Krzysztof Grzesik: Gruźlica może być groźniejsza niż Ebola
Autor: Marta Koblańska
Data: 23.10.2017
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Polska leży w obszarze realnego zagrożenia gruźlicą ze względu na sąsiedztwo z Rosją, Ukrainą i Białorusią. Nasi decydenci zdają się tego nie dostrzegać licząc na eksport naszych standardów, tymczasem takowy nie ma miejsca - mówi Krzysztof Grzesik, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Chorób Płuc i Rehabilitacji w Jaroszowcu.
Czy w Polsce istnieje realne zagrożenie gruźlicą?
Zdecydowanie tak, ponieważ graniczymy z obszarami, na których tych ognisk jest bardzo dużo. Wykrywalność gruźlicy jest także coraz większa. Na Ukrainie w ostatnich latach liczba przypadków gruźlicy lekoopornej zwiększyła się z 3 tys. do 12-15 tys., a im bardziej na wschód tym sytuacja wygląda gorzej. Jest to ok. 40% wszystkich przypadków gruźlicy, to znaczy, że choruje tam ok. 37 tys. osób Dla porównania w Polsce choruje rocznie nieco ponad 40 osób (gruźlica lekooporna), łącznie ok. 7 tys.
W czym szczególnie należałoby upatrywać zagrożenia?
Mamy do czynienia z kilkoma problemami. Najważniejsze to fakt, iż w Azji znajduje się największe skupisko chorujących, czy zakażonych latentnie. Stamtąd też importowany jest najgroźniejszy typ – Beijing. Patrząc na mapy zagrożeń napływem widzimy jak radykalnie czerwienieje kolor. Jeżeli na świecie zakażonych jest ok. 2 miliardy osób to właśnie tam znajdują się ich największe skupiska. Są to kraje o niskim poziomie gospodarczym, więc nie należy oczekiwać, by kraje te skutecznie realizowały strategie leczenia nadzorowanego. W trakcie III Zjazdu Diagnozujących i Leczących Gruźlicę dowiedzieliśmy się, że na Wschodzie fabryki produkujące leki przeciw gruźlicy nie spełniają zalecanych standardów odnośnie zawartości substancji czynnej w tych preparatach. To oznacza, że leczenie gruźlicy za wschodnią granicą Polski może nie przynieść efektów. Można powiedzieć, że znaczna część chorych otrzymuje suplementy diety, a nie leki, tym bardziej więc liczba przypadków gruźlicy na tych terenach będzie wzrastać. A również chodzi o kraje bliskie Polsce – Ukrainę, Białoruś, Rosję, a nawet Litwę i Łotwę. Oczywiście problem występuje w Afryce Południowej, ale ta ostatnia nam mniej zagraża. Polska otwiera się szczególnie intensywnie gospodarczo na tereny wschodnie, przybywają do nas imigranci, którzy nie są diagnozowani pod kątem chorób zakaźnych. Obecnie wydaje mi się, że ryzyko, iż wśród 2 mln imigrantów z Ukrainy jest dużo zarażonych gruźlicą nie jest wysokie, bo to są ludzie, którzy muszą pracować, ale za 5-10 lat, kiedy już osiądą w Polsce i sprowadzą rodziny, problem może wybuchnąć. Może też pojawić się trend turystyki do leczenia gruźlicy. Dlatego powinniśmy się przygotowywać, i nie zmienia to faktu, że imigranci powinni być diagnozowani pod kątem gruźlicy. Tymczasem nawet uczelnie nie badają swoich studentów. A prowadzony przeze mnie szpital przyjmował trzech chorych studentów – z Ukrainy i Armenii oraz pierwszy przypadek osoby, która przyjechała do pracy w szwalni. Mając w pamięci osoby, które w warunkach szpitalnych przebywały kilka lat, obserwując ich niemal codziennie jestem przerażony, że w wyniku nieświadomości lub zwykłego ludzkiego pecha niewinni ludzie będą skazani na kilka lat w pobycie zamkniętym. Kilka lat modlitw o skuteczne wyleczenie choroby, która obecnie w zaledwie 13 % może być skutecznie wyleczona. Bez możliwości kontaktu z rodziną, z dziećmi. To jest ogromna tragedia, której chciałbym by nasi rodacy uniknęli. Przerażenie też ogarnia jeżeli nastąpią efekty ruchów antyszczepiennych. Jesteśmy tak bardzo narażeni na zawleczenie najgorszych odmian gruźlicy, że w moim odczuciu nie stać nas na eksperymentowanie na żywym organizmie. W jednym z techników prowadziłem szkolenie dla młodzieży. Generalnie panował nastrój antyszczepienny. Mam ogromną satysfakcję, że po szkoleniu podszedł do mnie uczestnik i stwierdził „Na inne choroby nie zaszczepię dziecka, ale po tym co pan powiedział na gruźlicę tak”. Po prostu opowiadam historie osób, których niełatwy los obserwuję niemal codziennie.
Coraz groźniejsza staje się gruźlica wielolekooporna właśnie przez nieskuteczne leczenie.
Zgadza się. Mój szpital co prawda osiąga sukcesy na skalę światową, ponieważ udało nam się wyleczyć seryjnie w ostatnich latach 6 chorych na gruźlicę lekooporną. Od 2012 roku mieliśmy 22 takie przypadki, z czego 11 chorych zmarło. Leczenie gruźlicy lekoopornej może trwać nawet 874 dni, choć średnio potrzeba na to 600 dni. To bardzo długi okres. Jak wspomniałem za naszą wschodnią granicą często zawartość substancji czynnej w leku jest zbyt mała i preparaty te po prostu nie działają. A w leczeniu gruźlicy współczynnik ilości leków w stosunku do wagi ciała ma najistotniejsze znaczenie. Nasi pacjenci z Ukrainy opowiadali nam jak tam wygląda terapia. Sale są 10-osobowe, raz się lek otrzymuje, raz nie, wypis do domu po 2-3 tygodniach. To wszystko powoduje lekooporność. Na Ukrainie 40 procent przypadków to gruźlica lekooporna. W Polsce – 0,7 procent. Tymczasem nasi decydenci zachowują się tak, jakbyśmy to my mieli być eksporterami naszych standardów, a nie, że to co jest złe zostanie zaimportowane do nas. Chodzi mi szczególnie o decydentów gospodarczo- finansowych, o samorządy. Szczęśliwie w ostatnim czasie Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dokonała zmiany wyceny leczenia na wniosek Ministerstwa Zdrowia, z dużą uwagą na systemy zabezpieczające pracowników przed transmisją. Ale należy podkreślić, że każdy przypadek gruźlicy wielolekoopornej wywołuje w szpitalach ogromny stres. Trzeba też dodać, że tak zdiagnozowany pacjent pozostawił po sobie prątki gruźlicy (nazywam to swoistą bronią biologiczną z użyciem świadomym lub nieświadomym) czy to w pracy, na uczelni, w przychodniach. W tym zakresie pracownicy szpitali mają wiedzę, kto jest niebezpieczny oraz jak należy się chronić. Natomiast osoby, które wcześniej miały kontakt (np. policjanci, lekarze POZ, pacjenci w przychodniach) są zupełnie bezbronni.
Jakiś czas temu WHO wydała raport na temat gruźlicy. Jakie standardy zaleca organizacja?
Podstawowym zaleceniem jest to, że można uznać kraj za wolny od gruźlicy jeśli przypadków zachorowań występuje nie więcej niż 1 na 100 tys. osób. W Polsce jednak program przestał działać, kiedy mieliśmy około 30 razy więcej niż zalecane. Obecnie takie ośrodki jak szpital w Jaroszowcu mają ogromne problemy z pozyskaniem finansowania na inwestycje, na zabezpieczenia dla pracowników, czyli na to wszystko, co funkcjonuje w Europie, która średnio notuje 6-7 przypadków na 100 tys. osób. Tymczasem w Polsce uważa się, że jeżeli odnotowujemy się 14-17 przypadków na 100 tys. osób to szpitale o charakterystyce przeciwgruźliczej muszą radzić sobie same, bo inne choroby mają większy potencjał śmiertelności. WHO zaleca również stosowanie strategii nadzorowanego leczenia, która w naszym kraju także nie była przestrzegana, bo zdarzało się, że pacjenci zostali wypisani do domu po 2-3 tygodniach pobytu w szpitalu. Pacjent ma prawo odmówić leczenia i wyjść na własne żądanie. To jest problem, ale z drugiej strony nie sposób zmniejszając liczbę zachorowań w Polsce zamknąć się na inne narodowości. To nie zadziała, bo przecież nie wybudujemy muru, nie zamkniemy lotnisk, autostrad, ośrodków nauki czy wielonarodowych instytucji gospodarczych.
Co stanowi standard leczenia?
Standardem jest właśnie strategia nadzorowanego leczenia. W przypadku gruźlicy lekowrażliwej 6 miesięcy, w przypadku wznowy 9 miesięcy, ale terapia może zostać wydłużona nawet do ponad 2- 3 lat (wieloloekooporna). Wspomniane przeze mnie 874 dni leczenia wynikały z tego, że co jakiś czas badamy, czy prątki u pacjenta zostały zneutralizowane. Nie ma możliwości, aby one od razu uległy dezaktywacji. We wrześniu ubiegłego roku po półtora rocznym leczeniu jednego z pacjentów, po podaniu bardzo drogiego leku wydawało się, że prątki zostały zneutralizowane. Niestety w marcu odżyły (podobnie jak muchy na wiosnę). Dlatego ważne jest, żeby nie odsyłać chorego od razu. Z naszych analiz na grupie wszystkich 21 osób z gruźlicą wielolekooporną wynika, że po kilku - kilkunastu miesiącach prątki znowu się uaktywniają. Tak więc dopiero po długim okresie leczenia można stwierdzić, że jest ono skuteczne. Czy można sobie wyobrazić takie leczenie 15 tys. osób – czy blisko 480 tysięcy na całym świecie? W naszym szpitalu są sale 2-4 osobowe, mamy trzy izolatki do leczenia osób prątkujących. Pacjent może wychodzić, ale mieścimy się na terenie leśnym, na odludziu. To co jest najważniejsze to to, że pacjent jest dopilnowany, czy przyjął lek, czy też nie. To ważne, ponieważ nie wszyscy chcą leki przyjmować. Chorzy na gruźlicę muszą przyjmować nawet 40 tabletek dziennie. Wtedy wszystko ich boli – żołądek, wątroba, oczy, uszy. Nie jest to łatwe leczenie, ale podstawą nadzorowanego leczenia jest właśnie przekonanie, że pacjent przyjął leki. Obecnie mamy tę pewność w 99 procentach.
Jakie środki prewencyjne można zastosować?
Z gruźlicą jest trudniej niż z wirusem Ebola, ponieważ jej długi czas nie widać. Obawy choroby są dziś zupełnie niewidoczne. Dlatego gruźlicę wykrywa się przy okazji badań, na które skierowano pacjenta z powodu innych chorób. Diagnozowanych przy badaniach jest jedynie od 2,8 % przypadków w Małopolsce, 3,7 % w Mazowieckiem. Reszta wykryta zostaje przypadkowo. Trudno oczywiście zalecać, aby ludzie chodzili w maskach i nie ma sposobu, aby uniknąć prątka gruźlicy, ale jest sposób, aby się szybko tego dowiedzieć. Gruźlica powinna zostać przywrócona do standardu chorób pulmonologicznych, a badania RTG powinny być wykonywane okresowo. Tu też obowiązuje zasada, że im wcześniej wykryta choroba tym łatwiej skutecznie ją leczyć, tym mniejszy koszt emocjonalny poniesie rodzina.
Zdecydowanie tak, ponieważ graniczymy z obszarami, na których tych ognisk jest bardzo dużo. Wykrywalność gruźlicy jest także coraz większa. Na Ukrainie w ostatnich latach liczba przypadków gruźlicy lekoopornej zwiększyła się z 3 tys. do 12-15 tys., a im bardziej na wschód tym sytuacja wygląda gorzej. Jest to ok. 40% wszystkich przypadków gruźlicy, to znaczy, że choruje tam ok. 37 tys. osób Dla porównania w Polsce choruje rocznie nieco ponad 40 osób (gruźlica lekooporna), łącznie ok. 7 tys.
W czym szczególnie należałoby upatrywać zagrożenia?
Mamy do czynienia z kilkoma problemami. Najważniejsze to fakt, iż w Azji znajduje się największe skupisko chorujących, czy zakażonych latentnie. Stamtąd też importowany jest najgroźniejszy typ – Beijing. Patrząc na mapy zagrożeń napływem widzimy jak radykalnie czerwienieje kolor. Jeżeli na świecie zakażonych jest ok. 2 miliardy osób to właśnie tam znajdują się ich największe skupiska. Są to kraje o niskim poziomie gospodarczym, więc nie należy oczekiwać, by kraje te skutecznie realizowały strategie leczenia nadzorowanego. W trakcie III Zjazdu Diagnozujących i Leczących Gruźlicę dowiedzieliśmy się, że na Wschodzie fabryki produkujące leki przeciw gruźlicy nie spełniają zalecanych standardów odnośnie zawartości substancji czynnej w tych preparatach. To oznacza, że leczenie gruźlicy za wschodnią granicą Polski może nie przynieść efektów. Można powiedzieć, że znaczna część chorych otrzymuje suplementy diety, a nie leki, tym bardziej więc liczba przypadków gruźlicy na tych terenach będzie wzrastać. A również chodzi o kraje bliskie Polsce – Ukrainę, Białoruś, Rosję, a nawet Litwę i Łotwę. Oczywiście problem występuje w Afryce Południowej, ale ta ostatnia nam mniej zagraża. Polska otwiera się szczególnie intensywnie gospodarczo na tereny wschodnie, przybywają do nas imigranci, którzy nie są diagnozowani pod kątem chorób zakaźnych. Obecnie wydaje mi się, że ryzyko, iż wśród 2 mln imigrantów z Ukrainy jest dużo zarażonych gruźlicą nie jest wysokie, bo to są ludzie, którzy muszą pracować, ale za 5-10 lat, kiedy już osiądą w Polsce i sprowadzą rodziny, problem może wybuchnąć. Może też pojawić się trend turystyki do leczenia gruźlicy. Dlatego powinniśmy się przygotowywać, i nie zmienia to faktu, że imigranci powinni być diagnozowani pod kątem gruźlicy. Tymczasem nawet uczelnie nie badają swoich studentów. A prowadzony przeze mnie szpital przyjmował trzech chorych studentów – z Ukrainy i Armenii oraz pierwszy przypadek osoby, która przyjechała do pracy w szwalni. Mając w pamięci osoby, które w warunkach szpitalnych przebywały kilka lat, obserwując ich niemal codziennie jestem przerażony, że w wyniku nieświadomości lub zwykłego ludzkiego pecha niewinni ludzie będą skazani na kilka lat w pobycie zamkniętym. Kilka lat modlitw o skuteczne wyleczenie choroby, która obecnie w zaledwie 13 % może być skutecznie wyleczona. Bez możliwości kontaktu z rodziną, z dziećmi. To jest ogromna tragedia, której chciałbym by nasi rodacy uniknęli. Przerażenie też ogarnia jeżeli nastąpią efekty ruchów antyszczepiennych. Jesteśmy tak bardzo narażeni na zawleczenie najgorszych odmian gruźlicy, że w moim odczuciu nie stać nas na eksperymentowanie na żywym organizmie. W jednym z techników prowadziłem szkolenie dla młodzieży. Generalnie panował nastrój antyszczepienny. Mam ogromną satysfakcję, że po szkoleniu podszedł do mnie uczestnik i stwierdził „Na inne choroby nie zaszczepię dziecka, ale po tym co pan powiedział na gruźlicę tak”. Po prostu opowiadam historie osób, których niełatwy los obserwuję niemal codziennie.
Coraz groźniejsza staje się gruźlica wielolekooporna właśnie przez nieskuteczne leczenie.
Zgadza się. Mój szpital co prawda osiąga sukcesy na skalę światową, ponieważ udało nam się wyleczyć seryjnie w ostatnich latach 6 chorych na gruźlicę lekooporną. Od 2012 roku mieliśmy 22 takie przypadki, z czego 11 chorych zmarło. Leczenie gruźlicy lekoopornej może trwać nawet 874 dni, choć średnio potrzeba na to 600 dni. To bardzo długi okres. Jak wspomniałem za naszą wschodnią granicą często zawartość substancji czynnej w leku jest zbyt mała i preparaty te po prostu nie działają. A w leczeniu gruźlicy współczynnik ilości leków w stosunku do wagi ciała ma najistotniejsze znaczenie. Nasi pacjenci z Ukrainy opowiadali nam jak tam wygląda terapia. Sale są 10-osobowe, raz się lek otrzymuje, raz nie, wypis do domu po 2-3 tygodniach. To wszystko powoduje lekooporność. Na Ukrainie 40 procent przypadków to gruźlica lekooporna. W Polsce – 0,7 procent. Tymczasem nasi decydenci zachowują się tak, jakbyśmy to my mieli być eksporterami naszych standardów, a nie, że to co jest złe zostanie zaimportowane do nas. Chodzi mi szczególnie o decydentów gospodarczo- finansowych, o samorządy. Szczęśliwie w ostatnim czasie Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dokonała zmiany wyceny leczenia na wniosek Ministerstwa Zdrowia, z dużą uwagą na systemy zabezpieczające pracowników przed transmisją. Ale należy podkreślić, że każdy przypadek gruźlicy wielolekoopornej wywołuje w szpitalach ogromny stres. Trzeba też dodać, że tak zdiagnozowany pacjent pozostawił po sobie prątki gruźlicy (nazywam to swoistą bronią biologiczną z użyciem świadomym lub nieświadomym) czy to w pracy, na uczelni, w przychodniach. W tym zakresie pracownicy szpitali mają wiedzę, kto jest niebezpieczny oraz jak należy się chronić. Natomiast osoby, które wcześniej miały kontakt (np. policjanci, lekarze POZ, pacjenci w przychodniach) są zupełnie bezbronni.
Jakiś czas temu WHO wydała raport na temat gruźlicy. Jakie standardy zaleca organizacja?
Podstawowym zaleceniem jest to, że można uznać kraj za wolny od gruźlicy jeśli przypadków zachorowań występuje nie więcej niż 1 na 100 tys. osób. W Polsce jednak program przestał działać, kiedy mieliśmy około 30 razy więcej niż zalecane. Obecnie takie ośrodki jak szpital w Jaroszowcu mają ogromne problemy z pozyskaniem finansowania na inwestycje, na zabezpieczenia dla pracowników, czyli na to wszystko, co funkcjonuje w Europie, która średnio notuje 6-7 przypadków na 100 tys. osób. Tymczasem w Polsce uważa się, że jeżeli odnotowujemy się 14-17 przypadków na 100 tys. osób to szpitale o charakterystyce przeciwgruźliczej muszą radzić sobie same, bo inne choroby mają większy potencjał śmiertelności. WHO zaleca również stosowanie strategii nadzorowanego leczenia, która w naszym kraju także nie była przestrzegana, bo zdarzało się, że pacjenci zostali wypisani do domu po 2-3 tygodniach pobytu w szpitalu. Pacjent ma prawo odmówić leczenia i wyjść na własne żądanie. To jest problem, ale z drugiej strony nie sposób zmniejszając liczbę zachorowań w Polsce zamknąć się na inne narodowości. To nie zadziała, bo przecież nie wybudujemy muru, nie zamkniemy lotnisk, autostrad, ośrodków nauki czy wielonarodowych instytucji gospodarczych.
Co stanowi standard leczenia?
Standardem jest właśnie strategia nadzorowanego leczenia. W przypadku gruźlicy lekowrażliwej 6 miesięcy, w przypadku wznowy 9 miesięcy, ale terapia może zostać wydłużona nawet do ponad 2- 3 lat (wieloloekooporna). Wspomniane przeze mnie 874 dni leczenia wynikały z tego, że co jakiś czas badamy, czy prątki u pacjenta zostały zneutralizowane. Nie ma możliwości, aby one od razu uległy dezaktywacji. We wrześniu ubiegłego roku po półtora rocznym leczeniu jednego z pacjentów, po podaniu bardzo drogiego leku wydawało się, że prątki zostały zneutralizowane. Niestety w marcu odżyły (podobnie jak muchy na wiosnę). Dlatego ważne jest, żeby nie odsyłać chorego od razu. Z naszych analiz na grupie wszystkich 21 osób z gruźlicą wielolekooporną wynika, że po kilku - kilkunastu miesiącach prątki znowu się uaktywniają. Tak więc dopiero po długim okresie leczenia można stwierdzić, że jest ono skuteczne. Czy można sobie wyobrazić takie leczenie 15 tys. osób – czy blisko 480 tysięcy na całym świecie? W naszym szpitalu są sale 2-4 osobowe, mamy trzy izolatki do leczenia osób prątkujących. Pacjent może wychodzić, ale mieścimy się na terenie leśnym, na odludziu. To co jest najważniejsze to to, że pacjent jest dopilnowany, czy przyjął lek, czy też nie. To ważne, ponieważ nie wszyscy chcą leki przyjmować. Chorzy na gruźlicę muszą przyjmować nawet 40 tabletek dziennie. Wtedy wszystko ich boli – żołądek, wątroba, oczy, uszy. Nie jest to łatwe leczenie, ale podstawą nadzorowanego leczenia jest właśnie przekonanie, że pacjent przyjął leki. Obecnie mamy tę pewność w 99 procentach.
Jakie środki prewencyjne można zastosować?
Z gruźlicą jest trudniej niż z wirusem Ebola, ponieważ jej długi czas nie widać. Obawy choroby są dziś zupełnie niewidoczne. Dlatego gruźlicę wykrywa się przy okazji badań, na które skierowano pacjenta z powodu innych chorób. Diagnozowanych przy badaniach jest jedynie od 2,8 % przypadków w Małopolsce, 3,7 % w Mazowieckiem. Reszta wykryta zostaje przypadkowo. Trudno oczywiście zalecać, aby ludzie chodzili w maskach i nie ma sposobu, aby uniknąć prątka gruźlicy, ale jest sposób, aby się szybko tego dowiedzieć. Gruźlica powinna zostać przywrócona do standardu chorób pulmonologicznych, a badania RTG powinny być wykonywane okresowo. Tu też obowiązuje zasada, że im wcześniej wykryta choroba tym łatwiej skutecznie ją leczyć, tym mniejszy koszt emocjonalny poniesie rodzina.
Patronat naukowy portalu: