Domowa nieinwazyjna wentylacja u chorych na POChP - nowe możliwości leczenia z przewlekłą niewydolnością oddechową
Nieinwazyjna wentylacja (Non – Invasive Ventilation - NIV) jest metoda wspomagania wentylacji chorego przytomnego, który podejmuje współpracę w terapii. Jest metodą leczenia chorego z niewydolnością oddechową, coraz szerzej stosowana u chorych na POChP.
W przypadku nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej chory nie jest intubowany, ale stosuje się u niego maski twarzowe, twarzowo-nosowe, nosowe, ustniki a nawet hełmy. NIV jako dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych – może mieć wartości zmienne (niższe podczas wydechu, wyższe podczas wdechu; „bilevel”) lub stałe (CPAP). U chorych na POChP z ostrą niewydolnoscią oddechową zalecane jest stosowanie wentylacji typu „bilevel”(zmienne ciśnienie).
Dane dotyczące stosowania NIV dla zaostrzenia niewydolności oddechowej, ostrej niewydolności oddechowej są dobrze udokumentowane. W 2019 roku opublikowano wytyczne dla długoterminowej domowej nieinwazyjnej wentylacji chorych na POChP (Long Term Home Non-Invasive Ventilation LTH-NIV). Autorzy jednak zaznaczają, że mają one charakter wstępny i są oparte na znacznie mniejszej ilości danych.
Grupa robocza wskazała cztery grupy chorych mogących odnieść korzyść z nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej:
1/ Chorzy na POChP ze stabilną hyperkapnią
2/ chorzy u których LTH-NIV jest zastosowane po zaostrzeniu, w trakcie którego ze względu na niewydolność oddechową zastosowano NIV
3/ zastosowanie NIV u chorych, u których występuje hyperkapnia
4/ u chorych, u których konieczne jest zastosowanie wsparcia wentylacyjnego jako terapii pierwszego wyboru
U chorych na POChP ze stabilną hyperkapnią wskazuje się na zmniejszenie śmiertelności, częstości hospitalizacji, poprawę jakości życia. Ze względu na niewielką ilość badań autorzy podkreślają, iż wskazanie to jest uznane za warunkowe i wymagają dalszych badań. U chorych, u których NIV zastosowano po zaostrzeniu z powodu ostrej niewydolności oddechowej, wyniki badań nie wskazują na zmniejszenie śmiertelności, ale obserwuje się obniżenie ryzyka ponownych hospitalizacji, zaostrzeń, może również pozytywnie wpływać na jakość życia i zmniejszenie poczucia duszności.
W najbliższych latach należy oczekiwać kolejnych publikacji oraz publikacji wytycznych w tym zakresie. Aktualne opracowania mają charakter warunkowych.
Więcej wiadomo o stosowaniu w okresie zaostrzenia POChP, wytyczne w tym zakresie publikowano w 2017 roku (ERS/ATS).
U chorych z zaostrzeniem POChP należy rozważyć stosowanie NIV dla zmniejszenia ryzyka:
- ostrej kwasicy oddechowej (tj prawidłowej lub podwyższonej wartości PaCO2, oraz prawidłowym pH).
- intubacji i mechanicznej wentylacji u chorych z łagodną do umiarkowanej kwasicą oraz zmęczeniem mięśni oddechowych w celu ograniczenia ryzyka dalszego pogorszenia stanu chorego skutkującego podjęciem inwazyjnej wentylacji
- jako alternatywa dla wentylacji mechanicznej u chorych z ciężką kwasicą oraz wyczerpaniem siły mięśniowej.
Nie zaleca się stosowania NIV u chorych z zaostrzeniem POChP z hiperkapnią bez kwasicy (siła zalecenia – warunkowe).
Rekomenduje się stosowanie NIV dla pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową prowadzącą do zaostrzenia przewlekłej kwasicy oddechowej (pH ≤7.35) w związku z wystąpieniem zaostrzenia POChP (silna rekomendacje, silna jakość dowodów). Strong recommendation, high certainty of evidence.).
Zaleca się próbne podjęcie NIV u chorych wymagających intubacji dotchawiczej oraz mechanicznej wentylacji, o ile nie następuje gwałtowne pogorszenie stanu chorego (silne rekomendacje, umiarkowana jakość dowodów).
Niewątpliwie nieinwazyjna wentylacja stanowi przełom w leczeniu chorych na POChP, jest niestety nadal kosztochłonną metodą terapii, można jednak oczekiwać, że wraz z upowszechnieniem tych metod relatywne nakłady finansowe z czasem będą niższe.
Piśmiennictwo
Dane dotyczące stosowania NIV dla zaostrzenia niewydolności oddechowej, ostrej niewydolności oddechowej są dobrze udokumentowane. W 2019 roku opublikowano wytyczne dla długoterminowej domowej nieinwazyjnej wentylacji chorych na POChP (Long Term Home Non-Invasive Ventilation LTH-NIV). Autorzy jednak zaznaczają, że mają one charakter wstępny i są oparte na znacznie mniejszej ilości danych.
Grupa robocza wskazała cztery grupy chorych mogących odnieść korzyść z nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej:
1/ Chorzy na POChP ze stabilną hyperkapnią
2/ chorzy u których LTH-NIV jest zastosowane po zaostrzeniu, w trakcie którego ze względu na niewydolność oddechową zastosowano NIV
3/ zastosowanie NIV u chorych, u których występuje hyperkapnia
4/ u chorych, u których konieczne jest zastosowanie wsparcia wentylacyjnego jako terapii pierwszego wyboru
U chorych na POChP ze stabilną hyperkapnią wskazuje się na zmniejszenie śmiertelności, częstości hospitalizacji, poprawę jakości życia. Ze względu na niewielką ilość badań autorzy podkreślają, iż wskazanie to jest uznane za warunkowe i wymagają dalszych badań. U chorych, u których NIV zastosowano po zaostrzeniu z powodu ostrej niewydolności oddechowej, wyniki badań nie wskazują na zmniejszenie śmiertelności, ale obserwuje się obniżenie ryzyka ponownych hospitalizacji, zaostrzeń, może również pozytywnie wpływać na jakość życia i zmniejszenie poczucia duszności.
W najbliższych latach należy oczekiwać kolejnych publikacji oraz publikacji wytycznych w tym zakresie. Aktualne opracowania mają charakter warunkowych.
Więcej wiadomo o stosowaniu w okresie zaostrzenia POChP, wytyczne w tym zakresie publikowano w 2017 roku (ERS/ATS).
U chorych z zaostrzeniem POChP należy rozważyć stosowanie NIV dla zmniejszenia ryzyka:
- ostrej kwasicy oddechowej (tj prawidłowej lub podwyższonej wartości PaCO2, oraz prawidłowym pH).
- intubacji i mechanicznej wentylacji u chorych z łagodną do umiarkowanej kwasicą oraz zmęczeniem mięśni oddechowych w celu ograniczenia ryzyka dalszego pogorszenia stanu chorego skutkującego podjęciem inwazyjnej wentylacji
- jako alternatywa dla wentylacji mechanicznej u chorych z ciężką kwasicą oraz wyczerpaniem siły mięśniowej.
Nie zaleca się stosowania NIV u chorych z zaostrzeniem POChP z hiperkapnią bez kwasicy (siła zalecenia – warunkowe).
Rekomenduje się stosowanie NIV dla pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową prowadzącą do zaostrzenia przewlekłej kwasicy oddechowej (pH ≤7.35) w związku z wystąpieniem zaostrzenia POChP (silna rekomendacje, silna jakość dowodów). Strong recommendation, high certainty of evidence.).
Zaleca się próbne podjęcie NIV u chorych wymagających intubacji dotchawiczej oraz mechanicznej wentylacji, o ile nie następuje gwałtowne pogorszenie stanu chorego (silne rekomendacje, umiarkowana jakość dowodów).
Niewątpliwie nieinwazyjna wentylacja stanowi przełom w leczeniu chorych na POChP, jest niestety nadal kosztochłonną metodą terapii, można jednak oczekiwać, że wraz z upowszechnieniem tych metod relatywne nakłady finansowe z czasem będą niższe.
Piśmiennictwo
Patronat naukowy portalu: