Prof. Paweł Śliwiński: Terapie skojarzone poprawiają efektywność leczenia POChP

Leki długodziałające są skuteczniejsze, lepiej poprawiają pojemność płuc i lepiej zwalczają duszność niż leki krótkodziałające. Dlatego nowoczesne leczenie chorego polega na stosowaniu leków długodziałających i ultra długodziałających - mówi prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Panie Profesorze, w jaki sposób obecnie leczy się przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)?
POChP trzeba leczyć zarówno metodami farmakologicznymi, jak niefarmakologicznymi. Podstawą leczenia farmakologicznego są leki rozszerzające oskrzela, najlepiej z dwóch grup. Pierwsza to tzw. leki cholinolityczne, które blokują receptory muskarynowe. Druga to tzw. leki beta 2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta 2-adrenergiczne. Mechanizm działania obydwu grup leków powoduje rozkurcz mięśni gładkich, co z kolei powoduje rozszerzenie światła oskrzeli i w konsekwencji zwiększenie pojemności życiowej płuc. Dzięki temu zmniejsza się duszność i poprawia tolerancja wysiłku.

W każdej z tych dwóch grup leków rozszerzających oskrzela są preparaty: krótkodziałające (rozszerzają oskrzela do 6 godzin, dlatego muszą być stosowane 4 razy na dobę), długodziałające (rozszerzają oskrzela do 12 godzin, trzeba je stosować dwa razy na dobę) oraz leki ultra długodziałające, które wystarczy stosować raz na 24 godziny.

W kilkadziesięciu badaniach klinicznych wykazano, że leki długodziałające są skuteczniejsze, lepiej poprawiają pojemność płuc i lepiej zwalczają duszność niż leki krótkodziałające. Dlatego nowoczesne leczenie chorego polega na stosowaniu leków długodziałających i ultra długodziałających.

Są też inhalatory będące połączeniem leku cholinolitycznego i beta 2-agonistycznego. To wygodne dla pacjenta, ale czy skuteczne?
Początkowo leki rozszerzające oskrzela były produkowane w pojedynczych inhalatorach. Potem pojawił się krótkodziałający lek cholinolityczny połączony z krótkodziałającym lekiem beta 2-agonistycznym w jednym inhalatorze kieszonkowym (pMDI). Przez wiele lat była to jedyna forma terapii skojarzonej. Ostatnio pojawiły się jednak także leki długo- i ultra długodziałające w jednym inhalatorze.

Badania wykazały, że tzw. compliance, czyli stosowanie się chorego do zaleceń lekarskich, jest w większym stopniu przestrzegane, jeśli pacjent może stosować leki rzadziej. Jest wówczas mniejsze ryzyko, że zapomni o kolejnej inhalacji. Poza tym każdy inhalator działa inaczej, w nieco inny sposób uwalnia lek, inaczej trzeba go stosować. Techniki inhalacji należy się nauczyć. Jeśli chory musi stosować 2-3 różne inhalatory kilka razy dziennie, jest to dla niego dość skomplikowane. Możliwość zastosowania terapii skojarzonej z jednego inhalatora to duże ułatwienie dla pacjenta i mniejsze ryzyko popełniania przez niego błędu.

Dobrą wiadomością dla polskich chorych jest to, że w 2017 roku w Polsce trzy ultra długodziałające leki skojarzone znalazły się na liście leków refundowanych. Pewnym problemem jest to, że mimo iż leki są refundowane, to kosztują ok. 60 zł miesięcznie, na co nadal nie wszystkich chorych stać. Ponieważ leki te poprawiają parametry kliniczne u chorych na POChP, ich stosowanie jest szeroko rekomendowane w najnowszych zaleceniach dotyczących postępowania z chorymi na POChP. Uważa się, że optymalna terapia to stosowanie ultra długodziałających leków rozszerzających oskrzela, z dwóch grup, w jednym inhalatorze. To powinna być podstawa leczenia, którą można potem rozszerzać o inne preparaty, np. przeciwzapalne, jak steroidy wziewne w wybranych grupach pacjentów, czy leki mukolityczne rozrzedzające wydzielinę oskrzelową, która u chorych na POChP jest produkowana w nadmiarze.

Niedawno pojawiły się też leki, które są połączeniem w jednym inhalatorze dwóch leków rozszerzających oskrzela z lekiem steroidowym. Dla jakich grup chorych byłyby one wskazane?
To nowa wersja leków, które zostały zarejestrowane do użytku dopiero w ubiegłym roku. W niektórych sytuacjach jest w pełni uzasadnione, by leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela było uzupełniane o leczenie steroidem wziewnym. Obecnie chory może przyjmować dwa leki rozszerzające oskrzela z jednego inhalatora, a z drugiego – steroid. Jednak zgodnie z najnowszą tendencją zmniejszania liczby inhalatorów, pojawiły się dwie terapie łączące w tym samym inhalatorze dwa leki długodziałające rozszerzające oskrzela oraz lek steroidowy. Tak pojawiła się terapia trójlekowa.

Steroidy wziewne powinny być stosowane w leczeniu POChP?
Steroidy są lekami przeciwzapalnymi, doskonale sprawdzają się w leczeniu astmy. Jednak proces zapalny w astmie jest inny niż w POChP. O ile steroidy świetnie przeciwdziałają stanowi zapalnemu, który jest podłożem astmy, o tyle stan zapalny w przebiegu POChP jest nieco inny. W astmie dominują komórki eozynofilowe, a w POChP komórki neutrofilowe, które są mniej wrażliwe na leczeni steroidami. Jednak w pewnej grupie chorych na POChP w przebiegu stanu zapalnego występują zarówno komórki neutrofilowe jak i eozynofilowe. U tych chorych na POChP warto przewlekle stosować również steroidy wziewne obok leków rozszerzających oskrzeli. Drugą grupą chorych na POChP, która korzysta na leczeniu steroidami wziewnymi to chorzy ze współistniejącą astmą.

Wreszcie trzeciągrupą chorych na POChP, u których można stosować steroidy wziewne, to osoby, u których występuje duża liczba zaostrzeń infekcyjnych choroby w ciągu roku.

Zaostrzenie wiąże się z pogorszeniem stanu chorego na POChP?
Tak, pogarszają się parametry czynnościowe płuc, nasila się poczucie duszności. Zdarza się, że po zaostrzeniu POChP chory nie wraca już do poprzedniego stanu zdrowia. Dlatego uważa się, że jeśli chory przebył dwa lub więcej zaostrzeń w ciągu minionego roku, które wymagały leczenia antybiotykiem lub antybiotykiem i steroidem doustnym, to staje się kandydatem do przewlekłego stosowania steroidów wziewnych oprócz leków rozszerzających oskrzela.

Dla wygody pacjenta, ale też skuteczności działania leku – lepiej jeśli będzie przyjmował lek w 1 inhalatorze?
Chory może przyjmować lek rozszerzający oskrzela w jednym inhalatorze, a w drugim – steroid wziewny. Jednak zgodnie z nową tendencją do zmniejszania liczby inhalatorów, już dwóch producentów zaproponowało dołączenie steroidu do dwóch leków rozszerzających oskrzela w tym samym inhalatorze. Tak pojawiła się terapia trójlekowa. Taki sposób leczenia powinien być efektywniejszy, gdyż pacjent będzie popełniał mniej błędów przy stosowaniu terapii, co z kolei może spowodować zmniejszenie liczby zaostrzeń.

W POChP oprócz leczenia farmakologicznego ważne jest też leczenie niefarmakologiczne. Na czym ono polega?
To przede wszystkim niepalenie papierosów – chory na POChP nie może palić. W przeciwnym wypadku leczenie jest nieskuteczne. Bardzo istotne jest prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji. Poczucie duszności u chorego często powoduje, że unika on wysiłku fizycznego. Coraz mniej się rusza, co powoduje, że traci kondycję, pogarsza się więc stan jego mięśni lokomocyjnych. Rehabilitacja u chorych jest bardzo ważna: poprawia kondycję oraz tolerancję wysiłku.

Na bardziej zaawansowanym etapie choroby, kiedy pojawia się niewydolność oddychania, z metod niefarmakologicznych konieczne jest prowadzenie tlenoterapii w warunkach domowych, a gdy ona już nie wystarcza – nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Choremu pomaga oddychać respirator, pracujący w sposób nieinwazyjny: tłoczy powietrze do dróg oddechowych przez maskę , którą chory ma założoną na nos lub na nos i usta.

Stosując wszelkie metody niefarmakologiczne cały czas trzeba jednak pamiętać również o stosowaniu inhalatorów – to podstawa leczenia POChP.


Więcej o POChP oraz innych chorobach układu oddechowego lekarze dowiedzą się podczas Konferencji Pułapki w pneumonologii, która odbędzie się 27-28 kwietnia br. w Gdyni. Prof. dr hab. Paweł Śliwiński jest kierownikiem naukowym wydarzenia.
Szczegółowy program i rejestracja na stronie wydarzenia.