Nowe wytyczne European Society of Cardiology i European Respiratory Society dotyczące postępowania w zatorowości płucnej 2019 – najważniejsze zmiany
Autor: Marta Koblańska
Data: 11.09.2019
Źródło: Małgorzata Farnik
We wrześniu grupa robocza ESC ze współpracy z ERS opublikowała aktualizację zaleceń wydanych w 2014 r , wprowadzono zmiany zarówno w zakresie diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej.
W zakresie diagnostyki najważniejsze zmiany dotyczą interpretacji wyniki D –dimerów z uwzględnieniem dodatkowych czynników - wieku i czynników ryzyka (zróżnicowanie punktów odcięcia – „cut-off). Ponadto wytyczne uzupełniono o informację dotyczącą dawki promieniowania rentgenowskiego w odniesieniu do różnych technik diagnostycznych oraz ryzyka zdrowotne z tego wynikające- efektywna dawka promieniowania wyrażona jest w mSv. W ocenie ryzyka jednoznacznie określono kryteria niestabilności hemodynamicznej. Rekomenduje się przeprowadzenie oceny ryzyka niekorzystnego przebiegu (prawokomorowej niewydolności krążenia, zgonu w trakcie hospitalizacji lub do 30 dni od wystąpienia zatoru) oraz ocena ciężkości zatorowości płucnej.
W leczeniu najważniejszą zmianą jest wskazanie NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) jako terapii pierwszego rzutu, a warfaryny jako leczenia alternatywnego. U chorych w okresie ostrym wskazane jest zastosowanie tlenoterapii biernej (w przypadku saturacji >90%), można zastosować technikę high-flow, wentylację nieinwazyjną lub inwazyjną, jednak podstawą dla terapii pozostaje reperfuzja. U chorych z zatrzymaniem krążenia można rozważyć zastosowanie ECMO przy jednoczesnym leczeniu chirurgicznym (embolektomia, cewnikowanie).
W postępowaniu długoterminowym (leczenie 3 miesięczne) na nowo określono czynniki ryzyka nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ( VTE) i sklasyfikowano je jako niskiego, umiarkowanego oraz wysokiego ryzyka. Zaktualizowano skalę ryzyka przewlekłego zakrzepowo- zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) – oceny należy dokonać po 3 - 6 miesiącach po wystąpieniu zatorowości płucnej. Leczenie zatorowości płucnej powinno się stosować przez 3-6 miesięcy, dalsze postępowanie zależne jest od objawów – duszność, upośledzenie tolerancji wysiłku. W przypadku braku tych dolegliwości należy zastosować profilaktykę wtórną, rozważyć stosowanie antykoagulantów zależnie od czynników ryzyka. U chorych z objawami duszności należy podjąć dalszą diagnostykę: echokardiografia, badania wysiłkowe, przedsionkowy peptyd natriuretyczny.
Zaktualizowano wytyczne w zakresie algorytmu diagnostycznego w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej u kobiet w ciąży. Zalecane metody to ocena D dimerów, badanie kompresyjne Usg, do rozważenia wykonanie angio TK; w leczeniu nadal zalecane jest stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych.
Nowe zalecenia prezentują ponadto algorytmy opieki długoterminowej, która powinna być prowadzona w systemie zintegrowanej opieki medycznej.
Bibliografia
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
The Task Force for the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)European Heart Journal (2019) 00, 1_61
W leczeniu najważniejszą zmianą jest wskazanie NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) jako terapii pierwszego rzutu, a warfaryny jako leczenia alternatywnego. U chorych w okresie ostrym wskazane jest zastosowanie tlenoterapii biernej (w przypadku saturacji >90%), można zastosować technikę high-flow, wentylację nieinwazyjną lub inwazyjną, jednak podstawą dla terapii pozostaje reperfuzja. U chorych z zatrzymaniem krążenia można rozważyć zastosowanie ECMO przy jednoczesnym leczeniu chirurgicznym (embolektomia, cewnikowanie).
W postępowaniu długoterminowym (leczenie 3 miesięczne) na nowo określono czynniki ryzyka nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ( VTE) i sklasyfikowano je jako niskiego, umiarkowanego oraz wysokiego ryzyka. Zaktualizowano skalę ryzyka przewlekłego zakrzepowo- zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) – oceny należy dokonać po 3 - 6 miesiącach po wystąpieniu zatorowości płucnej. Leczenie zatorowości płucnej powinno się stosować przez 3-6 miesięcy, dalsze postępowanie zależne jest od objawów – duszność, upośledzenie tolerancji wysiłku. W przypadku braku tych dolegliwości należy zastosować profilaktykę wtórną, rozważyć stosowanie antykoagulantów zależnie od czynników ryzyka. U chorych z objawami duszności należy podjąć dalszą diagnostykę: echokardiografia, badania wysiłkowe, przedsionkowy peptyd natriuretyczny.
Zaktualizowano wytyczne w zakresie algorytmu diagnostycznego w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej u kobiet w ciąży. Zalecane metody to ocena D dimerów, badanie kompresyjne Usg, do rozważenia wykonanie angio TK; w leczeniu nadal zalecane jest stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych.
Nowe zalecenia prezentują ponadto algorytmy opieki długoterminowej, która powinna być prowadzona w systemie zintegrowanej opieki medycznej.
Bibliografia
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
The Task Force for the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)European Heart Journal (2019) 00, 1_61
Patronat naukowy portalu: