Leki u osoby starszej: jakich unikać pułapek i na co uważać
Autor: Mariusz Bryl
Data: 23.08.2016
Źródło: MK/MB
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Najczęstsze niepożądane interakcje lekowe powodują medykamenty OTC oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne NLPZ. Wiek wpływa na dystrybucję leków w organizmie. U starszego pacjenta zmniejsza się także zawartość wody w organizmie, czyli leki hydrofilne szybciej osiągną efekt terapeutyczny. Jakie leki stosować ostrożnie a jakich leków unikać – o tym prof. Marlena Broncel z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Z jakimi niepożądanymi interakcjami lekowymi możemy mieć do czynienia u osób starszych?
Najczęściej występują interakcje z lekami najłatwiej dostępnymi, czyli pozarecepturowymi – OTC oraz niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, które reagują z lekami przepisywanymi na podstawowe jednostki chorobowe. NLPZty należą do silnych wypieraczy leków z połączeń białkowych, co oznacza, że stężenie tych leków w osoczu będzie wzrastać. To zaś nie przełoży się na większą skuteczność, ale na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. Sztandarowym przykładem jest interakcja NLPZ z antykoagulantami – warfaryną, czy acenokumarolem, czy NLPZ a sulfonamidami, co oznacza zwiększone ryzyko biegunek po tych antybiotykach. Mamy także do czynienia z wypieraniem przez NLZty pochodnych sulfonylomocznika, co przekłada się na większe ryzyko hipoglikemii, a to wiąże się z ryzykiem upadków, które stanowią najczęstszą przyczynę hospitalizacji.
Jak wiek może wpłynąć na samą dystrybucję leku?
Wiek rzeczywiście wpływa w sposób istotny na dystrybucję leków i w tym obszarze mamy najwięcej dowodów. Jest to przede wszystkim związane z tym, że wraz z wiekiem przybywa nam tkanki tłuszczowej, a więc zwiększa się masa tłuszczowa, co automatycznie będzie powodować silną kumulację leków lipofilnych takich jak amiodaron, czy też amitryptylina. Wraz z wiekiem zwiększa się więc kumulacja leków i ryzyko działań niepożądanych. Wraz z wiekem zmniejsza się również zawartość wody w organizmie – z około 60 procent do 45 procent u pacjenta w wieku podeszłym, czyli automatycznie leki hydrofilne będą szybciej osiągać efekt terapeutyczny i tym samym mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych. Leki hydrofilne należy więc także stosować bardzo uważnie, zaczynać od małej dawki i wraz z wiekiem zmniejszać dawkę nawet do 30 procent u osób powyżej 80-tego roku życia.
Z wiekiem zmienia się także wchłanianie leków. O czym należy pamiętać?
Sam wiek może w sposób aż tak bardzo istotny nie wpływa na wchłanianie leków, szczególnie na leki wchłaniane w drodze dyfuzji biernej, a taka jest większość stosowanych medykamentów, ale na pewno zmniejsza wchłanianie leków przyswajanych na zasadzie transportu aktywnego. Jakie to leki? To witaminy: B1 i B6, preparaty żelaza, co ma znaczenie w leczeniu niedokrwistości oraz preparaty wapnia.
Nie ma badań klinicznych dokumentujących oddziaływanie leków na osoby starsze. Czym powinien kierować się lekarz przepisując leki – CHPLem, czy jednak nie?
Oczywiście CHPLem lekarz musi się kierować, a są w nim często wzmianki o tym jak lek w danej populacji chorych stosować. Faktem jest, że dużych, randomizowanych badań klinicznych na temat preparatów stosowanych u osób starszych, powyżej 80-roku życia jest bardzo niewiele i tak naprawdę nie wiemy, czy dany lek jest bezpieczny. Na pewno więc należy kierować się intuicją i rozumem. Są także pewne ostrzeżenia wynikające z właściwości farmakokinetycznych danego leku i jeśli producent takie ostrzeżenie zamieści i zaleca reedukację dawki to tak należy zrobić. Osobiście redukuję dawkę i częściej monitoruję pacjenta. Jeśli stosuję lek przeciwkrzepliwy to kontroluję morfologię co trzy miesiące, podobnie w przypadku leku hepatotoksycznego – kontroluję enzymy wątrobowe co trzy miesiące, jeśli taki lek muszę zastosować.
W Niemczech powstają listy leków zakazanych u osób starszych. Których leków nie powinno się bezwzględnie stosować u osób starszych?
