Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: Nawet 420 dni oczekiwania na leczenie raka płuca
Autor: Marta Koblańska
Data: 18.01.2018
Źródło: MK
Proces diagnostyczny doprowadzający do leczenia powszechnego w Polsce raka płuca, w którym odsetek 5-letnich przeżyć wynosi 10-13 procent trwać może nawet 420 dni. Eksperci postulują utworzenie kompleksowych ośrodków diagnostyki i leczenia raka płuca, które mogłyby rozwiązać przynajmniej część problemów.
- Rak płuca to nie tylko problem medyczny, ale i społeczny oraz ekonomiczny, ponieważ rocznie na ten nowotwór umiera średniej wielkości miasteczko – 23 tys. osób – wskazywał prof. Jacek Jassem z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, współautor Strategii Walki z Rakiem Płuca, która wpisuje się w Strategię Walki z Rakiem, dokument przedstawiony resortowi zdrowia jeszcze w 2014 roku, a nadal, jak mówi profesor, realizowany w ograniczonym zakresie. Tymczasem dzięki jego wdrożeniu, poprawiłyby się zarówno wyniki leczenia, jak również możliwe znalezienie byłoby oszczędności pozwalające na wprowadzenie innowacyjnych terapii.
- Wyniki leczenia raka płuca zależą oczywiście od stopnia zaawansowania, ale w sumie są marne – mówił prof. Jassem wskazując późne rozpoznawanie nowotworu, długi i mało skuteczny proces diagnostyczny, odsetek operacyjności na poziomie 16-18 procent. 5 lat przeżywa 35-40 procent chorych leczonych operacyjnie, czyli w stadiach zaawansowania I i II i zaledwie 5 procent przy nieoperacyjnym raku płuca. Pierwszym wąskim gardłem organizacji systemowej są lekarze POZ, którzy oszczędzają na dostępnym badaniu RTG klatki piersiowej. Koszty mnożą niepotrzebne hospitalizacje, których można byłoby uniknąć, gdyby badania diagnostyczne mogły zostać przeprowadzone w trybie ambulatoryjnym. Od 1 stycznia jest to możliwe w odniesieniu do diagnostyki genetycznej, ale jedynie w oparciu o materiał historyczny. W 2015 roku dane NFZ wskazują na 62 tys. hospitalizacji 46 tys. osób z powodu podejrzenia lub istnienia nowotworu. Jedynie połowa z nich skutkowała ostatecznym rozpoznaniem raka płuca tymczasem średnia wartość świadczenia wynosiła 3,8 tys. zł. Badania są powtarzane, ponieważ chorzy krążą między ośrodkami oraz nikt nie kontroluje jakości badań. Problemem pozostaje rozproszona diagnostyka i leczenie co stawia pod znakiem zapytania ich jakość. Nie są przestrzegane zalecenia leczniczo-diagnostyczne, to jednak ma się zmienić, ponieważ wytyczne mają zostać publikowane przez resort zdrowia w formie obwieszczeń.
- To co niepokoi to to, że liczba leczonych z powodu raka płuca jest mniejsza niż liczba chorujących – mówiła prof. Joanna Chorostowska-Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. – Obserwujemy duże zróżnicowanie w tym zakresie pod względem poszczególnych województw – dodawała tłumacząc to nierównomiernym wyposażeniem ośrodków.
Zaledwie 6 procent chorych rozpoczyna leczenie w I stadium zaawansowania.
- Zbyt długi jest proces dochodzenia do rozpoznania, a opóźnienia są już na poziomie POZ. Potem czas oczekiwania na wizytę u specjalisty wynosi nawet 120 dni. Przewlekłość postępowania powoduje zaś nie tylko długi czas oczekiwania chorego, ale złe wydatkowanie środków, ponieważ część badań musi zostać powtórzona – wskazywała prof. Wynimko.
