Prof. Piotr Kuna: Trzeba robić wszystko, aby pacjenta z COVID-19 nie podłączać do respiratora

Prof. dr hab. Piotr Kuna, kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi, stwierdził w rozmowie z PAP, że wielu pacjentów można uratować, a za koordynację leczenia powinni odpowiadać pulmonolodzy.

Wygłosił pan pogląd, że w walce z epidemią COVID-19 pomieszały się już zupełnie działania racjonalne z nieracjonalnymi, a mądre z głupimi. To jest tak, że wszyscy chcą coś zrobić, wykazać zaangażowanie, a nie każdy ma po prostu odpowiednie przygotowanie merytoryczne do leczenia chorych na COVID-19?
Prof. dr hab. Piotr Kuna: – Ten koronawirus jest nową mutacją grupy dobrze znanych wirusów wywołujących przeziębienie. Wywołuje on u większego odsetka pacjentów powikłania pod postacią ciężkiego wirusowego zapalenia płuc. Jego odmiennością w odróżnieniu od innych wirusów jest wpływ na naczynia i zwiększenie ryzyka zakrzepów, którego nie wykazują inne wirusy przeziębień. Dlatego nie tylko powoduje zapalenie płuc, chorobę nam dobrze znaną, ale również stan zapalny śródbłonka naczyń, prowadząc do powikłań zakrzepowo-zatorowych. Głównym powodem zgonów chorych jest jednak ciężka niewydolność oddechowa w następstwie zapalenia płuc.

To, co jest częścią chorób zakaźnych, to kwestia transmisji wirusa i przenoszenia go. Natomiast zapalenia płuc od zawsze leczyli interniści, specjaliści od medycyny rodzinnej, pulmonolodzy. Lekarze chorób zakaźnych nie chcieli leczyć zapalenia płuc, nie byli do tego przygotowani. Oni leczyli zapalenia wątroby, zakażenie wirusem HIV i inne niektóre wybrane choroby zakaźne. To była ich domena i tak powinno nadal pozostać. Narzucenie oddziałom zakaźnym obowiązku leczenia COVID spowodowało ograniczenie w leczeniu chorych m.in. z WZW.

Jestem lekarzem praktykiem i widzę, że dziś COVID-19 leczą często lekarze, którym administracyjnie narzucono taki obowiązek. Są to także dermatolodzy, okuliści, mnóstwo stażystów i rezydentów bez specjalizacji. To prowadzi do tego, że chorymi zajmują się lekarze bez doświadczenia w leczeniu chorych z niewydolnością oddechową.

Jak lekarze pulmonolodzy leczą zapalenie płuc?
– W pulmonologii wobec pacjentów z niewydolnością oddechową od zawsze obowiązywała złota zasada: za wszelką cenę nie intubować i nie podłączać do respiratora. To często prowadzi bowiem do bakteryjnego szpitalnego zapalenia płuc, sepsy i zgonu. Niestety, dokładnie to widzimy w COVID. Stosowało się wszelkie możliwe metody leczenia, np. nieinwazyjną wentylację mechaniczną, bo wiedzieliśmy, że jak taki pacjent trafi na OIOM i pod respirator, to umrze. A teraz, gdy stan pacjenta z COVID-19 się pogarsza, jest natychmiast alarm, że trzeba na OIOM, i szuka się anestezjologów, aby podłączyli respirator. To jest przerzucanie odpowiedzialności za prowadzenie ciężko chorego człowieka na innych. Uważa się, że jak pacjent zginie na OIOM, to nie będzie kłopotu, a jak umrze u nas, to mogą być zarzuty.

Chce pan powiedzieć, że mamy wystarczającą liczbę specjalistów od leczenia chorób płuc, więc nie trzeba było wywracać systemu opieki medycznej do góry nogami?
– Liczba pulmonologów w Polsce to ponad dwa tysiące osób. Wystarczy jeden, dwóch specjalistów na oddział, aby nadzorować i kierować innymi kolegami np. internistami, którzy wiedzą, co robić i jak prowadzić pacjenta z niewydolnością oddechową. Tak, aby go nie położyć na OIOM. Uważam, że zgonów wówczas byłoby kilkakrotnie mniej. Mamy na to dowody z innych krajów — Izraela, Irlandii, Szwecji, Norwegii, Danii. Tam, gdzie systemy wywrócono, czyli niestety w większości państw świata, efekty są wielokrotnie gorsze. Trzeba to zorganizować w ten sposób, żeby pacjenci covidowi byli izolowani w szpitalach zajmujących się tylko i wyłącznie covidem, a nie wsadzani na oddziały w środek szpitali.

Sale, na których umieszcza się pacjentów z koronawirusem, powinny być maksymalnie dwuosobowe. Ten wirus bowiem działa tak, że im bardziej go zainhalujemy, tym większe ryzyko, że nas zabije. Jeżeli na sali leży sześć osób, okna są zamknięte, a do tego zakładamy kłódkę na drzwi, to wytwarzany z każdym oddechem bioaerozol zabije każdego. Tak naprawdę szpital to najgorsze wyjście. Osoby zakażone powinny być izolowane u siebie w domu. Do szpitala naprawdę powinni trafiać chorzy, którym inaczej nie można pomóc.

SARS-CoV-2 jest z nami w Polsce od 1,5 roku. Gdyby dziś minister zdrowia zapytał pana, co robić, jak dalej postępować i co z tego, co robiliśmy, jest do zostawienia, bo zadziałało, to co by pan powiedział?
– Przede wszystkim szpitale leczące chorych na COVID-19 powinny być umieszczone w otoczeniu zieleni, najlepiej lasów. Tak jak dawniej leczono gruźlicę. Dobrymi przykładami mogą być szpital w Otwocku albo w łódzkich Łagiewnikach. To szpitale umieszczone w pawilonach – były tak budowane, aby nie przenosić infekcji z pacjenta na pacjenta.

Druga rzecz to przekazanie nadzoru nad opieką nad pacjentami z zapaleniem płuc wywołanym przez SARS-CoV-2 pod nadzór pulmonologów. Mamy odpowiednie algorytmy, dane, doświadczenie, wiemy, jak prowadzić takiego pacjenta, aby przeżył.

Nie mamy medykamentu skutecznego w stu procentach. Remdesiwir według WHO jest lekiem przy tej chorobie bezużytecznym, ale się go rekomenduje, chociaż nie zapobiega ani nie leczy niewydolności oddechowej i nie zmniejsza ryzyka zgonu. Choroba ta jest leczona przez nasz układ odpornościowy. A ten buduje się, zanim zachorujemy na wirusa. Potrzebna jest odpowiednia długość snu, dieta bogata w warzywa i owoce, codzienne spacery, unikanie stresu. I co więcej? Leczenie chorób podstawowych. Jest 1500 leków – nawet więcej – które stosowane w takich chorobach, jak cukrzyca, niewydolność krążenia, POChP, astma, zapobiegają rozwojowi koronawirusa po zainfekowaniu.

Są sterydy wziewne, które są bardzo tanie. W Polsce się utarło, że one nie działają przy tym schorzeniu. Działają. Muszą jednak być włączone bardzo szybko. Natychmiast po wykryciu wirusa.

Pan przez cały okres epidemii przyjmował pacjentów?
- W szpitalu był czas, gdy nie mogłem przyjmować chorych z powodów administracyjnych. W Lux Medzie przyjmowałem pacjentów cały czas. Powiem panu więcej - z pacjentów, których leczyłem na zapalenie płuc spowodowane zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2, nie umarła ani jedna osoba.

Odporność, o której pan mówi, zależy także od psychiki. Czy emocjonalność przekazów związanych z pandemią nie podcinają tej naturalnej bariery ochronnej?
- Nasza psyche jest niesłychanie ważna. W Zakładach Opieki Medycznej, w domach starców, wielu ludzi umiera w wyniku samotności, która niszczy naszą odporność – podobnie jak i lęk. Mało tego — lęk przed śmiercią prowadzi często do zaprzeczenia tej chorobie. Do tego ludzie się boją czegoś, co może być minimalnie ryzykowne, a jest wysoce skuteczne np. szczepienia.

W tym wszystkim chodzi nie o rosnącą liczbę zakażeń, bo na to mamy mniejszy wpływ niż sądzą niektórzy, ale o to, żeby zorganizować system opieki zdrowotnej tak, aby ludzie nie umierali z powodu COVID. Musimy przyjąć do wiadomości, że będziemy się zakażać koronawirusem – jak ktoś nie zakazi się dziś, to stanie się to za pół roku, za rok. Przestańmy się na tym fiksować, tracić na to mnóstwo sił i środków, bo efekty tej walki o ograniczenie transmisji są i będą marne. Zamiast tego przywróćmy normalność całej służbie zdrowia i szpitalom.

A co ze szczepieniami? Możemy coś zrobić, aby więcej osób się zaszczepiło?
– Oczywiście. Pytam każdego pacjenta, który do mnie przychodzi, czy jest zaszczepiony. Są tacy, którzy mówią: nie, bo nie. I tych pewnie się nie przekona. Wielu ludzi ma jednak obawy przed szczepieniem, więc trzeba poświęcić im czas, dużo czasu, rozmawiać z nimi. Pacjentów, którzy mają inne choroby stanowiące przeciwwskazanie do szczepień, przez kilka miesięcy przyjmowaliśmy na oddział i szczepiliśmy w świetnym zabezpieczeniu medycznym. Było ich wielu i nikomu nic się nie stało. Teraz jednak NFZ nie daje nam takiej możliwości. Barierę niechęci i obaw wielu osób da się pokonać, choć nie każda z nich zdecyduje się na zaszczepienie w aptece czy w namiocie.

Część lekarzy twierdzi, że pacjenci z COVID-19 powinni być leczeni z aktywnym udziałem specjalistów od rehabilitacji. Jakie są pańskie doświadczenia w tym zakresie?
– Potwierdzam to. Ci pacjenci nie powinni wciąż leżeć, ale mieć od samego początku dostosowaną do ich wydolności oddechowej fizjoterapię. To było w programie, który przedstawiłem Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w panelu COVID. Jednak są obawy, że mało kto w Polsce umie to robić. Twierdzę, że doskonale umiemy to robić, tylko potrzeba troszkę wysiłku organizacyjnego.

Panie profesorze, to co z tego, co do tej pory stosowało się w walce z epidemią, warto pozostawić?
– Najlepiej działa dystans dwóch metrów, regularne mycie rąk wodą z mydłem. Nie przesadzajmy jednak ze środkami dezynfekującymi: uszkadzają nabłonek dróg oddechowych i torują drogę wirusom. Każda osoba z infekcją dróg oddechowych, bez względu na etiologię, powinna się izolować od innych. No i odporność. Musimy o nią dbać. To, że teraz zamkniemy w domach dzieci na Lubelszczyźnie czy Podlasiu, nie zmieni sytuacji ani w niczym nam nie pomoże. Zamknięcie dzieci w domach, brak ruchu, brak kontaktów rówieśniczych wywołuje kolejną pandemię – otyłości, lęku, depresji. Szczyt fali i tak nastąpi, a spadki zaczną się w okolicach grudnia. Będą dwa w miarę spokojne miesiące i od lutego znów będą wzrosty. Tak to jest z tymi wirusami.