitala z powodu wysokiej gorączki, suchego kaszlu, duszności przy wykonywaniu codziennych czynności. Nad płucami słyszalne były delikatne ciche trzeszczenia, saturacja w spoczynku miała wartość 89 proc. i w badaniu radiologicznym widoczne były delikatne zmiany drobnoguzkowe. Dużo lepiej widać to w tomografii – zlewające się miejscami w obszary matowej szyby. Na wydechu wyraźnie widoczna pułapka powietrzna. W płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego limfocyty również przeważały – 68 proc. Wykonano klasyczną biopsję przezoskrzelową i mimo tego, że był to mały materiał, to stwierdzono przewlekły naciek zapalny z pogrubieniem przegród międzypęcherzykowych i znaleziono skupienie ziarniniaków nabłonkowatokomórkowych bez martwicy. Po odstawieniu dazatynibu i po leczeniu encortonem z powodu niewydolności oddechowej, te objawy całkowicie ustąpiły. Badania czynnościowe początkowe: tutaj zaburzeń objętościowych nie stwierdzono, natomiast obecne było upośledzenie pojemności dyfuzyjnej i po zaprzestaniu przyjmowania leku i po krótkim leczeniu sterydami nastąpił powrót do absolutnie prawidłowych wartości. Ten chory potem miał kolejną próbę zastosowania dazatynibu, która skończyła się również może mniej dramatycznym, ale również pogorszeniem. Pacjent wiedział już, że jeśli to się dzieje, trzeba natychmiast lek odstawić i po odstawieniu, te objawy kliniczne, bo innych nie uchwycono, ustąpiły.
Epidemiologia, jak w wielu chorobach śródmiąższowych jest trudna do ustalenia, chociaż akurat w tej może jest stosunkowo łatwiejsza. W Polsce, według szacunków, zapadalność wynosi około 10 przypadków na 100 tys. i oczywiście zapadalność ta różni się w zależności od warunków geograficznych, rodzaju ekspozycji, stosowania lub niestosowania zabezpieczeń dróg oddechowych i stosowanych metod diagnostycznych.
Choroba jest o tyle trudna do rozpoznania, że tak naprawdę nie ma jakichś jednoznacznych, obowiązujących wytycznych, które pozwalają ze stuprocentową pewnością rozpoznać AZPP. Często właśnie postaci podostre i przewlekłe są mylone z innymi chorobami śródmiąższowymi, a postać ostra często w ogóle nie jest rozpoznawana, ponieważ przypomina do złudzenia chorobę infekcyjną.
Antygenów jest bardzo dużo. Najczęstsze to bakterie i grzyby. Białka pochodzące z surowicy, skóry, piór, odchodów ptaków, ssaków, tkanki roślinne, cząsteczki nieorganiczne, pestycydy, prawdopodobnie również leki mogą stanowić takie antygeny. Rozmiar ich jest mały, bo to są te antygeny, które mogą dotrzeć od samego końca dróg oddechowych, do oskrzelików oddechowych i do pęcherzyków płucnych. Tam następuje ich usuwanie drogą limfatyczną do węzłów chłonnych. W węzłach chłonnych wywołują odpowiedź immunologiczną, polegającą na produkcji immunoglobulin, ale antygeny te mogą również aktywować dopełniacz drogą alternatywną i stymulować poprzez to makrofagi, a dalej powodować reakcję komórkową.
Przypadek mężczyzny, emeryta, który dorabiał sobie pielęgnując psy i okazało się, że miał objawy ze strony układu oddechowego w postaci postępującej duszności, kaszlu, trzeszczeń. Okazało się, że jest to alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, a antygenem najprawdopodobniej była pyretryna, która jest zawarta właśnie środkach do czyszczenia sierści psów.
Również ciekawy jest przypadek kosmetyczki, która używała tzw. wapozonu, czyli urządzenia, z którego uzyskuje się parę wodną na przykład do nawilżania twarzy. Kosmetyczka w okresach, kiedy intensywnie pracowała, miała różne objawy - gorączkę, kaszel, duszność. Objawy te ustępowały w czasie urlopu i poszukiwano różnych miejsc, z których mogłyby pochodzić antygeny. Okazało się, że w tym wapozonie rosną bakterie z rodzaju Pseudomonas. Jest o tyle ciekawe, że jest w nim też źródło światła ultrafioletowego do produkcji ozonu, który ma podobno wpływać pozytywnie na cerę, a mimo to bakterie tam żyły. Po zaprzestaniu pracy, objawy AZPP ustąpiły. Antygeny mogą więc być bardzo różne i ciekawe. To naprawdę bardzo duże wyzwanie, żeby dany antygen znaleźć.
Jak wiadomo, nie zawsze ekspozycja na antygen oznacza chorobę, na szczęście spośród narażonych choruje tylko od kilku do kilkunastu procent. Większość wytwarza tolerancję. Można u nich wykryć swoiste przeciwciała precypitujące, może być też obecna niewielka limfocytoza w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, ale limfocyty regulatorowe utrzymują taką równowagę, która zapobiega rozwojowi choroby. Natomiast przy sprzyjających czynnikach osobniczych i środowiskowych może dojść do nadmiernej reakcji, do zapalenia ziarniniakowego i do progresji choroby aż do włóknienia. Te czynniki osobnicze zależą głównie od uwarunkowań genetycznych - szeregu genów, których polimorfizm może powodować nadmierną wrażliwość na antygeny organiczne. Są też na szczęście geny, które mogą chronić przed zachorowaniem. Oczywiście odpowiednie badania genetyczne nie są wykonywane w codziennej praktyce klinicznej. Natomiast istnieją też czynniki środowiskowe, które mogą wpływać na promocję reakcji alergicznej, a więc przede wszystkim infekcje wirusowe i bakteryjne oraz toksyny.
Co ciekawe, jeżeli chodzi o AZPP, to palenie papierosów ma funkcję raczej ochronną, ponieważ składniki dymu tytoniowego powodują spadek wytwarzania przeciwciał i aktywacji różnych komórek immunokomptenentych, jak również spadek produkcji cytokin prozapalnych. Palacze rzadziej więc chorują na AZPP, ale jeżeli już zachorują, to przebieg choroby jest u nich zwykle cięższy, a rokowanie gorsze.
Rozpoznanie AZPP opiera się przede wszystkim na dokładnym przeprowadzeniu wywiadów i na próbie identyfikacji antygenu wywołującego. Co ważne częściej jest to nieuświadomione narażenie na jakiś znany antygen niż całkiem nieznany, chociaż oczywiście nieznane antygeny też mogą być przyczyną choroby.
- Jeżeli chodzi o badania dodatkowe, badania z krwi, to oczywiście badamy odpowiedź immunologiczną na antygen, czyli swoiste precypityny, ale to oczywiście nie ma aż tak dużego znaczenia w samym rozpoznaniu. Wykonujemy badania czynnościowe po to, żeby ocenić stopień upośledzenia czynności płuc, oczywiście wykonujemy badania radiologiczne i na koniec badania inwazyjne - przede wszystkim jest to bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym – mówi dr Lewandowska, dodając: - Czasem możemy wykonać kriobiopsję, jeżeli mamy jakieś wątpliwości. Biopsja chirurgiczna powinna być ostatecznością. Mamy tyle składowych tego rozpoznania, że u większości chorych jesteśmy w stanie bez biopsji chirurgicznej postawić rozpoznanie, więc biopsja i uzyskanie obrazu histopataologicznego nie są wymagane do postawienia rozpoznania AZPP. Odpowiedź immunologiczną badamy właśnie poprzez obecność przeciwciał precypitujących z danym antygenem i te przeciwciała świadczą o narażeniu, a nie o chorobie. Obecne są one u około połowy osób narażonych i w zależności od tego, jaki to jest rodzaj AZPP - w różnym odsetku. Można też wykonywać bardziej wysublimowane testy, testy aktywacji limfocytów specyficznymi antygenami lub też testy zahamowania migracji limfocytów, ale są to właściwie badania dostępne tylko w niewielu laboratoriach, wykonywane głównie dla celów naukowych.
Jak sprawdzają się testy prowokacyjne? Praca hiszpańska opisuje badanie na stu kilkunastu pacjentach z podejrzeniem AZPP, którym wykonywano testy prowokacyjne. Słychać już, że są to testy bardzo dobre ze względu na spektakularne wyniki, jakie mogłyby dać, jednak rzadko stosowane, ponieważ nie ma standaryzowanych antygenów i nie ma tak naprawdę dobrego algorytmu tych testów. Autorzy z Barcelony pokusili się więc właśnie o taki algorytm u pacjentów z podejrzeniem AZPP. Używano antygenów ptasich i grzybiczych, które są dostępne komercyjnie, natomiast inne podejrzewane antygeny badacze ekstrahowali w laboratorium samodzielnie.
- Trudno więc powiedzieć, że jest to powszechnie dostępna metoda, natomiast z komercyjnymi antygenami można próbować takie testy przeprowadzać. Wykonywano inhalacje z antygenu zawieszonego w soli fizjologicznej w stężeniu 0,01 mg/ml i objętością 2 ml takiej zawiesiny. Przedtem wykonywano próbę z samą solą fizjologiczną. Po inhalacji wykonywano badania czynnościowe, łącznie z pojemnością dyfuzyjną mierzono temperaturę ciała, pobierano krew, wykonywano rentgen klatki piersiowej i pomiar saturacji. Jak widać, badania wykonywano przez pierwsze 8 godzin, w godzinnych odstępach, potem jeszcze po 24 godzinach i sprawdzano jaki jest efekt tej inhalacji. Test był dodatni, czyli potwierdzał rolę danego antygenu w wywoływaniu choroby u danego pacjenta, jeżeli następował spadek FVC o 15 proc. lub DLCO o 20 proc. lub też spadek był mniejszy, ale towarzyszyły mu wzrost leukocytozy, spadek saturacji i zmiany w radiogramie, wzrost temperatury ciała lub inne istotne objawy kliniczne. Jeżeli test wypadał ujemnie, powtarzano go z dziesięciokrotnie wyższym stężeniem następnego dnia. Jak widać, czułość tego testu to 73 proc., a swoistość 85 proc., jeżeli chodzi o wszystkie antygeny, natomiast jeżeli zawężono ich zakres tylko do antygenów ptasich i grzybiczych, to czułość i swoistość były jeszcze wyższe. Można więc takie testy prowokacyjne wykonywać i są one bezpieczne - tylko 8 proc. u osób wystąpiły po tym teście jakiekolwiek działania niepożądane i były to działania, które łatwo można było opanować. Oczywiście wymaga to jednak wyspecjalizowanego laboratorium i jak widać dużego nakładu czasu – mówi dr Lewandowska.
Badania czynnościowe są bardzo ważnym elementem, może nie tyle w rozpoznaniu, co w ocenie i monitorowaniu przebiegu choroby. Oczywiście w AZPP może się pojawić cała gama zaburzeń, przede wszystkim restrykcja. Może to być także obturacja, ponieważ nierzadko współistnieją zmiany rozedmowe. Może być obecne obniżenie pojemności dyfuzyjnej i hipoksemia powysiłkowa lub spoczynkowa.
Płukanie okrzelowo-pęcherzykowe jest bardzo istotnym elementem diagnostyki. Gdyby wykonać je w ostrej fazie choroby, to powinien być obecny zwiększony odsetek neutrofilów, ale to w ciągu 24- 48 godzin mija. Potem występuje już dominacja limfocytów - czasem nawet do 90 proc. z indeksem CD4 do CD8 poniżej 1.