Największym problemem jest czas oczekiwania na wynik badania patomorfologicznego, nawet kilka tygodni. Tymczasem bez tego badania nie można rozpocząć leczenia. Czynnych patomorfologów jest w Polsce zaledwie 300, a za procedury patomorfologiczne NFZ płaci w ramach ryczałtu szpitalnego. Brakuje więc odrębnej wyceny i to potrzebuje najpilniejszych zmian. Efektem braku odrębnej wyceny jest kontraktowanie usług na zewnątrz. Za dobre badanie płaci się tyle samo, co za przeprowadzone źle. Oferowany jest nieoptymalny zakres badań. Brak systemu akredytacji ośrodków patomorfologicznych. Podobnie jest z badaniami genetycznymi. Szpitale nie egzekwują od ośrodków weryfikacji jakości w systemie europejskim, a czynnikiem decydującym o zleceniu badania jest jego cena. Choć tu pojawiła się odrębna wycena, nikt nie weryfikuje jakości, a badania te są kluczowe dla wdrożenia leczenia ukierunkowanego molekularnie, przynoszącego w wielu wypadkach spektakularne efekty. I choć w odniesieniu do patomorfologii niedawne rozporządzenie resortu zdrowia w sprawie standardów opieki zdrowotnej w dziedzinie patomorfologii może być widziane jako pierwszy krok do wyodrębnienia wyceny, to w panelu badań molekularnych programy terapeutyczne przewidują jedynie mutacje EGFR oraz ALK, podczas, gdy są leki celowane skuteczne również w innych typach mutacji na przykład ROS1, ale ponieważ nie ma odpowiednich zapisów mutacje te nie są poszukiwane celem wdrożenia optymalnego leczenia.
Od 2010 do 2014 roku spadły nakłady na leczenie raka płuca z 549 mln zł w roku 2010 do 490 mln zł w roku 2014. Na raka płuca przeznaczanych jest zaledwie 12,7 procent wydatków ponoszonych na wszystkie inne nowotwory złośliwe. Wartość programów lekowych w raku płuca to zaledwie 3,7 procent wszystkich programów lekowych w onkologii.
- Do II półroczna 2016 roku liczba leczonych chorych z mutacją EGFR w ramach programów lekowych wynosiła 528, a powinno ich być dwa razy więcej – wskazywał prof. Rodryg Ramlau z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. – W Polsce chorzy nadal czekają na leki immunokompetentne oraz angiogenne. Problem z refundacją immunoterapii polega na tym, że można ją zastosować w dużej populacji chorych, a to rodzi koszty.
Europa decyduje o wprowadzeniu do leczenia nowych leków w ciągu kwartału, najdalej trzech. W Polsce decyzje refundacyjne zajmują lata. Obecnie dostępne dla polskich chorych są inhibitory kinazy tyrozynowej, erlotynib, gefitynib, afatynib oraz inhibitor nowej generacji przełamującej oporność na leczenie ozymertynib oraz w II linii leczenia lek kryzotynib również skuteczny w raku z mutacją ROS 1. To właśnie te leki przekształcają raka płuca z choroby śmiertelnej w chorobę przewlekłą. Tymczasem w Europie pojawiło się już kilka nowych leków na raka płuca – leki immonokompetentne – pembrolizumab oraz nivolumab oraz lek angiogenny nintedanib, który hamuje rozwój naczyń guza, tym samym blokując jego możliwości odżywiania i dalszego rozwoju.
