Nowe rekomendacje ERS/ATS stosowania nieinwazyjnej wentylacji w ostrej niewydolności oddechowej u chorych z zaostrzeniem POChP

Rekomendacje podejmują możliwość stosowania NIV rozumianego jako dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych - zmienne (niższe podczas wydechu, wyższe podczas wdechu; „bilevel”) lub stałe (CPAP). U chorych na POChP z ostrą niewydolnością oddechową zalecane jest stosowanie wentylacji typu „bilevel”(zmienne ciśnienie).

Zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji u chorych na POChP w ostatnim okresie przyczynia się do coraz większego upowszechnienia tej metody leczenia zarówno na świecie jak i w Polsce. Niedawno ukazała się metaanaliza Cochrane uwzględniająca 17 badań z udziałem 1265 chorych z zaostrzeniem POChP. Wyniki metaanalizy publikowanych badań wskazują, że stosowanie nieinwazyjnej wentylacji było związane ze zmniejszeniem czasu hospitalizacji i mniejszym ryzykiem powikłań innych niż związane ze stosowaniem NIV. Potwierdzono korzyści ze stosowania NIV zarówno u chorych z mało nasiloną oraz ciężką kwasicą, u leczonych na oddziałach intensywnej terapii oraz oddziałach zachowawczych.

W sierpniu 2017 opublikowano stanowisko ERS oraz ATS dotyczące stosowania nieinwazyjnej wentylacji (Non Invasive Ventilation - NIV). Rekomendacje opracowano zgodnie z systemem GRADE (Grading, Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Zawarto w nich 11 problemów klinicznych w postaci praktycznych pytań – zaostrzenie POChP, a także zastosowanie w kardiogennym obrzęku płuc, niewydolności oddechowej hypoksemicznej (de novo), immunosupresji, urazach klatki piersiowej, postępowaniu po-operacyjnym, NIV a medycyna paliatywna, zastosowanie NIV w odzwyczajaniu od respiratora oraz w postępowaniu po dezintubacji.

Rekomendacje podejmują możliwość stosowania NIV rozumianego jako dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych - zmienne (niższe podczas wydechu, wyższe podczas wdechu; „bilevel”) lub stałe (CPAP). U chorych na POChP z ostrą niewydolnością oddechową zalecane jest stosowanie wentylacji typu „bilevel”(zmienne ciśnienie).

U chorych z zaostrzeniem POChP należy rozważyć stosowanie NIV dla zmniejszenia ryzyka:
- ostrej kwasicy oddechowej (tj przy prawidłowej lub podwyższonej wartości PaCO2, oraz prawidłowym pH).
- intubacji i mechanicznej wentylacji u chorych z łagodną do umiarkowanej kwasicy oddechowej oraz zmęczeniem mięśni oddechowych w celu ograniczenia ryzyka dalszego pogorszenia stanu chorego skutkującego podjęciem inwazyjnej wentylacji
- jako alternatywa dla wentylacji mechanicznej u chorych z ciężką kwasicą oraz wyczerpaniem siły mięśniowej.

Nie zaleca się stosowania NIV u chorych z zaostrzeniem POChP z hiperkapnią bez kwasicy (siła zalecenia – warunkowe, słaba jakość dowodów).

Zaleca się stosowanie NIV dla pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową prowadzącą do zaostrzenia przewlekłej kwasicy oddechowej (pH ≤7.35) w związku z wystąpieniem zaostrzenia POChP (silna rekomendacje, silna jakość dowodów).

Zaleca się próbne podjęcie NIV u chorych wymagających intubacji dotchawiczej oraz mechanicznej wentylacji, o ile nie następuje gwałtowne pogorszenie stanu chorego (silne rekomendacje, umiarkowana jakość dowodów).

Piśmiennictwo:
Osadnik C.R., Tee V.S., Carson-Chahhoud K.V., Picot J., Wedzicha J.A., Smith B.J.: Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD004104.
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi P, Antonelli M, Brozek J, Conti G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S, Mancebo J, Mehta S, Raoof S Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal 2017 50: 1602426; DOI: 10.1183/13993003.02426-2016