Jeżeli chodzi o postaci, to tradycyjnie przyjmuje się ostrą, podostrą i przewlekłą. Przewlekła nastręcza najwięcej trudności, ponieważ ekspozycja często jest trudna do ustalenia, początek choroby podstępny, a zmiany są już bardzo zaawansowane, kiedy pacjent trafia do nas. Również postać ostra często bywa przeoczona ze względu na to, że objawy pojawiają się szybko po masywnej ekspozycji, ale równie szybko same ustępują. Tak więc postać ostrą trzeba przede wszystkim różnicować z chorobami infekcyjnymi, z zespołem toksyczności pyłów organicznych czyli organic dust toxic syndrome, z rozlanym uszkodzeniem pęcherzyków płucnych lub też kwasochłonnym zapaleniem płuc. W postaci podostrej są to różne choroby, tak samo jak w postaci przewlekłej wchodzą w grę różne choroby śródmiąższowe. Właściwie przy każdej chorobie śródmiąższowej trzeba brać pod uwagę w różnicowaniu alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.
W leczeniu najważniejsze jest unikanie ekspozycji na antygen, a więc jeżeli to możliwe - zmiana środowiska pracy lub zamieszkania, zaprzestanie wykonywania ulubionych zajęć po pracy, prawidłowa wentylacja pomieszczeń w których się znajdujemy, stosowanie środków ochrony dróg oddechowych - jeżeli inny sposób unikania antygenu nie jest możliwy, a także dostosowanie różnych nowych technologii, które zapobiegają rozprzestrzenianiu się antygenów w miejscu pracy. Kortykosteroidy przyspieszają ustąpienie objawów, ale tak naprawdę wpływu na rokowanie odległe nie mają. Najczęściej stosujemy ok 0,5 mg na kg masy ciała, dość krótko - przez 4-6 tyg., potem powoli zmniejszamy tę dawkę. Leczenie trwa zwykle 3-6 miesięcy, jeżeli jego efekt jest dobry. Jeżeli pacjent pozostaje w środowisku narażenia, to często bywa konieczne utrzymanie tego leczenia przewlekłego w niewielkiej dawce podtrzymującej, najczęściej 7,5 do 10 mg prednizonu. Oczywiście w przypadku braku skuteczności można próbować innych leków immunosupresyjnych, jak azotiopryna czy cyklofosfamid, być może leki biologiczne (są one jeszcze w fazie badań). W postaci schyłkowej możemy kierować pacjenta do przeszczepienia płuc. Rokowanie generalnie jest dobre, zwłaszcza w postaci ostrej i podostrej, natomiast w postaci przewlekłej, kiedy dochodzi do włóknienia, właściwie rokowanie jest podobne jak w innych włókniejących chorobach płuc.
- Teraz, żeby troszeczkę przybliżyć te wszystkie rozważania, przedstawię kilka przypadków z naszej codziennej praktyki. Pacjentka 49-letnia, lekarka z zawodu, niepaląca, wydaje się bez narażenia środowiskowego, miała niewielkie objawy – kaszel, niewielkie ograniczenie tolerancji wysiłku. Przy występowaniu tych objawów mąż, również lekarz ją osłuchiwał i czasem stwierdzał trzeszczenia u podstawy płuc, ale one pojawiały się i znikały. Pacjentka wykonała sobie spirometrię. W badaniu spirometrycznym widać obniżenie pojemności życiowej płuc, co potwierdziło się w badaniu pletyzmograficznym, ale nie było prawdziwej restrykcji, bo całkowita pojemność płuc była zachowana. DLCO było bardzo łagodnie obniżone. Zdjęcie klatki piersiowej było absolutnie prawidłowe, natomiast w obrazie z tomografii komputerowej widoczne były obszary bardzo delikatnej matowej szyby z mozaikowatością, z pułapką powietrzną – mówi dr Lewandowska.
Badania w kierunku precypityn (w różnicowaniu przy takim obrazie radiologicznym, wykonujemy badania precypityn), okazało się, że wszystkie są dodatnie. Okazało się, że pani doktor ma gabinet w przychodni, gdzie na strychu są gołębie, jej teść ma gołębnik, a ona generalnie gorzej czuje się w pracy. Dotychczas wiązała to z narażeniem na środki dezynfekcyjne. Antygeny, które są ukryte, często można więc wydobyć na światło dzienne. U pani doktor była obecna limfocytoza w BAL-u, ale nie tak bardzo wyrażona.
- Zdecydowaliśmy się jeszcze na wykonanie kriobiopsji. Jak państwo widzą bardzo ładny wycinek, duży, z dużą liczbą widocznych pęcherzyków płucnych, także widoczne są charakterystyczne komórki olbrzymie ze zwapnieniami, tutaj widoczny jest słabo uformowany ziarniniak. Potwierdziliśmy więc alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. – wskazuje dr Lewandowska.
Kolejny przypadek – pacjentka 65-letnia z postępującym ograniczeniem tolerancji wysiłku, dusznością wysiłkową, trzeszczeniami. Obraz radiologiczny sugerujący zmiany o charakterze włóknienia, widoczne linijne siateczkowate zmiany, w tomografii również widoczne zmiany linijne, siateczkowate, właściwie już od samej góry pól płucnych, ale widać także mozaikowatość, tutaj bardziej nasilone włóknienie nadprzeponowo. W płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego limfocyty - 48 proc. Precypityny również dodatnie. Pomimo to u pacjentki w badaniach czynnościowych wykryto obniżenie natężonej pojemności oddechowej, łagodne obniżenie całkowitej pojemności płuc i umiarkowane obniżenie DLCO. U pacjentki wykonana została biopsja płuca, która pokazała obfite nacieki zapalne o lokalizacji głównie okołooskrzelikowej i w silniejszym powiększeniu miejsca po wypłukanych kryształach cholesterolu. Tutaj widać komórki olbrzymie. Także również potwierdzone rozpoznanie alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych.
Na koniec przypadek 46-letniego mężczyzny, rolnika, który był chory na białaczkę szpikową i leczony był dazatynibem. Został przyjęty do szpitala z powodu wysokiej gorączki, suchego kaszlu, duszności przy wykonywaniu codziennych czynności. Nad płucami słyszalne były delikatne ciche trzeszczenia, saturacja w spoczynku miała wartość 89 proc. i w badaniu radiologicznym widoczne były delikatne zmiany drobnoguzkowe. Dużo lepiej widać to w tomografii – zlewające się miejscami w obszary matowej szyby. Na wydechu wyraźnie widoczna pułapka powietrzna. W płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego limfocyty również przeważały – 68 proc. Wykonano klasyczną biopsję przezoskrzelową i mimo tego, że był to mały materiał, to stwierdzono przewlekły naciek zapalny z pogrubieniem przegród międzypęcherzykowych i znaleziono skupienie ziarniniaków nabłonkowatokomórkowych bez martwicy. Po odstawieniu dazatynibu i po leczeniu encortonem z powodu niewydolności oddechowej, te objawy całkowicie ustąpiły. Badania czynnościowe początkowe: tutaj zaburzeń objętościowych nie stwierdzono, natomiast obecne było upośledzenie pojemności dyfuzyjnej i po zaprzestaniu przyjmowania leku i po krótkim leczeniu sterydami nastąpił powrót do absolutnie prawidłowych wartości. Ten chory potem miał kolejną próbę zastosowania dazatynibu, która skończyła się również może mniej dramatycznym, ale również pogorszeniem. Pacjent wiedział już, że jeśli to się dzieje, trzeba natychmiast lek odstawić i po odstawieniu, te objawy kliniczne, bo innych nie uchwycono, ustąpiły.
Patronat naukowy portalu: