Postępowanie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc

Co stanowi podstawę objawowego leczenia podtrzymującego w POChP, co zwiększa ryzyko zapalenia płuc u takich pacjentów oraz chorobach współistniejących zwiększających ryzyko zgonu w tej grupie chorych – mówi prof. Paweł Śliwiński z II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Ekspert o zasadach postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc mówił podczas konferencji „Gorące tematy w pneumonologii 2016”.

POChP najczęściej wykrywane jest, gdy pojawiają się objawy kliniczne odczuwane przez chorego. Najczęściej kaszel i duszność. Tymczasem choroba rozpoczyna się wiele lat wcześniej od zmian na poziomie komórkowym, zmian biochemicznych oraz zmian strukturowych. By ją wcześnie diagnozować na etapie zaburzeń czynnościowych należy wykonać spirometrię oraz zachować czujność diagnostyczną. Podstawa to także nie bagatelizowanie objawów zgłaszanych przez pacjenta.

Kiedy rozpocząć leczenie? – jak najwcześniej

Zgodnie z wytycznymi chorych na POChP dzieli się na cztery kategorie – A,B,C,D. Każdej z nich dedykowane jest odpowiednie leczenie. Zdaniem prof. Śliwińskiego proces leczenia winien rozpocząć się od profilaktyki, która jest kluczowa zwłaszcza u osób, u których POChP rozwija się w wyniku wieloletniego palenia papierosów. Ekspert podkreślał, iż nie tylko lekarz specjalista, ale też lekarz rodzinny powinien pomagać pacjentowi w rzuceniu nałogu palenia papierosów. W przypadku leczenia farmakologicznego trzeba pamiętać, że leki rozszerzające oskrzela długo działające są dużo skuteczniejsze, niż leki krótko działające.

Wziewne długo działające leki rozszerzające oskrzela to podstawa objawowego leczenia podtrzymującego w POChP. Po zastosowaniu leku długo działającego efekt rozszerzający oskrzela utrzymuje się dłużej, jak i podstawowy pomiar FEV1 – poranny czy też na czczo, czyli przed inhalacją leku w długofalowym efekcie jest dłuższy, niż przy stosowaniu leków krótko działających. – Wziewne długo działające leki rozszerzające oskrzela są podstawą objawowego leczenia podtrzymującego w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Są dwie grupy leków: beta2-agoniści, długo działające cholinolityki. Zmniejszają duszności, poprawia się tolerancja wysiłku i ogólna jakość życia oraz widoczna jest poprawa FEV1 – mówił ekspert.

Omawiając wpływ tych leków na duszność ekspert poinformował, iż dobre „portfolio” w tym zakresie ma tiotropium. Jak i długo działający ß2-agonista istotnie zmniejsza dynamiczne rozdęcie płuc oraz poprawia tolerancję wysiłku. Prof. Paweł Śliwiński przypominał także, że steroidy w leczeniu POChP mają istotne miejsce. Nie jest jednak tak istotne, jak w przypadku leczenia astmy. Powinno się je stosować u chorych z częstymi zaostrzeniami, zwłaszcza, jeśli FEV1 jest niższe 50 proc. wartości należnej. – Należy pamiętać, że nie stosujemy steroidów wziewnych u chorych na POChP w monoterapii. Powinny być łączone z ß2-agonistą długo działającym z uwagi na to, że taka kombinacja jest dużo skuteczniejsza w redukowaniu zaostrzeń, niż wspomniana monoterapia z wykorzystaniem bądź samego steroidu wziewnego, bądź samego ß2-agonisty – mówił. Roflumilast dodany w leczeniu POChP może redukować liczbę zaostrzeń.

Nie ma nic za darmo

Ekspert przedstawił badanie oparte o obserwację 160 tys. chorych. Pokazało, że leczenie steroidami wziewnymi wiąże się z większym ryzykiem zapalenia płuc w chorych na POChP. Ryzyko zwiększa się osiągając szczyt średnio po roku leczenia, po czym nieco się obniża i pozostaje na podwyższonym stabilnym poziomie w czasie nawet pięciu lat ciągłego leczenia.
Akcentował też, że steroidy wziewne, to nie jedyne leki przeciwzapalne, które mają swoje zastosowanie. Niestety terapia ta nie jest dostępna w Polsce, nie ma refundacji w leczeniu pacjentów chorych na POChP.
O skuteczności leczenia POChP decyduje także prawidłowe podanie leku wziewnego przez pacjenta. Ważny jest indywidualny dobór inhalatora do każdego chorego, technika inhalacji winna być regularnie sprawdzana. Częste wymiany inhalatora w przypadku dobrej kontroli choroby nie są wskazane. Pacjent po takiej zmianie musi uczyć się obsługi nowego aparatu.

Prof. Śliwiński prócz farmakoterapii zwracał również uwagę na rehabilitację oddechową, która odgrywa istotny element opieki nad takimi chorymi. Zmniejsza nasilenie objawów, poprawia tolerancję wysiłku, zwiększa samodzielność – pozwala np. na powrót do pracy. Mówił też o chorobach współistniejących. Te powinny być rozpoznawane i leczone w taki sam sposób, jak gdyby pacjent nie miał POChP. Należy mieć na uwadze, że współistnienie innych chorób: sercowo – naczyniowych, osteoporozy, zakażeń układu oddechowego, zespołu metabolicznego i cukrzycy, raka płuca – zwiększa ryzyko zgonu w tej grupie pacjentów. U 84 proc. chorych na POChP biorących udział w badaniu TORCH stwierdzono obecność chorób współistniejących.