Ośrodki kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca mogłyby ujednolicić proces zarówno diagnostyczny jak i terapeutyczny, poprawić jakość i skuteczność, ponieważ zostałby określony podmiot odpowiedzialny za chorego. Chory nie krążyłby miedzy poszczególnymi placówkami, ale byłby nadzór nad jego procesem leczenia. I nie chodzi wcale o to, aby wszystko miało odbywać się w jednym miejscu, ponieważ jeden ośrodek lepiej diagnozuje, inny ma radioterapię, jeszcze inny torakochirurgię, ale aby czas między jedną a kolejną konsultacją, czy leczeniem nie był tak długi jak to ma miejsce obecnie. Ośrodki te mogłyby powstać na bazie tych placówek, które już realizują elementy opieki koordynowanej. Kluczowa dla ich działalności byłaby weryfikacja kosztów diagnostyki i leczenia raka płuca. Rozwiązaniem eliminującym powtarzanie badań mogłaby być płatność za proces a nie za poszczególna procedurę. Zdaniem prof. Joanny Chorostowskiej-Wynimko w programie pilotażowym, który zostanie omówiony z ministerstwem zdrowia mogłoby powstać 5-6 takich ośrodków.
- Wyniki leczenia raka płuca zależą oczywiście od stopnia zaawansowania, ale w sumie są marne – mówił prof. Jassem wskazując późne rozpoznawanie nowotworu, długi i mało skuteczny proces diagnostyczny, odsetek operacyjności na poziomie 16-18 procent. 5 lat przeżywa 35-40 procent chorych leczonych operacyjnie, czyli w stadiach zaawansowania I i II i zaledwie 5 procent przy nieoperacyjnym raku płuca. Pierwszym wąskim gardłem organizacji systemowej są lekarze POZ, którzy oszczędzają na dostępnym badaniu RTG klatki piersiowej. Koszty mnożą niepotrzebne hospitalizacje, których można byłoby uniknąć, gdyby badania diagnostyczne mogły zostać przeprowadzone w trybie ambulatoryjnym. Od 1 stycznia jest to możliwe w odniesieniu do diagnostyki genetycznej, ale jedynie w oparciu o materiał historyczny. W 2015 roku dane NFZ wskazują na 62 tys. hospitalizacji 46 tys. osób z powodu podejrzenia lub istnienia nowotworu. Jedynie połowa z nich skutkowała ostatecznym rozpoznaniem raka płuca tymczasem średnia wartość świadczenia wynosiła 3,8 tys. zł. Badania są powtarzane, ponieważ chorzy krążą między ośrodkami oraz nikt nie kontroluje jakości badań. Problemem pozostaje rozproszona diagnostyka i leczenie co stawia pod znakiem zapytania ich jakość. Nie są przestrzegane zalecenia leczniczo-diagnostyczne, to jednak ma się zmienić, ponieważ wytyczne mają zostać publikowane przez resort zdrowia w formie obwieszczeń.
- To co niepokoi to to, że liczba leczonych z powodu raka płuca jest mniejsza niż liczba chorujących – mówiła prof. Joanna Chorostowska-Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. – Obserwujemy duże zróżnicowanie w tym zakresie pod względem poszczególnych województw – dodawała tłumacząc to nierównomiernym wyposażeniem ośrodków.
Zaledwie 6 procent chorych rozpoczyna leczenie w I stadium zaawansowania.
- Zbyt długi jest proces dochodzenia do rozpoznania, a opóźnienia są już na poziomie POZ. Potem czas oczekiwania na wizytę u specjalisty wynosi nawet 120 dni. Przewlekłość postępowania powoduje zaś nie tylko długi czas oczekiwania chorego, ale złe wydatkowanie środków, ponieważ część badań musi zostać powtórzona – wskazywała prof. Wynimko.
Największym problemem jest czas oczekiwania na wynik badania patomorfologicznego, nawet kilka tygodni. Tymczasem bez tego badania nie można rozpocząć leczenia. Czynnych patomorfologów jest w Polsce zaledwie 300, a za procedury patomorfologiczne NFZ płaci w ramach ryczałtu szpitalnego. Brakuje więc odrębnej wyceny i to potrzebuje najpilniejszych zmian. Efektem braku odrębnej wyceny jest kontraktowanie usług na zewnątrz. Za dobre badanie płaci się tyle samo, co za przeprowadzone źle. Oferowany jest nieoptymalny zakres badań. Brak systemu akredytacji ośrodków patomorfologicznych. Podobnie jest z badaniami genetycznymi. Szpitale nie egzekwują od ośrodków weryfikacji jakości w systemie europejskim, a czynnikiem decydującym o zleceniu badania jest jego cena. Choć tu pojawiła się odrębna wycena, nikt nie weryfikuje jakości, a badania te są kluczowe dla wdrożenia leczenia ukierunkowanego molekularnie, przynoszącego w wielu wypadkach spektakularne efekty. I choć w odniesieniu do patomorfologii niedawne rozporządzenie resortu zdrowia w sprawie standardów opieki zdrowotnej w dziedzinie patomorfologii może być widziane jako pierwszy krok do wyodrębnienia wyceny, to w panelu badań molekularnych programy terapeutyczne przewidują jedynie mutacje EGFR oraz ALK, podczas, gdy są leki celowane skuteczne również w innych typach mutacji na przykład ROS1, ale ponieważ nie ma odpowiednich zapisów mutacje te nie są poszukiwane celem wdrożenia optymalnego leczenia.
Od 2010 do 2014 roku spadły nakłady na leczenie raka płuca z 549 mln zł w roku 2010 do 490 mln zł w roku 2014. Na raka płuca przeznaczanych jest zaledwie 12,7 procent wydatków ponoszonych na wszystkie inne nowotwory złośliwe. Wartość programów lekowych w raku płuca to zaledwie 3,7 procent wszystkich programów lekowych w onkologii.
- Do II półroczna 2016 roku liczba leczonych chorych z mutacją EGFR w ramach programów lekowych wynosiła 528, a powinno ich być dwa razy więcej – wskazywał prof. Rodryg Ramlau z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. – W Polsce chorzy nadal czekają na leki immunokompetentne oraz angiogenne. Problem z refundacją immunoterapii polega na tym, że można ją zastosować w dużej populacji chorych, a to rodzi koszty.
Europa decyduje o wprowadzeniu do leczenia nowych leków w ciągu kwartału, najdalej trzech. W Polsce decyzje refundacyjne zajmują lata. Obecnie dostępne dla polskich chorych są inhibitory kinazy tyrozynowej, erlotynib, gefitynib, afatynib oraz inhibitor nowej generacji przełamującej oporność na leczenie ozymertynib oraz w II linii leczenia lek kryzotynib również skuteczny w raku z mutacją ROS 1. To właśnie te leki przekształcają raka płuca z choroby śmiertelnej w chorobę przewlekłą. Tymczasem w Europie pojawiło się już kilka nowych leków na raka płuca – leki immonokompetentne – pembrolizumab oraz nivolumab oraz lek angiogenny nintedanib, który hamuje rozwój naczyń guza, tym samym blokując jego możliwości odżywiania i dalszego rozwoju.
Ośrodki kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca mogłyby ujednolicić proces zarówno diagnostyczny jak i terapeutyczny, poprawić jakość i skuteczność, ponieważ zostałby określony podmiot odpowiedzialny za chorego. Chory nie krążyłby miedzy poszczególnymi placówkami, ale byłby nadzór nad jego procesem leczenia. I nie chodzi wcale o to, aby wszystko miało odbywać się w jednym miejscu, ponieważ jeden ośrodek lepiej diagnozuje, inny ma radioterapię, jeszcze inny torakochirurgię, ale aby czas między jedną a kolejną konsultacją, czy leczeniem nie był tak długi jak to ma miejsce obecnie. Ośrodki te mogłyby powstać na bazie tych placówek, które już realizują elementy opieki koordynowanej. Kluczowa dla ich działalności byłaby weryfikacja kosztów diagnostyki i leczenia raka płuca. Rozwiązaniem eliminującym powtarzanie badań mogłaby być płatność za proces a nie za poszczególna procedurę. Zdaniem prof. Joanny Chorostowskiej-Wynimko w programie pilotażowym, który zostanie omówiony z ministerstwem zdrowia mogłoby powstać 5-6 takich ośrodków.
Patronat naukowy portalu: