POChP – nie czekaj, działaj ►

– Podwójna bronchodilatacja rozszerzająca oskrzela istotnie poprawia wyniki pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Terapia, która polega na jednoczesnym podawaniu leków LABA LAMA zapewnia nie tylko zmniejszenie objawów duszności i poprawę tolerancji wysiłku, ale też redukuje liczbę zaostrzeń i hospitalizacji. Wczesna interwencja zatrzymuje rozwój choroby, poprawia jakość życia i zmniejsza śmiertelność u pacjentów z POChP – mówi pulmonolog prof. Piotr Kuna.

Zgodnie z badaniami epidemiologicznymi w Polsce na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc choruje około 10 proc. populacji, co stanowi około 2 milionów osób. POChP staje się coraz bardziej istotnym problemem zdrowia publicznego zarówno w naszym kraju, jak też na świecie, gdzie ponad 250 mln ludzi zmaga się z tym schorzeniem.

Wyniki badań wskazują, że w ostatnich dziesięcioleciach utrzymuje się tendencja wzrostowa, jeżeli chodzi zachorowania i śmiertelność. Obecnie POChP jest czwartą co do częstości przyczyną zgonów, po chorobach sercowo-naczyniowych, nowotworach oraz urazach i innych gwałtownych przyczynach zgonu. 

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to ogólnoustrojowa choroba uszkadzająca oskrzela, miąższ płuc oraz naczynia płucne. Charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, zwykle związanym ze stanem zapalnym w oskrzelach i płucach, proteolizą, a także stresem oksydacyjnym. W rozwoju POChP stopniowo następują zmiany patologiczne, typowe dla przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz rozedmy płuc.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że do 2030 r. POChP znajdzie się na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów na świecie. Wobec tych niepokojących danych niezwykle istotne jest podjęcie działań profilaktycznych, odpowiednio wczesne i właściwe rozpoznanie choroby oraz leczenie bazujące na wypracowanych standardach terapeutycznych o najwyższej udokumentowanej skuteczności.

Przewlekła heterogenna choroba płuc

Prof. Piotr Kuna z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi podczas wykładu na kongresie Top Medical Trends 2025 w Poznaniu zobrazował, jak ważne jest wczesne zastosowanie terapii u pacjentów z występującymi objawami klinicznymi, takimi jak kaszel, duszność pojawiająca się przy wysiłku oraz nawracające stany zapalne dróg oddechowych. Wykład prof. Kuny opierał się o światowe standardy Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2025.

Wykład eksperta poniżej – pod wideo dalsza część tekstu.

– Raport GOLD to niemal 30 lat obserwacji pacjentów z POChP i regularne pomiary badań spirometrycznych w odniesieniu do długości życia. Spirometria jest najlepszym, mierzalnym wskaźnikiem, który przewiduje, jak długo pacjent będzie żył z tą chorobą – wskazał prof. Kuna.

Jak podkreślił, płuca rozwijają się w okresie dziecięcym, dlatego ważne jest prawidłowe leczenie chorób układu oddechowego u dzieci oraz ruch i prawidłowe odżywianie. U osób dorosłych wczesna diagnostyka POChP oparta jest początkowo na objawach klinicznych, a potwierdzona spirometrycznie. Po rozpoznaniu POChP należy jak najszybciej wprowadzić modyfikację stylu życia (unikanie dymu tytoniowego), wdrożyć optymalne, skuteczne leczenie, a także  profilaktykę przeciwko zakażeniom i terapię ruchem.

– POChP to przewlekła heterogenna choroba płuc, która charakteryzuje się przewlekłym występowaniem objawów, takich jak duszność, kaszel, trudności w oddychaniu, odksztuszanie gęstej i lepkiej plwociny wynikającej z przewlekłego stanu zapalnego. W POChP dochodzi do stopniowego zwężenia dróg oddechowych, czego konsekwencją jest rozdęcie i zniszczenie pęcherzyków płucnych, a także rozwój rozdemy płuc prowadzącej do pułapki powietrznej – wyjaśnił profesor.

Zaznaczył, że leczenie POChP nie polega wyłącznie na podawaniu leków. – W podejściu do wyboru terapii należy wziąć pod uwagę całe spektrum możliwości. W wykładzie koncentruję się na wczesnej interwencji farmakologicznej, która ma celu przede wszystkim powstrzymanie postępu choroby. Niekiedy w przypadku tego schorzenia stosowana jest strategia „czekaj i patrz” – nie wolno tego robić, w POChP nie czekamy i nie patrzymy, tylko działamy – zaznaczył prof. Kuna.