Trudno to określić, bo są pewne sytuacje kliniczne, w których dany lek – na przykład antybiotyki wydalane przez nerki, czy działające nefrotoksycznie - takie jak stare aminoglikozydy - musimy zastosować, ale wtedy należy wyostrzyć nasze zmysły na bezpieczeństwo terapii – zalecana jest kontrola stężenia leku we krwi. Podobnie postępujemy z digoksyną. Bezwzględnie u osób starszych nie powinniśmy stosować trimetazydyny.
Najczęściej występują interakcje z lekami najłatwiej dostępnymi, czyli pozarecepturowymi – OTC oraz niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, które reagują z lekami przepisywanymi na podstawowe jednostki chorobowe. NLPZty należą do silnych wypieraczy leków z połączeń białkowych, co oznacza, że stężenie tych leków w osoczu będzie wzrastać. To zaś nie przełoży się na większą skuteczność, ale na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. Sztandarowym przykładem jest interakcja NLPZ z antykoagulantami – warfaryną, czy acenokumarolem, czy NLPZ a sulfonamidami, co oznacza zwiększone ryzyko biegunek po tych antybiotykach. Mamy także do czynienia z wypieraniem przez NLZty pochodnych sulfonylomocznika, co przekłada się na większe ryzyko hipoglikemii, a to wiąże się z ryzykiem upadków, które stanowią najczęstszą przyczynę hospitalizacji.
Jak wiek może wpłynąć na samą dystrybucję leku?
Wiek rzeczywiście wpływa w sposób istotny na dystrybucję leków i w tym obszarze mamy najwięcej dowodów. Jest to przede wszystkim związane z tym, że wraz z wiekiem przybywa nam tkanki tłuszczowej, a więc zwiększa się masa tłuszczowa, co automatycznie będzie powodować silną kumulację leków lipofilnych takich jak amiodaron, czy też amitryptylina. Wraz z wiekiem zwiększa się więc kumulacja leków i ryzyko działań niepożądanych. Wraz z wiekem zmniejsza się również zawartość wody w organizmie – z około 60 procent do 45 procent u pacjenta w wieku podeszłym, czyli automatycznie leki hydrofilne będą szybciej osiągać efekt terapeutyczny i tym samym mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych. Leki hydrofilne należy więc także stosować bardzo uważnie, zaczynać od małej dawki i wraz z wiekiem zmniejszać dawkę nawet do 30 procent u osób powyżej 80-tego roku życia.
Z wiekiem zmienia się także wchłanianie leków. O czym należy pamiętać?
Sam wiek może w sposób aż tak bardzo istotny nie wpływa na wchłanianie leków, szczególnie na leki wchłaniane w drodze dyfuzji biernej, a taka jest większość stosowanych medykamentów, ale na pewno zmniejsza wchłanianie leków przyswajanych na zasadzie transportu aktywnego. Jakie to leki? To witaminy: B1 i B6, preparaty żelaza, co ma znaczenie w leczeniu niedokrwistości oraz preparaty wapnia.
Nie ma badań klinicznych dokumentujących oddziaływanie leków na osoby starsze. Czym powinien kierować się lekarz przepisując leki – CHPLem, czy jednak nie?
Oczywiście CHPLem lekarz musi się kierować, a są w nim często wzmianki o tym jak lek w danej populacji chorych stosować. Faktem jest, że dużych, randomizowanych badań klinicznych na temat preparatów stosowanych u osób starszych, powyżej 80-roku życia jest bardzo niewiele i tak naprawdę nie wiemy, czy dany lek jest bezpieczny. Na pewno więc należy kierować się intuicją i rozumem. Są także pewne ostrzeżenia wynikające z właściwości farmakokinetycznych danego leku i jeśli producent takie ostrzeżenie zamieści i zaleca reedukację dawki to tak należy zrobić. Osobiście redukuję dawkę i częściej monitoruję pacjenta. Jeśli stosuję lek przeciwkrzepliwy to kontroluję morfologię co trzy miesiące, podobnie w przypadku leku hepatotoksycznego – kontroluję enzymy wątrobowe co trzy miesiące, jeśli taki lek muszę zastosować.
W Niemczech powstają listy leków zakazanych u osób starszych. Których leków nie powinno się bezwzględnie stosować u osób starszych?
Trudno to określić, bo są pewne sytuacje kliniczne, w których dany lek – na przykład antybiotyki wydalane przez nerki, czy działające nefrotoksycznie - takie jak stare aminoglikozydy - musimy zastosować, ale wtedy należy wyostrzyć nasze zmysły na bezpieczeństwo terapii – zalecana jest kontrola stężenia leku we krwi. Podobnie postępujemy z digoksyną. Bezwzględnie u osób starszych nie powinniśmy stosować trimetazydyny.
Patronat naukowy portalu: