Jak leczyć i prowadzić pacjenta w starszym wieku?

Czy wiek stanowi przeciwwskazanie do intensyfikacji leczenia, o bezpieczeństwie stosowania leków biologicznych u osób starszych oraz strategii w zapalnych chorobach reumatycznych mówi prof. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.

Podczas IV Ogólnopolskiego Kongresu Starzenia się wygłosiła pani wykład „Leki biologiczne w chorobach reumatologicznych – czy warto stosować w starszym wieku?”. Na co położyła pani największy nacisk?
W swoim wykładzie chciałam przedstawić, że choroby reumatyczne nie są chorobami rzadkimi. Dotyczą od 5 proc. do 12 proc. populacji. Występują częściej niż cukrzyca typu 2. Obecnie w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów ze względu na wydłużenie życia i starzenie się społeczeństwa obserwujemy większą zapadalność wśród osób powyżej 65. roku życia. Osoby, które zaczynają chorować powyżej 65. r.ż. na reumatoidalne zapalenie stawów, chorują w sposób bardzo aktywny, co wymaga zintensyfikowania leczenia. Trzeba pamiętać, że są to pacjenci, którzy mają także inne schorzenia, dlatego wyważenie dobrego i skutecznego leczenia niekiedy jest trudne. Wiek chorego nigdy nie powinien stanowić przeciwwskazania do intensyfikacji leczenia. Obowiązująca strategia leczenia w większości zapalnych chorób reumatycznych – strict to target, czyli prowadzenie do celu, którym jest remisja choroby lub jej niska aktywność, także u tych chorych powinna być obowiązkowa. Takie też są dowody naukowe. Leki biologiczne stosowane u młodych chorych, u których nie działają klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby, również są skuteczne w przypadku seniorów. Z doniesień wynika, iż skuteczność jest nieco mniejsza. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów przyczyną jest bardzo często stosowanie mniejszych dawek metotreksatu. W wielu krajach metotreksat stosuje się w zbyt małych dawkach, co przekłada się na mniejszą skuteczność. A już wiadomo, że większe dawki metotreksatu i przyjmowanie go wraz z lekami biologicznymi – jak jest to w populacji ludzi młodych – zwiększa skuteczność, co powoduje zmniejszenie powikłań reumatoidalnego zapalenia stawów, jak np. powikłania sercowo-naczyniowe związane z chorobą śródmiąszową płuc. U osób starszych występuje także zespół kruchości i słabości. Jeżeli u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów zastosuje się strategię leczenia strict to target, możliwość rozwoju tego zespołu w tej grupie chorych jest mniejsza.

Jakie jest bezpieczeństwo stosowania leków biologicznych u osób starszych?
Jedyna rzeczą, na którą należy zwracać szczególną uwagę, jest zwiększona częstość zakażeń. Niemcy opracowali specjalny kalkulator – który moim zdaniem należy wprowadzić także w Polsce. Bierze się pod uwagę wszystkie czynniki wystąpienia zakażenia zanim leczenie zostanie rozpoczęte. U pacjentów 65+, co wynika z publikacji, o wiele częściej stosuje się glikokortykosteroidy, które dwu-, trzykrotnie zwiększają częstość zakażeń. A samo reumatoidalne zapalenie stawów zwiększa możliwość wystąpienia zakażenia.

Na co powinien zwrócić szczególna uwagę reumatolog, prowadząc pacjenta, który najczęściej ma także choroby współistniejące?
Zawsze trzeba zwracać uwagę na to, jakie choroby współistniejące ma pacjent oraz jakie leki przyjmuje. W tej grupie chorych z wyjątkową ostrożnością należy stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne. Trzeba pamiętać, że jest to populacja pacjentów, która ma m.in. nadciśnienie tętnicze. A leki te mogą podwyższać ciśnienie, nasilać niewydolność krążenia. Należy starać się unikać – także w populacji młodych pacjentów – glikokortykosteroidów, ponieważ zwiększają możliwość wystąpienia różnego typu powikłań: sercowo-naczyniowych, infekcyjnych. Trzeba także zwracać baczną uwagę na wydolność narządową. W przypadku leków biologicznych przeciwwskazaniem jest schyłkowa niewydolność serca, niewydolność nerek – kiedy filtracja nerkowa jest mniejsza, przez co stosowanie metotreksatu jest ograniczone. Na pacjenta należy patrzeć całościowo, wszystko po to, aby całościowe leczenie nie było gorsze niż sama choroba.

Rozmawiała Kamilla Gębska