Prof. Jan Kuś: IPF rokuje gorzej niż większość nowotworów i w grupie starszych osób występuje częściej
Autor: Marta Koblańska
Data: 10.04.2017
Źródło: MK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Idiopatyczne włóknienie płuc rokuje gorzej niż większość nowotworów. Choć choroba należy do rzadkich, może dotykać coraz większej liczby osób w starzejącym się społeczeństwie. Nie wszystkie dostępne leki są w Polsce refundowane, ale jeden funkcjonuje w programie lekowym i to jest postęp - mówi prof. Jan Kuś z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
O śródmiąższowych chorobach płuc wspomina się coraz częściej, ale nadal zbyt mało. Jakie to choroby i z czym się wiążą?
Grupa śródmiąższowych chorób płuc obejmuje ponad 200 chorób bardzo zróżnicowanych. Właściwie nie sposób jest ująć w zwięzłą definicję charakterystyki tych chorób - tak bardzo się różnią między sobą. Ich wspólną cechą jest obraz zmian rozsianych w badaniach radiologicznych płuc w przeciwieństwie na przykład do zapalenia płuc, które wykazuje zmiany ogniskowe, czy raka płuc, który jako guz jest także zmianą ogniskową. Zmiany rozsiane w śródmiąższowych chorobach płuc są zróżnicowane. Niektóre choroby charakteryzują się występowaniem tych zmian w górnej części płuc, inne w dolnej, niekiedy zmian jest więcej, niekiedy mniej. Inne cechy takie jak przebieg, rokowanie, objawy są bardzo różne. Niektóre z chorób mają przebieg gwałtowny i są związane z krótkim przeżyciem (idiopatyczne włóknienie płuc), inne, takie jak sarkoidoza mają często przebieg łagodny nie powodując praktycznie objawów nawet mimo dużych zmian w płucach. Najczęstszymi objawami śródmiąższowych chorób płuc są kaszel, duszność, która jednak może być słabo wyrażona i początkowo nie wiązana z chorobą, ale na przykład z wiekiem. Niektóre choroby takie jak sarkoidoza mogą mieć postać ostrą – rozpoczynają się dużą gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych na szyi, poczuciem „rozbicia”, czyli przypominają objawy choroby infekcyjnej. Z drugiej strony, w innej postaci choroby, objawy mogą zostać zauważone dopiero po kilku miesiącach, bo narastają powoli.
Czy badanie radiologiczne stanowi podstawę różnicowania tych chorób?
To jedna z metod różnicowania, choć na przykład badanie RTG nie jest zbyt dokładne. Dużym postępem jest wprowadzenie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości - TKWR (HRCT), która wykazuje nawet bardzo drobne zmiany. Obraz w tomografii komputerowej jest tak dokładnie scharakteryzowany dla wielu chorób śródmiąższowych, że rzeczywiście można na jej podstawie postawić rozpoznanie. To dotyczy na przykład lipoproteinozy pęcherzyków płucnych, czy limfangioleiomiomatozy, które w tomografii wykazują zmiany tak charakterystyczne, że w zestawieniu z odpowiednimi wynikami badań czynnościowych i badaniem fizykalnym oraz wywiadem można je rozpoznać w oparciu o tomografię komputerową bez konieczności wykonywania biopsji płuca. Ale większość chorób śródmiąższowych wymaga jednak biopsji płuca, która może być różna: od bardzo oszczędnej do bardziej inwazyjnej. Jedną z metod jest bronchoskopia podczas której pobiera się fragment płuca o średnicy około 1mm. Ale czasem potrzebny jest większy fragment i wtedy konieczna jest na przykład biopsja otwarta, która polega na nacięciu ściany klatki piersiowej w znieczuleniu ogólnym i pobraniu większego wycinka do dokładnego badania patologicznego. Oszczędniejsza jest wideotorakoskopia, za pomocą której także można pobrać miąższ płuca. Pośrednim zabiegiem jest kriobiopsja, gdzie przez oskrzela (za pomocą bronchoskopu) wprowadza się cienką sondę, z końcówką zamrożoną do minus 80 stopni C, do której przymarza miąższ płuca i ten przymarznięty fragment tkanki, zwykle o średnicy 5-6 mm jest pobierany. Jest on wystarczający do oceny patologa. Jednak czasem i jego opinia może nie wyczerpywać potrzeb diagnozy. I dziś międzynarodowi eksperci zalecają rozpoznanie choroby śródmiąższowej w wielodyscyplinarnym zespole, na który składa się przynajmniej pulmonolog, radiolog i patomorfolog. Wtedy dopiero jest największa szansa ustalenia właściwego rozpoznania.
Jednak w idiopatycznym włóknieniu płuc IPF badanie radiologiczne ma prymat nad patomorfologicznym.
Tak. Dzieje się tak z powodu, że idiopatyczne włóknienie płuc jako zwykłe śródmiąższowe zapalenie UIP (ang. usual interstitial pneumonia) daje (powoduje) bardzo charakterystyczne zmiany w badaniu HRCT, czyli tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości. Ale trzeba pamiętać, że to utkanie typu UIP występuje nie tylko w idiopatycznym włóknieniu, lecz także na przykład w przewlekłej postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, w chorobach reumatoidalnych, azbestozie a nawet sarkoidozie w fazie włóknienia. Radiolog może więc powiedzieć, że obraz wskazuje na UIP, ale rozpoznanie śródmiąższowego zapalenia stwierdza dopiero klinicysta, który wykluczy inne choroby mogące przebiegać z cechami UIP. Patomorfolog ten typ utkania może znaleźć we wszystkich chorobach, które wymieniłem. Stąd najlepiej jest ustalać rozpoznanie w zespole, o którym wspominałem. Jeżeli radiolog opisze, że obraz odpowiada zwykłemu śródmiąższowemu zapaleniu (UIP), a patomorfolog stwierdzi cechy prawdopodobnego UIP lub nawet innego, niesklasyfikowanego włóknienia to obraz radiologiczny HRCT ma prymat i należy rozpoznać IPF. HRCT daje obraz przekrojów przez wiele warstw płuca, jest więc całościowy, sumaryczny. Tymczasem patomorfolog ma do oceny drobny wycinek, który akurat może nie zawierać typowych zmian, czy będą one różnić się utkaniem z powodów zależnych od miejsca pobrania z płuca. Jeżeli zaś radiolog nie stwierdza w badaniu HRCT cech odpowiadających zwykłemu śródmiąższowemu zapaleniu płuc (UIP) wtedy pojawia się wskazanie do wykonania biopsji płuca. I tu pojawia się problem, ponieważ w większości chorzy na IPF to ludzie starsi z chorobami współistniejącymi, z kiepskimi wynikami badań czynnościowych, co dyskwalifikuje ich z możliwości przeprowadzenia biopsji. Czynione są więc wysiłki radiologów, aby tak scharakteryzować zmiany w idiopatycznym włóknieniu płuc, aby biopsja była potrzebna jeszcze rzadziej. A rozpoznanie IPF musi być pewne, bo inaczej nie można chorego zakwalifikować do leczenia. Trudności diagnostyczne mogą stanowić więc barierę w dostępie do leczenia.
Czy pulmonolog nie może postawić tu kropki nad i?
Tak, ale pod warunkiem, że radiolog stwierdzi cechy zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc ( UIP) i nie pojawiają się cechy niezgodne z tym obrazem a jest ich, wg. międzynarodowych wytycznych rozpoznania IPF, siedem. Klinicysta rozpoznając idiopatyczne włóknienie płuc musi także wykluczyć inne schorzenia w tym choroby tkanki łącznej, czy przewlekłą postać alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych lub azbestozę. Jeśli tak jest problem zostaje rozwiązany. Wtedy chorzy mogą być kwalifikowani do leczenia jeżeli dodatkowo spełniają ściśle określone kryteria czynnościowe i nie mają przeciwwskazań, które są wymienione w charakterystyce leku.
Wspomniał Pan, ze IPF wiąże się ze złym rokowaniem, gorszym niż w wielu chorobach nowotworowych.
Tak. Mediana przeżycia wynosi 3 lata. Wśród tych chorych są jednak i tacy, którzy żyją jedynie rok, a są też tacy, którzy żyją 5 i 7 lat. Ta grupa więc nie jest jednorodna, a przebieg choroby może być różny. Dziś nie wiemy, od czego to zależy. Bardzo możliwe, że znaczenie mają czynniki genetyczne. Dziś też nie dysponujemy lekami, które potrafią idiopatyczne włóknienie płuc zatrzymać. Leki mogą jedynie spowolnić przebieg choroby, czyli zmniejszają ubytek pojemności życiowej płuc w ciągu roku. To też bardzo dużo. Jeżeli przeciętny chory na IPF traci rocznie 200ml pojemności życiowej płuc, to chory otrzymujący leczenie przeciwfibrotyczne traci o połowę mniej. Także korzyść z tego leczenia jest ewidentna.
Jak wygląda sytuacja z dostępnością tego leczenia w Polsce?
Z dostępnością jest coraz lepiej, ale nie do końca. Od stycznia 2017 roku funkcjonuje program lekowy, który umożliwia leczenie pirfenidonem w ramach NFZ. Jednak drugi lek nintedanib nie jest refundowany. W krajach UE oba leki są zarejestrowane i tak też jest w Polsce, ale z powodu braku refundacji nintedanib nie jest dostępny dla polskich chorych z uwagi na jego koszt, zbyt duży nawet dla zamożnych pacjentów. Obydwa leki charakteryzują się porównywalnym działaniem odnośnie siły hamowania postępu choroby, co wykazano w badaniach klinicznych 3 fazy. Ale mechanizm działania, profil działań niepożądanych, interakcje z innymi preparatami są różne. Wprowadzenie do refundacji nintedanibu umożliwiłoby chorym, którzy nie tolerują jednego leku, otrzymanie drugiej terapii. Taka możliwość wyboru powinna być i w Polsce tym bardziej, że już istnieje w krajach ościennych. Czesi, Węgrzy, Niemcy leczą obydwoma lekami. Czasem chorzy po leczeniu spodziewają się zbyt dużo myśląc, że lek cofnie objawy. Tak się nie dzieje i jak wynika ze statystyk światowych około 20 procent chorych rezygnuje z leczenia ze względu na na przykład działania niepożądane. Ale podkreślę raz jeszcze – to leczenie przynosi wymierne korzyści a objawy uboczne nie są trudne do opanowania.
Z jakiego powodu to rokowanie chorych na IPF jest takie złe? Czy z powodu utraty objętości płuc?
Tak. Przypuszcza się, że u tych chorych odgrywa rolę jakiś czynnik zewnętrzny, ale nie jest on znany. Wiadomo, że na IPF zapadają głównie osoby starsze i mężczyźni palący papierosy. Ale możliwe, że sam proces starzenia i zmiany w genomie przyczyniaja się do zachorowania na IPF. Obserwacje z badań podstawowych wskazują jednak, że istnieje jakiś czynnik uszkadzający nabłonek pęcherzyków płucnych. Uszkodzenie gojąc się prowadzi do włóknienia podobnie jak to jest np. po mechanicznym uszkodzeniu skóry. Tylko w przypadku skóry proces ten w pewnym momencie się kończy, w IPF zaś toczy się bez końca. Możliwe, że ten proces gojenia w postaci włóknienia toczy się nawet wtedy, kiedy czynnik uszkadzający pęcherzyki przestał już działać. Tu za głównych winowajców uważa się fibroblasty wytwarzające kolagen, a wcześniej cytokiny, które pobudzają fibroblasty. Włóknienie zamienia zaś płuca w bliznę. Jest coraz mniej pęcherzyków, które biorą udział w wymianie gazowej, a coraz więcej twardej tkanki włóknistej – płuca się kurczą. Zaburzenia wymiany gazowej powodują coraz mniejszą zawartość tlenu we krwi, dochodzi do niedotlenienia narządów. Tu wyjściem połowicznym jest tlenoterapia refundowana w warunkach domowych, choć już przenośne koncentratory tlenu nie są refundowane.
Idiopatyczne włóknienie płuc dotyka najczęściej osób starszych, po 60-tym roku życia. A co, jeśli włóknienie przejawia się u osoby młodszej?
Jeżeli dochodzi do włóknienia płuc u osoby przed 50-tym rokiem życia należy poszukiwać innych przyczyn – chorób tkanki łącznej, czy alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. U jeszcze młodszych osób IPF występuje w formie rodzinnej, uwarunkowanej genetycznie.
Dlaczego tak ważne jest różnicowanie IPF z alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych?
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych ma bardzo różną postać. Postać ostra ma miejsce, gdy chory jest narażony na duże stężenie alergenów w swoim środowisku i objawy występują zaraz po narażeniu. Objawy są ostre i po kolejnej ekspozycji chory łączy objawy z narażeniem i wtedy łatwiej można rozpoznać chorobę i zidentyfikować czynnik przyczynowy. Przerwanie ekspozycji zazwyczaj powoduje cofnięcie się objawów. Natomiast u chorych, którzy są narażeni na małe stężenia antygenów, najczęściej nie wiemy jakie, nie potrafimy dokonać ich identyfikacji, odczyny są słabo wyrażone, przewlekłe i choroba zostaje wykryta dopiero na etapie włóknienia płuc, które bardzo przypomina IPF. Ale są pewne wskazówki pozwalające na odróżnienie tych schorzeń. Wykonuje się na przykład płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Chorzy na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych w odróżnieniu od chorych na IPF, mają w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego większy odsetek limfocytów. Drugim czynnikiem różnicującym jest bardzo dokładny wywiad odnośnie narażenia na alergeny. Ale ujemny wywiad co do narażenia nie wyklucza alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. W różnicowaniu pomaga biopsja, ale zarówno zaawansowane włóknienie w IPF jak i alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych powoduje złe wyniki badań czynnościowych co często dyskwalifikuje chorych od biopsji. Rokowanie w przewlekłym zapaleniu pęcherzyków płucnych jest złe, podobnie jak w IPF i właściwie jedyną szansą pozostaje przeszczepienie płuc, zresztą tak jak i w IPF.
Jak często jest wykonywane przeszczepienie w obu tych sytuacjach?
Nigdzie na świecie nie jest to często stosowana metoda leczenia. Przyczyną jest zdecydowanie za mało dawców. Chorzy na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych są zazwyczaj młodsi tymczasem często przyjmuje się granicę wiekową dla przeszczepienia, która wynosi 65 lat. Oczywiście dziś ludzie zachowują sprawność biologiczną dużo dłużej, więc odchodzi się od tej bariery. W wielu krajach przeszczepia się już po 70-tym roku życia z dobrymi wynikami. Stąd ta bariera nie powinna być sztywna. Aby przedstawić obrazowo że po 65r życia można prowadzić bardzo aktywne życie i osiągać sukcesy w różnych dziedzinach, na jednej z międzynarodowych konferencji prelegent pokazał cztery zdjęcia osób w wieku 69 lat: dwóch aktorów oraz Hilary Clinton i Donalda Trumpa z pytaniem czy można by im odmówić przeszczepienia płuc gdyby tego potrzebowali? Koszty tej procedury są także bardzo wysokie i to też stanowi barierę. Choć po jedynym ośrodku zabrzańskim uruchomiono kolejne dwa ośrodki w Szczecinie i Poznaniu to liczba przeszczepień nie wzrosła trzykrotnie. W Polsce przeszczepień w przeliczeniu na głowę mieszkańca wykonuje się zdecydowanie mniej niż w Czechach, czy na Węgrzech. Bolączką jest małe finansowanie ochrony zdrowia w Polsce. Ono musi zostać podniesione. Nie posuniemy się do przodu, jeśli nie zwiększymy nakładów. Pacjenci powinni mieć możliwość korzystania z postępu jaki dokonuje się w leczeniu IPF.
Czy system widzi chorych na idiopatyczne włóknienie płuc?
Nie bardzo, choć ostatnio dokonała się istotna poprawa czyli udostępnienie jednego z leków na IPF – pirfenidonu ale drugi lek zarejestrowany w UE w tym wskazaniu – nintedanib nadal jest niedostępny z powodu braku refundacji. Chorzy na IPF to są ludzie starsi, którzy z racji inwalidztwa spowodowanego chorobą mają trudności z wyjściem z domu, nie potrafią obsługiwać komputera, nie potrafią tworzyć wspierającej społeczności. Stąd dużą rolę mają do odegrania rodziny tych chorych. Chorzy na IPF często wymagają wsparcia i opieki osób trzecich, w stadium niewydolności oddychania muszą korzystać z koncentratora tlenowego. To wszystko ogranicza możliwości działania. Do tego IPF należy do chorób rzadkich. IPF występuje z częstością 5 nowych zachorowań na 100 tys. rocznie, ale chorobowość jest około 3 razy większa. Należy jednak przypuszczać, że u znacznej części osób choroba pozostaje nierozpoznana. Rzetelne badania wykonane w Wielkiej Brytanii wykazały, że zachorowalność z roku na rok się zwiększa. O ile te 5 zachorowań na 100 tys. odnosi się do całej populacji, czyli także nie chorujących noworodków, to w grupie powyżej 65 lat zapadalność wynosi więcej niż 100. W Polsce IPF jest często wykrywana przy okazji przesiewowych badań w kierunku raka płuca lub obrazowania tomografią komputerową tętnic wieńcowych w chorobie niedokrwiennej serca.
Czy zatem choroby śródmiąższowe zyskują należytą uwagę?
Powinno być jej więcej. Jeszcze niedawno ci chorzy byli praktycznie wykluczeni z terapii. Dopiero ostatnio pojawiły się leki przeciw włóknieniu płuc (antyfibrotyczne) i dzięki temu słyszymy więcej o IPF. Chorych będzie też przybywać, bo społeczeństwo się starzeje.
Grupa śródmiąższowych chorób płuc obejmuje ponad 200 chorób bardzo zróżnicowanych. Właściwie nie sposób jest ująć w zwięzłą definicję charakterystyki tych chorób - tak bardzo się różnią między sobą. Ich wspólną cechą jest obraz zmian rozsianych w badaniach radiologicznych płuc w przeciwieństwie na przykład do zapalenia płuc, które wykazuje zmiany ogniskowe, czy raka płuc, który jako guz jest także zmianą ogniskową. Zmiany rozsiane w śródmiąższowych chorobach płuc są zróżnicowane. Niektóre choroby charakteryzują się występowaniem tych zmian w górnej części płuc, inne w dolnej, niekiedy zmian jest więcej, niekiedy mniej. Inne cechy takie jak przebieg, rokowanie, objawy są bardzo różne. Niektóre z chorób mają przebieg gwałtowny i są związane z krótkim przeżyciem (idiopatyczne włóknienie płuc), inne, takie jak sarkoidoza mają często przebieg łagodny nie powodując praktycznie objawów nawet mimo dużych zmian w płucach. Najczęstszymi objawami śródmiąższowych chorób płuc są kaszel, duszność, która jednak może być słabo wyrażona i początkowo nie wiązana z chorobą, ale na przykład z wiekiem. Niektóre choroby takie jak sarkoidoza mogą mieć postać ostrą – rozpoczynają się dużą gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych na szyi, poczuciem „rozbicia”, czyli przypominają objawy choroby infekcyjnej. Z drugiej strony, w innej postaci choroby, objawy mogą zostać zauważone dopiero po kilku miesiącach, bo narastają powoli.
Czy badanie radiologiczne stanowi podstawę różnicowania tych chorób?
To jedna z metod różnicowania, choć na przykład badanie RTG nie jest zbyt dokładne. Dużym postępem jest wprowadzenie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości - TKWR (HRCT), która wykazuje nawet bardzo drobne zmiany. Obraz w tomografii komputerowej jest tak dokładnie scharakteryzowany dla wielu chorób śródmiąższowych, że rzeczywiście można na jej podstawie postawić rozpoznanie. To dotyczy na przykład lipoproteinozy pęcherzyków płucnych, czy limfangioleiomiomatozy, które w tomografii wykazują zmiany tak charakterystyczne, że w zestawieniu z odpowiednimi wynikami badań czynnościowych i badaniem fizykalnym oraz wywiadem można je rozpoznać w oparciu o tomografię komputerową bez konieczności wykonywania biopsji płuca. Ale większość chorób śródmiąższowych wymaga jednak biopsji płuca, która może być różna: od bardzo oszczędnej do bardziej inwazyjnej. Jedną z metod jest bronchoskopia podczas której pobiera się fragment płuca o średnicy około 1mm. Ale czasem potrzebny jest większy fragment i wtedy konieczna jest na przykład biopsja otwarta, która polega na nacięciu ściany klatki piersiowej w znieczuleniu ogólnym i pobraniu większego wycinka do dokładnego badania patologicznego. Oszczędniejsza jest wideotorakoskopia, za pomocą której także można pobrać miąższ płuca. Pośrednim zabiegiem jest kriobiopsja, gdzie przez oskrzela (za pomocą bronchoskopu) wprowadza się cienką sondę, z końcówką zamrożoną do minus 80 stopni C, do której przymarza miąższ płuca i ten przymarznięty fragment tkanki, zwykle o średnicy 5-6 mm jest pobierany. Jest on wystarczający do oceny patologa. Jednak czasem i jego opinia może nie wyczerpywać potrzeb diagnozy. I dziś międzynarodowi eksperci zalecają rozpoznanie choroby śródmiąższowej w wielodyscyplinarnym zespole, na który składa się przynajmniej pulmonolog, radiolog i patomorfolog. Wtedy dopiero jest największa szansa ustalenia właściwego rozpoznania.
Jednak w idiopatycznym włóknieniu płuc IPF badanie radiologiczne ma prymat nad patomorfologicznym.
Tak. Dzieje się tak z powodu, że idiopatyczne włóknienie płuc jako zwykłe śródmiąższowe zapalenie UIP (ang. usual interstitial pneumonia) daje (powoduje) bardzo charakterystyczne zmiany w badaniu HRCT, czyli tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości. Ale trzeba pamiętać, że to utkanie typu UIP występuje nie tylko w idiopatycznym włóknieniu, lecz także na przykład w przewlekłej postaci alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, w chorobach reumatoidalnych, azbestozie a nawet sarkoidozie w fazie włóknienia. Radiolog może więc powiedzieć, że obraz wskazuje na UIP, ale rozpoznanie śródmiąższowego zapalenia stwierdza dopiero klinicysta, który wykluczy inne choroby mogące przebiegać z cechami UIP. Patomorfolog ten typ utkania może znaleźć we wszystkich chorobach, które wymieniłem. Stąd najlepiej jest ustalać rozpoznanie w zespole, o którym wspominałem. Jeżeli radiolog opisze, że obraz odpowiada zwykłemu śródmiąższowemu zapaleniu (UIP), a patomorfolog stwierdzi cechy prawdopodobnego UIP lub nawet innego, niesklasyfikowanego włóknienia to obraz radiologiczny HRCT ma prymat i należy rozpoznać IPF. HRCT daje obraz przekrojów przez wiele warstw płuca, jest więc całościowy, sumaryczny. Tymczasem patomorfolog ma do oceny drobny wycinek, który akurat może nie zawierać typowych zmian, czy będą one różnić się utkaniem z powodów zależnych od miejsca pobrania z płuca. Jeżeli zaś radiolog nie stwierdza w badaniu HRCT cech odpowiadających zwykłemu śródmiąższowemu zapaleniu płuc (UIP) wtedy pojawia się wskazanie do wykonania biopsji płuca. I tu pojawia się problem, ponieważ w większości chorzy na IPF to ludzie starsi z chorobami współistniejącymi, z kiepskimi wynikami badań czynnościowych, co dyskwalifikuje ich z możliwości przeprowadzenia biopsji. Czynione są więc wysiłki radiologów, aby tak scharakteryzować zmiany w idiopatycznym włóknieniu płuc, aby biopsja była potrzebna jeszcze rzadziej. A rozpoznanie IPF musi być pewne, bo inaczej nie można chorego zakwalifikować do leczenia. Trudności diagnostyczne mogą stanowić więc barierę w dostępie do leczenia.
Czy pulmonolog nie może postawić tu kropki nad i?
Tak, ale pod warunkiem, że radiolog stwierdzi cechy zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc ( UIP) i nie pojawiają się cechy niezgodne z tym obrazem a jest ich, wg. międzynarodowych wytycznych rozpoznania IPF, siedem. Klinicysta rozpoznając idiopatyczne włóknienie płuc musi także wykluczyć inne schorzenia w tym choroby tkanki łącznej, czy przewlekłą postać alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych lub azbestozę. Jeśli tak jest problem zostaje rozwiązany. Wtedy chorzy mogą być kwalifikowani do leczenia jeżeli dodatkowo spełniają ściśle określone kryteria czynnościowe i nie mają przeciwwskazań, które są wymienione w charakterystyce leku.
Wspomniał Pan, ze IPF wiąże się ze złym rokowaniem, gorszym niż w wielu chorobach nowotworowych.
Tak. Mediana przeżycia wynosi 3 lata. Wśród tych chorych są jednak i tacy, którzy żyją jedynie rok, a są też tacy, którzy żyją 5 i 7 lat. Ta grupa więc nie jest jednorodna, a przebieg choroby może być różny. Dziś nie wiemy, od czego to zależy. Bardzo możliwe, że znaczenie mają czynniki genetyczne. Dziś też nie dysponujemy lekami, które potrafią idiopatyczne włóknienie płuc zatrzymać. Leki mogą jedynie spowolnić przebieg choroby, czyli zmniejszają ubytek pojemności życiowej płuc w ciągu roku. To też bardzo dużo. Jeżeli przeciętny chory na IPF traci rocznie 200ml pojemności życiowej płuc, to chory otrzymujący leczenie przeciwfibrotyczne traci o połowę mniej. Także korzyść z tego leczenia jest ewidentna.
Jak wygląda sytuacja z dostępnością tego leczenia w Polsce?
Z dostępnością jest coraz lepiej, ale nie do końca. Od stycznia 2017 roku funkcjonuje program lekowy, który umożliwia leczenie pirfenidonem w ramach NFZ. Jednak drugi lek nintedanib nie jest refundowany. W krajach UE oba leki są zarejestrowane i tak też jest w Polsce, ale z powodu braku refundacji nintedanib nie jest dostępny dla polskich chorych z uwagi na jego koszt, zbyt duży nawet dla zamożnych pacjentów. Obydwa leki charakteryzują się porównywalnym działaniem odnośnie siły hamowania postępu choroby, co wykazano w badaniach klinicznych 3 fazy. Ale mechanizm działania, profil działań niepożądanych, interakcje z innymi preparatami są różne. Wprowadzenie do refundacji nintedanibu umożliwiłoby chorym, którzy nie tolerują jednego leku, otrzymanie drugiej terapii. Taka możliwość wyboru powinna być i w Polsce tym bardziej, że już istnieje w krajach ościennych. Czesi, Węgrzy, Niemcy leczą obydwoma lekami. Czasem chorzy po leczeniu spodziewają się zbyt dużo myśląc, że lek cofnie objawy. Tak się nie dzieje i jak wynika ze statystyk światowych około 20 procent chorych rezygnuje z leczenia ze względu na na przykład działania niepożądane. Ale podkreślę raz jeszcze – to leczenie przynosi wymierne korzyści a objawy uboczne nie są trudne do opanowania.
Z jakiego powodu to rokowanie chorych na IPF jest takie złe? Czy z powodu utraty objętości płuc?
Tak. Przypuszcza się, że u tych chorych odgrywa rolę jakiś czynnik zewnętrzny, ale nie jest on znany. Wiadomo, że na IPF zapadają głównie osoby starsze i mężczyźni palący papierosy. Ale możliwe, że sam proces starzenia i zmiany w genomie przyczyniaja się do zachorowania na IPF. Obserwacje z badań podstawowych wskazują jednak, że istnieje jakiś czynnik uszkadzający nabłonek pęcherzyków płucnych. Uszkodzenie gojąc się prowadzi do włóknienia podobnie jak to jest np. po mechanicznym uszkodzeniu skóry. Tylko w przypadku skóry proces ten w pewnym momencie się kończy, w IPF zaś toczy się bez końca. Możliwe, że ten proces gojenia w postaci włóknienia toczy się nawet wtedy, kiedy czynnik uszkadzający pęcherzyki przestał już działać. Tu za głównych winowajców uważa się fibroblasty wytwarzające kolagen, a wcześniej cytokiny, które pobudzają fibroblasty. Włóknienie zamienia zaś płuca w bliznę. Jest coraz mniej pęcherzyków, które biorą udział w wymianie gazowej, a coraz więcej twardej tkanki włóknistej – płuca się kurczą. Zaburzenia wymiany gazowej powodują coraz mniejszą zawartość tlenu we krwi, dochodzi do niedotlenienia narządów. Tu wyjściem połowicznym jest tlenoterapia refundowana w warunkach domowych, choć już przenośne koncentratory tlenu nie są refundowane.
Idiopatyczne włóknienie płuc dotyka najczęściej osób starszych, po 60-tym roku życia. A co, jeśli włóknienie przejawia się u osoby młodszej?
Jeżeli dochodzi do włóknienia płuc u osoby przed 50-tym rokiem życia należy poszukiwać innych przyczyn – chorób tkanki łącznej, czy alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. U jeszcze młodszych osób IPF występuje w formie rodzinnej, uwarunkowanej genetycznie.
Dlaczego tak ważne jest różnicowanie IPF z alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych?
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych ma bardzo różną postać. Postać ostra ma miejsce, gdy chory jest narażony na duże stężenie alergenów w swoim środowisku i objawy występują zaraz po narażeniu. Objawy są ostre i po kolejnej ekspozycji chory łączy objawy z narażeniem i wtedy łatwiej można rozpoznać chorobę i zidentyfikować czynnik przyczynowy. Przerwanie ekspozycji zazwyczaj powoduje cofnięcie się objawów. Natomiast u chorych, którzy są narażeni na małe stężenia antygenów, najczęściej nie wiemy jakie, nie potrafimy dokonać ich identyfikacji, odczyny są słabo wyrażone, przewlekłe i choroba zostaje wykryta dopiero na etapie włóknienia płuc, które bardzo przypomina IPF. Ale są pewne wskazówki pozwalające na odróżnienie tych schorzeń. Wykonuje się na przykład płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Chorzy na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych w odróżnieniu od chorych na IPF, mają w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego większy odsetek limfocytów. Drugim czynnikiem różnicującym jest bardzo dokładny wywiad odnośnie narażenia na alergeny. Ale ujemny wywiad co do narażenia nie wyklucza alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. W różnicowaniu pomaga biopsja, ale zarówno zaawansowane włóknienie w IPF jak i alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych powoduje złe wyniki badań czynnościowych co często dyskwalifikuje chorych od biopsji. Rokowanie w przewlekłym zapaleniu pęcherzyków płucnych jest złe, podobnie jak w IPF i właściwie jedyną szansą pozostaje przeszczepienie płuc, zresztą tak jak i w IPF.
Jak często jest wykonywane przeszczepienie w obu tych sytuacjach?
Nigdzie na świecie nie jest to często stosowana metoda leczenia. Przyczyną jest zdecydowanie za mało dawców. Chorzy na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych są zazwyczaj młodsi tymczasem często przyjmuje się granicę wiekową dla przeszczepienia, która wynosi 65 lat. Oczywiście dziś ludzie zachowują sprawność biologiczną dużo dłużej, więc odchodzi się od tej bariery. W wielu krajach przeszczepia się już po 70-tym roku życia z dobrymi wynikami. Stąd ta bariera nie powinna być sztywna. Aby przedstawić obrazowo że po 65r życia można prowadzić bardzo aktywne życie i osiągać sukcesy w różnych dziedzinach, na jednej z międzynarodowych konferencji prelegent pokazał cztery zdjęcia osób w wieku 69 lat: dwóch aktorów oraz Hilary Clinton i Donalda Trumpa z pytaniem czy można by im odmówić przeszczepienia płuc gdyby tego potrzebowali? Koszty tej procedury są także bardzo wysokie i to też stanowi barierę. Choć po jedynym ośrodku zabrzańskim uruchomiono kolejne dwa ośrodki w Szczecinie i Poznaniu to liczba przeszczepień nie wzrosła trzykrotnie. W Polsce przeszczepień w przeliczeniu na głowę mieszkańca wykonuje się zdecydowanie mniej niż w Czechach, czy na Węgrzech. Bolączką jest małe finansowanie ochrony zdrowia w Polsce. Ono musi zostać podniesione. Nie posuniemy się do przodu, jeśli nie zwiększymy nakładów. Pacjenci powinni mieć możliwość korzystania z postępu jaki dokonuje się w leczeniu IPF.
Czy system widzi chorych na idiopatyczne włóknienie płuc?
Nie bardzo, choć ostatnio dokonała się istotna poprawa czyli udostępnienie jednego z leków na IPF – pirfenidonu ale drugi lek zarejestrowany w UE w tym wskazaniu – nintedanib nadal jest niedostępny z powodu braku refundacji. Chorzy na IPF to są ludzie starsi, którzy z racji inwalidztwa spowodowanego chorobą mają trudności z wyjściem z domu, nie potrafią obsługiwać komputera, nie potrafią tworzyć wspierającej społeczności. Stąd dużą rolę mają do odegrania rodziny tych chorych. Chorzy na IPF często wymagają wsparcia i opieki osób trzecich, w stadium niewydolności oddychania muszą korzystać z koncentratora tlenowego. To wszystko ogranicza możliwości działania. Do tego IPF należy do chorób rzadkich. IPF występuje z częstością 5 nowych zachorowań na 100 tys. rocznie, ale chorobowość jest około 3 razy większa. Należy jednak przypuszczać, że u znacznej części osób choroba pozostaje nierozpoznana. Rzetelne badania wykonane w Wielkiej Brytanii wykazały, że zachorowalność z roku na rok się zwiększa. O ile te 5 zachorowań na 100 tys. odnosi się do całej populacji, czyli także nie chorujących noworodków, to w grupie powyżej 65 lat zapadalność wynosi więcej niż 100. W Polsce IPF jest często wykrywana przy okazji przesiewowych badań w kierunku raka płuca lub obrazowania tomografią komputerową tętnic wieńcowych w chorobie niedokrwiennej serca.
Czy zatem choroby śródmiąższowe zyskują należytą uwagę?
Powinno być jej więcej. Jeszcze niedawno ci chorzy byli praktycznie wykluczeni z terapii. Dopiero ostatnio pojawiły się leki przeciw włóknieniu płuc (antyfibrotyczne) i dzięki temu słyszymy więcej o IPF. Chorych będzie też przybywać, bo społeczeństwo się starzeje.
Patronat naukowy portalu: