Prof. Piotr Boros: tiotropium lekiem I wyboru w POCHP- komentarz
Autor: Marta Koblańska
Data: 04.12.2017
Źródło: dr Małgorzata Farnik/ MK
Jeśli decyzja o terapii oparta jest o jeden lek wówczas należy preferować LAMA gdyż lepiej redukują liczbę zaostrzeń POChP. Fakt wyższej skuteczności LAMA nad LABA w redukcji zaostrzeń nakazuje rozważać LAMA, jako lek pierwszego wyboru na każdym etapie POChP.
Jeżeli decydujemy się na monoterapię w leczeniu POCHP, lek, który zamierzamy zastosować powinien w miarę możliwości realizować dwa cele terapeutyczne. Pierwszym jest bronchodylatacja, czyli rozszerzenie oskrzeli, drugim zapobieganie zaostrzeniom. Długodziałający lek antycholinergiczny (LAMA) jakim jest np. tiotropium pozwala zrealizować obydwa te cele. Po pierwsze preparat ten działa równie silnie jak leki rozkurczające oskrzela z grupy Beta-2 mimetyków. Po drugie, a może nawet, co jest istotniejsze, stosując tiotropium uzyskujemy wartość dodaną, w postaci protekcji zaostrzeń. Zaostrzenia znacząco pogarszają przebieg choroby u chorego na POCHP, więc niezwykle korzystną cechą tiotropium jest to, że lek ten zmniejsza ryzyko ich wystąpienia. Znanych jest co najmniej kilka dużych badań klinicznych (POET, INVIGORATE) dokumentujących wyższość leków antycholinergicznych, a w zasadzie tiotropium nad Beta-2 mimetykami odnośnie zaostrzeń i to zarówno w umiarkowanej jak i ciężkiej postaci POChP. Z tego powodu przy decyzji o monoterapii korzystniejszym sposobem rozpoczęcia leczenia będzie zastosowanie LAMA, czyli na przykład tiotropium, które może być lekiem pierwszego wyboru w zasadzie dla każdego chorego na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc POCHP. Od ponad 15 lat trwają badania nad tym lekiem, mamy więc ogromne doświadczenie w jego stosowaniu. Przeprowadzono liczne badania kliniczne u chorych z różnym stopniem zaawansowania choroby. Okazało się, że w każdym stopniu zaawansowania zarówno u chorych z częstymi zaostrzeniami jak i bez zaostrzeń ten lek spełnia pokładane w nim oczekiwania. Oznacza to, że zmniejsza objawy i redukuje ryzyko zaostrzeń. Dlatego stanowi opcję terapeutyczną dla każdego chorego. Oczywiście w niektórych sytuacjach, np. w przypadku współistnienia astmy oskrzelowej korzystniejszym rozwiązaniem będzie zastosowanie innego leku, jednak u znakomitej większości chorych na POCHP tiotropium stało się lekiem pierwszego wyboru i od niego można rozpoczynać terapię w kategoriach B, C i D POChP.
Tiotropium oraz długodziałające betamimetyki (salmeterol, indakaterol) w prewencji zaostrzeń POChP. GOLD 2017.
Wyniki badań wykazują większy efekt LAMA (tiotropium) vs. LABA na częstości zaostrzeń2,3. Najnowsze wytyczne GOLD 2017 precyzują:
• jeśli decyzja o terapii oparta jest o jeden lek wówczas należy preferować LAMA gdyż lepiej redukują liczbę zaostrzeń POChP1,2,3
• fakt wyższej skuteczności LAMA nad LABA w redukcji zaostrzeń nakazuje rozważać LAMA, jako lek pierwszego wyboru na każdym etapie POChP1
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi GOLD celem leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest łagodzenie objawów, zmniejszenie częstości i ciężkości zaostrzeń oraz poprawa tolerancji wysiłku(1). Najistotniejszymi w farmakoterapii lekami w terapii przewlekłej są leki bronchodilatacyjne: długodziałające betamimetyki (LABA) oraz długodziałające leki antymuskarynowe (LAMA).