Dlaczego boimy się rozpoznawać i leczyć POChP?

Specjalista wyjaśnił, jak wygląda optymalna terapia u pacjenta, u którego rozpoznano POChP, podkreślając, że wczesne wdrożenie leczenia zmniejsza częstość hospitalizacji i spowalnia rozwój choroby.

– Przez wiele lat śmiertelność w wyniku POChP i kwestia zmniejszenia tej śmiertelności była dla klinicystów Świętym Graalem. Udało się, mamy skuteczne leki, które wydłużają życie pacjentów i znacząco poprawiają jego jakość. Jednak kluczem do zmniejszenia śmiertelności jest rozpoznanie choroby i szybka interwencja. Choroba jest dosyć prosta w rozpoznaniu, dlatego dziwi mnie, dlaczego boimy się ją rozpoznawać i leczyć. I jest to problem, który nie występuje tylko u nas, ale na całym świecie – stwierdził prof. Kuna, dodając, że w Polsce na POChP prawdopodobnie choruje około 2,5 do 3 milionów pacjentów, z czego szacunki NFZ wskazują na przedział między 800 tys. a milionem. A to oznacza, że prawie 60 proc. przypadków POChP może być nierozpoznanych.

Ekspert wskazał, że w 2022 r. w czasopiśmie „The Lancet” ukazał się – jak określił – fundamentalny artykuł dotyczący wczesnego rozpoznawania choroby. Wskazano w nim, że objawy POChP rozpoczynają się nawet 15, 20 lat wcześniej, niż nastąpi diagnoza.

– Dzieje się tak dlatego, że wtedy jest prawidłowa czynność płuc, a rozpoznanie opiera się na stosunku natężonej objętości wydechowej FEV1 do FVC o pojemności życiowej, która wynosi poniżej 0,7 po podaniu leku rozkurczowego. W związku z tym, mamy tutaj problem. Nie ukrywam, że w tej chwili jest bardzo silna grupa młodych pulmonologów, która optuje za tym, że kluczem do rozpoznania choroby powinny być objawy kliniczne. Objawem, o którym mówi się najwięcej to duszność, ale jest to duszność przewlekła, stopniowo postępująca, nasilająca się przy wysiłku. Symptomem są także nawracające świsty w płucach. Jednak najczęściej występującym objawem POChP jest przewlekły kaszel, który może być „intermittent”, czyli pojawia się i znika, może być produktywny lub suchy. Ponadto u chorych występują nawracające stany zapalne dróg oddechowych, które często mylimy z infekcjami. Przy rozwoju POChP mówimy także o czynnikach ryzyka ale to, co jest kluczowe, to skala duszności – tłumaczył prof. Kuna.

– W skali duszności Medical Research Council (mMRC), podobnej do skali NYCHA w niewydolności krążenia, uwaga koncentruje na jednej kwestii – dlaczego chodzę wolniej od innych osób w moim wieku. Dlatego, że brakuje mi oddechu. W POChP najważniejszy jest ten twardy punkt końcowy, którego celem jest zmniejszenie śmiertelności. Jak podkreśliłem wcześniej, mamy skuteczne terapie, ale musimy zapobiegać zaostrzeniom i progresji choroby. Chcemy tutaj przede wszystkim umożliwić pacjentom wykonywanie wysiłku fizycznego, który –  jeśli zostanie dodany do leczenia – czyni cuda. Niestety nie zawsze pacjent jest w stanie podjąć się jakiegokolwiek wysiłku bez przyjęcia leku rozkurczowego – powiedział specjalista.

Zwrócił uwagę, że śmiertelność u chorych z POchP jest sześciokrotnie większa niż w populacji ogólnej, szczególnie w tak zwanej objawowej grupie B (duża ilość objawów, ale nadal małe ryzyko kolejnego zaostrzenia) oraz grupie D, czyli u chorych, u których występują istotne objawy kliniczne z tendencją do umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń. 

– To jest właśnie moment, kiedy ta wczesna interwencja jest najcenniejsza, bo tylko w początkowej fazie objawów możemy odwrócić przebieg choroby. Zgodnie z klasyfikacją GOLD przy umiarkowanej obturacji kiedy stosunek FEV₁ do FVC zawiera się pomiędzy 80 a 50 procent wartości należnych. Okazuje się, że właśnie wtedy dochodzi do najszybszej utraty czynności płuc i spadku FEV₁. Jeżeli podamy pacjentowi leki w tej fazie, to mamy szansę na powstrzymanie rozwoju choroby – powiedział prof. Kuna, podkreślając, że tacy pacjenci w większości znajdują się pod opieką specjalistów medycyny rodzinnej w poradniach POZ.

– Jeżeli na tym etapie przejścia z objawów łagodnych do umiarkowanych pacjent zaczyna odczuwać dolegliwości, tym samym zaczyna unikać wysiłku fizycznego (chodzić po schodach, na spacery), to istnieje duże prawdopodobieństwo, że dojdzie do tak zwanej spirali spadkowej. Może pojawić się sarkopenia, czyli utrata masy mięśniowej z błyskawicznym pogłębieniem się ciężkości choroby. Brak ruchu jest takim samym czynnikiem ryzyka, jak palenie tytoniu czy zanieczyszczenie powietrza, i prowadzi do tego, że pacjent zmaga się z objawami, które trzeba zlikwidować – tłumaczył specjalista.

Skuteczność kombinacji LABA LAMA

– Badanie UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) dotyczące skuteczności podwójnej bronchodylatacji wykazało, że podanie dwóch leków rozkurczowych kombinacji LABA (długo działające beta-mimetyki – red.) z LAMA (długo działające leki antycholinergiczne – red.) jest najskuteczniejsze, zarówno jeśli chodzi o wzrost natężonej objętości wydechowej FEV₁, ale również poprawę pojemności życiowej FVC. Profesor Piotr Boros - wybitny ekspert od patofizjologii oddychania uważa, że poziom FVC w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc jest ważniejszy od FEV1. Dlaczego? Ponieważ chory z POChP ma w płucach coś na kształt „pułapki powietrznej”. Kiedy nabieramy powietrza nasze oskrzela rozszerzaj się, bo powietrze dociera do pęcherzyków płucnych. Kiedy wypuszczamy powietrze, oskrzela się zwężają i występuje mechanizm wentylowy zatrzymujący powietrze w pęcherzykach płucnych, tak jak w nadmuchanym baloniku.  Wyobraźmy sobie, że nabieramy powietrza i nie wypuszczając go próbujemy wejść po schodach na pierwsze piętro. Nie wejdziemy. To czuje chory z POChP. Leki rozkurczowe pełnią podstawową rolę w leczeniu chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, ponieważ powodują rozszerzenie oskrzeli i uwolnienie tego powietrza uwięzionego w pęcherzykach płucnych, co się wyraża wzrostem FVC po podaniu preparatu rozkurczowego – wyjaśnił ekspert.

Wskazał, że w standardach leczenia POChP u pacjentów objawowych stosuje się kombinację preparatów LAMA (Long Acting Muscarinic Agonist) i LABA (Long Acting Beta-adrenolytic Antagonists). Dotyczy to także pacjentów w zaawansowanym stanie choroby, jednak w przypadku zaostrzenia objawów wprowadzana jest potrójna terapia lekowa, która pomaga kontrolować objawy. Są to inhalatory zawierające wziewne kortykosteroidy oraz długo działające leki rozszerzające oskrzela (LABA, LAMA).

W ocenie prof. Kuny, takie podejście wpływa korzystnie na przebieg choroby. – U pacjentów z objawowym POChP, gdzie jako terapię pierwszego rzutu, czyli zaraz po rozpoznaniu podano leki LABA LAMA versus monoterapia, widzimy redukcję hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby o 20 proc.  – wskazał pulmonolog.

–  Co to oznacza? Jeżeli przyjmiemy, że w Polsce mamy około 100 tys. hospitalizacji z POChP, to dzięki wczesnemu wdrożeniu leczenia, zmniejszymy liczbę interwencji szpitalnych o 20 tys. Wyobraźmy sobie, jak to się przełoży na oszczędności w niedofinansowanym systemie opieki zdrowotnej – powiedział ekspert.

–  Jakie mamy dowody, że kombinacje leków LABA LAMA, w tym wypadku umeklidynium + wilanterol, podawana raz dziennie jest lepsza niż inne kombinacje? Włączenie tego leczenia jako terapia pierwszego rzutu przynosi poprawę objawów klinicznych u 52 proc. pacjentów, u 29 proc. nie ma znaczenia, jakie leki podamy, natomiast u około 19 proc. chorych poprawę przynosi inna kombinacja podanie tiotropium z olodaterolem, są to wyniki badań Feldmana. To pokazuje również różnorodność odpowiedzi, co związane jest z farmakogenetyką – powiedział specjalista wskazując, że do rozpoznawania oraz oceny ciężkości obturacji wykorzystuje się wyłącznie badanie po podaniu wziewnego leku rozkurczającego oskrzela.  - W POChP należy zawsze wybierać jako lek pierwszego rzutu, preparat o największej skuteczności, a jeżeli nie działa, przechodzimy do kolejnego leku – wyjaśnił prof. Kuna.

Zatrzymać objawy 

Jak kontynuował, w testach kombinacja lekami umeklidynium + wilanterol ma przewagę nad innymi preparatami. – Porównując tę kombinację, czyli skojarzenie wziewnego długo działającego antagonisty receptora muskarynowego z wziewnym długo działającym agonistą receptora beta2-adrenergicznego versus pojedyncze składniki tego leku, to mamy największą synergię działania i największy przyrost FEV₁, co również przekłada na zmniejszenie częstości zaostrzeń o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim – powiedział specjalista.

– Wystarczy podać LABA LAMA versus placebo, a mamy znaczną redukcję zaostrzeń. To jest fenomen. Otóż mamy wyraźną zmianę wartości FEV₁ – im większe rozszerzenie oskrzeli, tym lepiej one pracują, częstość zaostrzeń spada niemal o 40 proc., a więc wystarczy tylko dobrze rozszerzyć oskrzela. Co więcej, wczesne zastosowanie tej terapii powoduje stabilizację choroby, co oznacza mniej zaostrzeń, poprawę czynności płuc, lepsze wyniki w teście wysiłkowym i bardziej efektywne niż do tej pory przeciwdziałanie długoterminowym skutkom choroby – zaznaczył profesor. - U 40 proc. pacjentów, którzy nie dostaną podwójnej terapii kombinacją LABA LAMA, tylko jeden z tych leków w monoterapii, nadal występują duszności – dodał.

– W pulmonologii bierzemy pod uwagę dwa czynniki. Substancję czynną, która działa i inhalator. Niestety pacjenci nie zawsze wiedzą, jak prawidłowo stosować preparaty wziewne. Popełniają wiele błędów, i to tak zwanych błędów krytycznych, co w rzeczywistości oznacza, że pacjent tak naprawdę tego leku nie bierze. Jedno z badań wykazało, że 60 proc. pacjentów popełnia błędy krytyczne przy stosowaniu inhalatora – powiedział specjalista, apelując do lekarzy o skupienie większej uwagi na edukację i ćwiczenia z pacjentami.

–  Umeklidinium z wilanterolem podawane jest z inhalatorem typu Elipta, który wymaga tylko jego otworzenia, zrobienia wydechu na zewnętrz a następnie maksymalnego wdechu z inhalatora. W badaniu Van Der Palena inhalator Elipta okazał się najłatwiejszy w obsłudze dla pacjentów z obturacyjnymi chorobami płuc – dodał ekspert.

Poprawa compliance

Prof. Kuna podczas wykładu podkreślił rolę, jaką mogą pełnić lekarze rodzinni w kwestii opieki nad pacjentami z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. – Pytanie, jak przekonać lekarza POZ, który zna standardy światowe, aby u nowo zdiagnozowanego pacjenta z objawami POChP od razu zastosował podwójną bronchodilatację. Ogromnie ważne jest dokładne zebranie wywiadu, czyli zwrócenie uwagi na kluczowe objawy, takie jak duszność, przewlekły kaszel oraz nawracające stany zapalne dróg oddechowych – mówił ekspert.

Podsumowując, prof. Kuna zaznaczył, że leki o działaniu rozkurczowym, rozszerzającym oskrzela, przynoszą szybką i odczuwalną poprawę w zakresie duszności. Preparaty LABA LAMA stosowane raz dziennie w istotny sposób poprawiają także podejście pacjenta do strategii leczenia (compliance).