Zastosowanie leków rozszerzających oskrzela w POChP pozwala na złagodzenie objawów, poprawia tolerancję wysiłku, zmniejsza dynamiczną hyperinflację , zwłaszcza u chorych w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. W ostatnich latach opublikowano szereg prac odnoszących się do skuteczności leczenia w monoterapii lekami długodziałającymi (LABA lub LAMA), jak też terapii łączonej LABA/LAMA. Zastosowanie pojedynczego leku długodziałającego rozszerzającego oskrzela często stanowi pierwszy krok w terapii przewlekłej. Zarówno LABA jak i LAMA mogą stanowić lek pierwszego wyboru.
LAMA versus LABA w terapii przewlekłej POChP
Przykładem badań porównawczych preparatów reprezentujących obie te grupy jest badanie POET (Prevention of Exacerbation with Tiotropium in COPD) (2), w którym dokonywano oceny przede wszystkim wpływu terapii na prewencję zaostrzeń POChP. W randomizowanym podwójnie zaślepionym badaniu w grupach równoległych dokonano porównania skuteczności terapii tiotropium (18 µg raz dziennie) oraz salmeterolu (50 µg dwa razy dziennie). Pierwszorzędowym punktem końcowym badania był czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia POChP, natomiast drugorzędowe punkty końcowe to liczna zaostrzeń w czasie rocznej obserwacji, występowanie poważnych działań niepożądanych oraz zgon. W badaniu wzięło udział ogółem 7376 pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej postacią POChP oraz z przynajmniej jednym zaostrzeniem wymagającym hospitalizacji lub zastosowania antybiotykoterapii lub systemowo sterydoterapii (GKS). Jako zaostrzenie definiowano wystąpienie przynajmniej dwóch nowych objawów takich jak kaszel, duszność, odkrztuszanie zwiększonej ilości wydzieliny, uczucie ucisku na klatce piersiowej; przynajmniej jeden z tych objawów utrzymywał się przez co najmniej 3 dni, wiązał się z koniecznością wizyty u lekarza. W badaniu tym stwierdzono, że w grupie tiotropium czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia był dłuższy (187 dni versus 145 dni). Ryzyko wystąpienia zaostrzenia u leczonych tiotropium było niższe o 17% (HR 0.83; p<0.001). W grupie tiotropium w porównaniu do salmeterolu dłuższy był okres do wystąpienia ciężkiego zaostrzenia (HR 0.72; p<0.001), a także mniejsza częstość zaostrzeń umiarkowanych oraz ciężkich (0.64 versus 0.72 p=0.002).
wykres 1
Tiotropium w większym stopniu niż salmeterol przyczynił się do ograniczenia częstości ciężkich zaostrzeń (0.09 versus 0.13 p<0.001). Zarówno działania niepożądane jak i zarzucenie (rezygnacja) z terapii w obu grupach były porównywalne, porównywalne było również ryzyko zgonu w obu grupach.
Najważniejszym wnioskiem z badania jest stwierdzenie przewagi zastosowania tiotropium wobec salmeterolu w zapobieganiu zaostrzeniom POChP, w tym ciężkim.
LAMA versus ultra LABA w terapii przewlekłej POChP
Wraz z pojawieniem się betamimetyków o dłuższym działaniu niż dotychczas stosowane w terapii pierwszego wyboru stabilnego POChP możliwe jest zastosowanie opcji terapeutycznej ultra LABA – o 24-godzinnym okresie działania, np. indakaterol. W randomizowanym podwójnie zaślepionym badaniu w grupach równoległych porównano skuteczność i bezpieczeństwo tiotropium oraz indakaterol w dawce 150 µg u chorych z ciężkim POChP (3). W badaniu wzięło udział 3444 chorych, z utrwalonymi zaburzeniami wentylacji (wartości należne FEV1 minimalne 30% , maksymalne 50% ) oraz udokumentowanym przynajmniej jednym umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem wymagającym zastosowania doustnie sterydoterapii w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Punktami końcowymi badania była ocena parametrów czynnościowych (FEV1), subiektywna ocena nasilenia duszności (Baseline Dyspnea Index – BDI, Transition Dyspnea Index- TDI), częstość zaostrzeń oraz jakość życia chorych (Kwestionariusz Św. Jerzego – SGRQ). W badaniu stwierdzono porównywalną skuteczność obu preparatów w zakresie poprawy wyników badań czynnościowych, zmniejszenia poczucia duszności oraz poprawy jakości życia. Profil bezpieczeństwa był również porównywalny w obu grupach badanych, zarówno pod względem ogółu zdarzeń niepożądanych jak i zdarzeń zaklasyfikowanych jako ciężkie.
Wykres 2
(Time to first moderate or severe exacerbation was longer with tiotropium (hazard ratio 1·20 [95% CI 1·073 to 1·332]; p=0·0012; figure 3)
W grupie tiotropium obserwowano niższy odsetek zaostrzeń w ciągu roku w porównaniu z indakaterolem (0.61 versus 0.79), oraz czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia był dłuższy w przypadku chorych leczonych tiotropium.
Podsumowanie
Wyniki badań wykazują większy efekt LAMA (tiotropium) vs. LABA na częstości zaostrzeń2,3.
Wg najnowsze wytyczneych GOLD 2017:
• jeśli decyzja o terapii oparta jest o jeden lek wówczas należy preferować LAMA gdyż lepiej redukują liczbę zaostrzeń POChP1,2,3
• fakt wyższej skuteczności LAMA nad LABA w redukcji zaostrzeń nakazuje rozważać LAMA, jako lek pierwszego wyboru na każdym etapie POChP1
Piśmiennictwo
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary lung disease; 2017 update. https//www/goldcodp.com
2. Volgelmeier C, Hederer B, Glaab T i wsp. Tiotropium versus Salmeterol for Prevention of Exacerbation of COPD. N Eng J M 2011; 364: 1093-103.
3. Decramer M, Chapman Dahl R I wsp. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomized, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med 2013; 1: 524-33.
Tiotropium oraz długodziałające betamimetyki (salmeterol, indakaterol) w prewencji zaostrzeń POChP. GOLD 2017.
Wyniki badań wykazują większy efekt LAMA (tiotropium) vs. LABA na częstości zaostrzeń2,3. Najnowsze wytyczne GOLD 2017 precyzują:
• jeśli decyzja o terapii oparta jest o jeden lek wówczas należy preferować LAMA gdyż lepiej redukują liczbę zaostrzeń POChP1,2,3
• fakt wyższej skuteczności LAMA nad LABA w redukcji zaostrzeń nakazuje rozważać LAMA, jako lek pierwszego wyboru na każdym etapie POChP1
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi GOLD celem leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest łagodzenie objawów, zmniejszenie częstości i ciężkości zaostrzeń oraz poprawa tolerancji wysiłku(1). Najistotniejszymi w farmakoterapii lekami w terapii przewlekłej są leki bronchodilatacyjne: długodziałające betamimetyki (LABA) oraz długodziałające leki antymuskarynowe (LAMA).
Zastosowanie leków rozszerzających oskrzela w POChP pozwala na złagodzenie objawów, poprawia tolerancję wysiłku, zmniejsza dynamiczną hyperinflację , zwłaszcza u chorych w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. W ostatnich latach opublikowano szereg prac odnoszących się do skuteczności leczenia w monoterapii lekami długodziałającymi (LABA lub LAMA), jak też terapii łączonej LABA/LAMA. Zastosowanie pojedynczego leku długodziałającego rozszerzającego oskrzela często stanowi pierwszy krok w terapii przewlekłej. Zarówno LABA jak i LAMA mogą stanowić lek pierwszego wyboru.
LAMA versus LABA w terapii przewlekłej POChP
Przykładem badań porównawczych preparatów reprezentujących obie te grupy jest badanie POET (Prevention of Exacerbation with Tiotropium in COPD) (2), w którym dokonywano oceny przede wszystkim wpływu terapii na prewencję zaostrzeń POChP. W randomizowanym podwójnie zaślepionym badaniu w grupach równoległych dokonano porównania skuteczności terapii tiotropium (18 µg raz dziennie) oraz salmeterolu (50 µg dwa razy dziennie). Pierwszorzędowym punktem końcowym badania był czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia POChP, natomiast drugorzędowe punkty końcowe to liczna zaostrzeń w czasie rocznej obserwacji, występowanie poważnych działań niepożądanych oraz zgon. W badaniu wzięło udział ogółem 7376 pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej postacią POChP oraz z przynajmniej jednym zaostrzeniem wymagającym hospitalizacji lub zastosowania antybiotykoterapii lub systemowo sterydoterapii (GKS). Jako zaostrzenie definiowano wystąpienie przynajmniej dwóch nowych objawów takich jak kaszel, duszność, odkrztuszanie zwiększonej ilości wydzieliny, uczucie ucisku na klatce piersiowej; przynajmniej jeden z tych objawów utrzymywał się przez co najmniej 3 dni, wiązał się z koniecznością wizyty u lekarza. W badaniu tym stwierdzono, że w grupie tiotropium czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia był dłuższy (187 dni versus 145 dni). Ryzyko wystąpienia zaostrzenia u leczonych tiotropium było niższe o 17% (HR 0.83; p<0.001). W grupie tiotropium w porównaniu do salmeterolu dłuższy był okres do wystąpienia ciężkiego zaostrzenia (HR 0.72; p<0.001), a także mniejsza częstość zaostrzeń umiarkowanych oraz ciężkich (0.64 versus 0.72 p=0.002).
wykres 1
Tiotropium w większym stopniu niż salmeterol przyczynił się do ograniczenia częstości ciężkich zaostrzeń (0.09 versus 0.13 p<0.001). Zarówno działania niepożądane jak i zarzucenie (rezygnacja) z terapii w obu grupach były porównywalne, porównywalne było również ryzyko zgonu w obu grupach.
Najważniejszym wnioskiem z badania jest stwierdzenie przewagi zastosowania tiotropium wobec salmeterolu w zapobieganiu zaostrzeniom POChP, w tym ciężkim.
LAMA versus ultra LABA w terapii przewlekłej POChP
Wraz z pojawieniem się betamimetyków o dłuższym działaniu niż dotychczas stosowane w terapii pierwszego wyboru stabilnego POChP możliwe jest zastosowanie opcji terapeutycznej ultra LABA – o 24-godzinnym okresie działania, np. indakaterol. W randomizowanym podwójnie zaślepionym badaniu w grupach równoległych porównano skuteczność i bezpieczeństwo tiotropium oraz indakaterol w dawce 150 µg u chorych z ciężkim POChP (3). W badaniu wzięło udział 3444 chorych, z utrwalonymi zaburzeniami wentylacji (wartości należne FEV1 minimalne 30% , maksymalne 50% ) oraz udokumentowanym przynajmniej jednym umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniem wymagającym zastosowania doustnie sterydoterapii w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Punktami końcowymi badania była ocena parametrów czynnościowych (FEV1), subiektywna ocena nasilenia duszności (Baseline Dyspnea Index – BDI, Transition Dyspnea Index- TDI), częstość zaostrzeń oraz jakość życia chorych (Kwestionariusz Św. Jerzego – SGRQ). W badaniu stwierdzono porównywalną skuteczność obu preparatów w zakresie poprawy wyników badań czynnościowych, zmniejszenia poczucia duszności oraz poprawy jakości życia. Profil bezpieczeństwa był również porównywalny w obu grupach badanych, zarówno pod względem ogółu zdarzeń niepożądanych jak i zdarzeń zaklasyfikowanych jako ciężkie.
Wykres 2
(Time to first moderate or severe exacerbation was longer with tiotropium (hazard ratio 1·20 [95% CI 1·073 to 1·332]; p=0·0012; figure 3)
W grupie tiotropium obserwowano niższy odsetek zaostrzeń w ciągu roku w porównaniu z indakaterolem (0.61 versus 0.79), oraz czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia był dłuższy w przypadku chorych leczonych tiotropium.
Podsumowanie
Wyniki badań wykazują większy efekt LAMA (tiotropium) vs. LABA na częstości zaostrzeń2,3.
Wg najnowsze wytyczneych GOLD 2017:
• jeśli decyzja o terapii oparta jest o jeden lek wówczas należy preferować LAMA gdyż lepiej redukują liczbę zaostrzeń POChP1,2,3
• fakt wyższej skuteczności LAMA nad LABA w redukcji zaostrzeń nakazuje rozważać LAMA, jako lek pierwszego wyboru na każdym etapie POChP1
Piśmiennictwo
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary lung disease; 2017 update. https//www/goldcodp.com
2. Volgelmeier C, Hederer B, Glaab T i wsp. Tiotropium versus Salmeterol for Prevention of Exacerbation of COPD. N Eng J M 2011; 364: 1093-103.
3. Decramer M, Chapman Dahl R I wsp. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomized, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med 2013; 1: 524-33.
Patronat naukowy portalu: