Ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z POChP.
Autor: Maciej Chyziak
Data: 20.11.2017
Źródło: mch
Działy:
Temat miesiąca
Aktualności
Dlaczego w terapii podstawowej POChP zamienić SAMA na LAMA?
Medycyna oparta na faktach
Medycyna oparta na faktach
Komentarz eksperta prof. dr hab. n. med. Robert Mróz:
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi lekami podstawowymi w leczeniu POChP są wziewne długodziałające leki antymuskarynowe LAMA, β-2 mimetyki LABA i wziewne glikokortykosteroidy (ICS). Ponadto jako leki doraźne mogą być stosowane krótkodziałające leki antymuskarynowe SAMA i β-2 mimetyki SABA i doustne glikokortykoidy w leczeniu zaostrzeń choroby. Przykładem SAMA jest bromek ipratropium (na przykład lek Atrovent, Atrodil), bromek tiotropium należy do LAMA. Problem polega na tym, że leki te różnią się nie tylko długością działania, ale również siłą. Leki SAMA działają do około 6 godzin i mają dużo mniejsze powinowactwo do receptora M3 niż LAMA, które na dodatek działają powyżej 24 godzin. Powinowactwo do receptora M3 jest ważne, ponieważ od niego zależą również potencjalne działania niepożądane. Stosowanie wyłącznie leków SAMA jako terapii podstawowej w umiarkowanej i zaawansowanej postaci POCHP, a więc u 90% chorych jest dziś najczęstszym błędem w terapii POChP. Leki te działają krótko, czyli nad ranem organizm chorego jest wolny od substancji czynnej, co może prowadzić do zwężenia oskrzeli, niedotlenienia i zdarzeń sercowo-naczyniowych (ZS-N) tj udar, niedokrwienie i zawał serca. Z kolei LAMA zapewniające stały rozkurcz oskrzeli przez ponad 24 godziny chroni przed ZS-N w znacznie większym stopniu, stąd mogą wynikać różnice w cytowanych pracach dotyczących ipratropium w pierwszym i tiotropium w drugim przypadku. LAMA jest przyjmowane przez chorego 1 raz na dobę, preparat oferuje ulgę ciągłą, w przypadku leków krótkodziałających następuje fluktuacja stężenia leku w organizmie, przy braku pożądanego efektu chory może nadużywać leku co zwiększa ryzyko działań ubocznych. Z drugiej strony szczególnie starszy chory może zapominać o przyjęciu kolejnej dawki, co również może zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe. Dlatego SAMA powinny być stosowane wyłącznie jako leki doraźne w łagodnej postaci POChP (ok. 10% chorych), bądź w przypadku nasilenia duszności. Tymczasem LAMA/LABA są zalecane dla 90 procent chorych na POChP.
Tiotropium, obecne na rynku od ponad 10 lat jest lekiem skutecznym i bezpiecznym. Dlatego stało się lekiem przepisywanym powszechnie. Obecnie jest nim leczonych 50 mln chorych na świecie. FDA niedawno uznała ten lek za preparat referencyjny, co oznacza, że wszystkie badania kliniczne z lekami rozszerzającymi oskrzela w POChP mogą zostać przeprowadzone wtedy, kiedy w jednym ramieniu porównawczym bierze udział tiotropium.
prof. dr hab. n. med. Robert Mróz
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Przegląd: Tiotropium nie zwiększa ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Pytanie:
Czy tiotropium zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)?
Zakres przeglądu:
Badania objęte przeglądem porównywały tiotropium z placebo u pacjentów chorych na POChP. Kryteria włączenia do pierwotnych badań uwzględniały wiek ≥ 40 lat, ≥ 10 paczkolat palenia i FEV1 ≤ 70% wartości FVC. Kryteria wykluczające z badania obejmowały astmę oraz niedawno przebyte poważne problemy kardiologiczne. Wyniki obejmowały: złożony punkt końcowy zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego lub udar zakończony lub niezakończony zgonem, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych), poważne i śmiertelne zdarzenia sercowe i naczyniowe (SN), zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgon z jakiejkolwiek przyczyny.
Tab.1
Metody przeglądu
Baza danych projektu Boehringer Ingelheim została przeszukana pod kątem for randomizowanych badań prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby i kontrolowanych placebo (RCT) trwających ≥ 4 tygodnie. Kryteria selekcji zostały spełnione przez 30 badań (n = 19 545, średni wiek 65 lat, 76% mężczyźni). Za wyjątkiem 1 dużego badania (n = 5992) z 4-letnim okresem obserwacyjnym, okres obserwacji (follow-up) trwał od 20 dni do 1 roku. Całkowity okres obserwacyjny wynosił 13146 pacjentolat dla tiotropium oraz 11095 pacjentolat dla placebo. Wyniki z 30 badań zostały połączone na podstawie indywidualnych danych pacjentów.
Główne wyniki:
Ryzyko wystąpienia zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zgonu z przyczyn SN, poważnych zdarzeń SN oraz poważnych kardiologicznych zdarzeń niepożądanych było niższe w grupie tiotropium niż w grupie placebo (Tabela2). Nie odnotowano wzrostu ryzyka wystąpienia jakiegokolwiek zdarzenia niepożądanego.
Wniosek
U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, tiotropium nie powoduje zwiększenia ryzyka zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Celli B, Decramer M, Leimer I, et al. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD. Chest. 2010;137:20-30.
Niedawne zastosowanie bromku ipratropiowego zwiększyło ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Pytanie
Czy wziewne leki antycholinergiczne zwiększają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (SN) u pacjentów z nowo rozpoznaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)?
Metody
Projekt: Retrospektywne badanie kohortowe.
Lokalizacja: Ośrodki Veteran’s Health Administration w USA.
Pacjenci: 82717 pacjentów w wieku od 40 do 100 lat (średni wiek 67 lat, 97% mężczyzn), z rozpoznaniem POChP w latach 1998 - 2002. Kryteria wykluczenia obejmowały rozpoznanie astmy w roku poprzedzającym badanie kohortowe lub kiedykolwiek po zakwalifikowaniu się do badania, używanie leku na POChP lub astmę w poprzednim roku, oraz stosowanie leku przeciwastmatycznego nie zatwierdzonego do leczenia POChP po zakwalifikowaniu się do badania.
Czynnik ryzyka: Stosowanie wziewnego leku antycholinergicznego.
Rezultat: złożony punkt końcowy zdarzeń sercowo-naczyniowych (hospitalizacja z powodu niewydolności serca, ostrego zespołu wieńcowego lub zaburzeń rytmu serca).
Tab2.
Główne wyniki
44% pacjentom przepisano wziewny lek antycholinergiczny, z czego tylko 0,02% recept było na tiotropium; pozostałe recepty były na bromek ipratropium w różnych postaciach. W okresie obserwacyjnym (2,2/100 pacjentolat) w czasie 274.025 pacjentolat, doszło do 6234 zdarzeń SN. Ekspozycja na leki antycholinergiczne kojarzona była z 29% zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń SN (Tabela). W porównaniu do pacjentów nieeksponowanych na leki antycholinergiczne, ryzyko zdarzeń SN wzrosło u pacjentów, którzy przyjmowali lek antycholinergiczny w okresie wcześniejszych 6 miesięcy (bez efektu dawki), ale nie u osób, u których ostatnia ekspozycja na lek miała miejsce > 6 miesięcy wcześniej (Tabela).
Wniosek
U pacjentów z nowo rozpoznaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, niedawne stosowanie wziewnego bromku ipratropium wiązało się ze zwiększeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Ogale SS, Lee TA, Au DH, Boudreau DM, Sullivan SD. Cardiovascular events associated with ipratropium bromide in COPD. Chest. 2010;137:13-9
Piśmiennictwo
1. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008; 300:1439-50.
2. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-54.
3. Lee TA, Pickard AS, Au DH, Bartle B, Weiss KB. Risk for death associated with medications for recently diagnosed chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Intern Med. 2008;149:380-90.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. December 2009. www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003 (Dostęp: 7 maja 2010).
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi lekami podstawowymi w leczeniu POChP są wziewne długodziałające leki antymuskarynowe LAMA, β-2 mimetyki LABA i wziewne glikokortykosteroidy (ICS). Ponadto jako leki doraźne mogą być stosowane krótkodziałające leki antymuskarynowe SAMA i β-2 mimetyki SABA i doustne glikokortykoidy w leczeniu zaostrzeń choroby. Przykładem SAMA jest bromek ipratropium (na przykład lek Atrovent, Atrodil), bromek tiotropium należy do LAMA. Problem polega na tym, że leki te różnią się nie tylko długością działania, ale również siłą. Leki SAMA działają do około 6 godzin i mają dużo mniejsze powinowactwo do receptora M3 niż LAMA, które na dodatek działają powyżej 24 godzin. Powinowactwo do receptora M3 jest ważne, ponieważ od niego zależą również potencjalne działania niepożądane. Stosowanie wyłącznie leków SAMA jako terapii podstawowej w umiarkowanej i zaawansowanej postaci POCHP, a więc u 90% chorych jest dziś najczęstszym błędem w terapii POChP. Leki te działają krótko, czyli nad ranem organizm chorego jest wolny od substancji czynnej, co może prowadzić do zwężenia oskrzeli, niedotlenienia i zdarzeń sercowo-naczyniowych (ZS-N) tj udar, niedokrwienie i zawał serca. Z kolei LAMA zapewniające stały rozkurcz oskrzeli przez ponad 24 godziny chroni przed ZS-N w znacznie większym stopniu, stąd mogą wynikać różnice w cytowanych pracach dotyczących ipratropium w pierwszym i tiotropium w drugim przypadku. LAMA jest przyjmowane przez chorego 1 raz na dobę, preparat oferuje ulgę ciągłą, w przypadku leków krótkodziałających następuje fluktuacja stężenia leku w organizmie, przy braku pożądanego efektu chory może nadużywać leku co zwiększa ryzyko działań ubocznych. Z drugiej strony szczególnie starszy chory może zapominać o przyjęciu kolejnej dawki, co również może zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe. Dlatego SAMA powinny być stosowane wyłącznie jako leki doraźne w łagodnej postaci POChP (ok. 10% chorych), bądź w przypadku nasilenia duszności. Tymczasem LAMA/LABA są zalecane dla 90 procent chorych na POChP.
Tiotropium, obecne na rynku od ponad 10 lat jest lekiem skutecznym i bezpiecznym. Dlatego stało się lekiem przepisywanym powszechnie. Obecnie jest nim leczonych 50 mln chorych na świecie. FDA niedawno uznała ten lek za preparat referencyjny, co oznacza, że wszystkie badania kliniczne z lekami rozszerzającymi oskrzela w POChP mogą zostać przeprowadzone wtedy, kiedy w jednym ramieniu porównawczym bierze udział tiotropium.
prof. dr hab. n. med. Robert Mróz
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Przegląd: Tiotropium nie zwiększa ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Pytanie:
Czy tiotropium zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)?
Zakres przeglądu:
Badania objęte przeglądem porównywały tiotropium z placebo u pacjentów chorych na POChP. Kryteria włączenia do pierwotnych badań uwzględniały wiek ≥ 40 lat, ≥ 10 paczkolat palenia i FEV1 ≤ 70% wartości FVC. Kryteria wykluczające z badania obejmowały astmę oraz niedawno przebyte poważne problemy kardiologiczne. Wyniki obejmowały: złożony punkt końcowy zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego lub udar zakończony lub niezakończony zgonem, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych), poważne i śmiertelne zdarzenia sercowe i naczyniowe (SN), zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgon z jakiejkolwiek przyczyny.
Tab.1
Metody przeglądu
Baza danych projektu Boehringer Ingelheim została przeszukana pod kątem for randomizowanych badań prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby i kontrolowanych placebo (RCT) trwających ≥ 4 tygodnie. Kryteria selekcji zostały spełnione przez 30 badań (n = 19 545, średni wiek 65 lat, 76% mężczyźni). Za wyjątkiem 1 dużego badania (n = 5992) z 4-letnim okresem obserwacyjnym, okres obserwacji (follow-up) trwał od 20 dni do 1 roku. Całkowity okres obserwacyjny wynosił 13146 pacjentolat dla tiotropium oraz 11095 pacjentolat dla placebo. Wyniki z 30 badań zostały połączone na podstawie indywidualnych danych pacjentów.
Główne wyniki:
Ryzyko wystąpienia zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zgonu z przyczyn SN, poważnych zdarzeń SN oraz poważnych kardiologicznych zdarzeń niepożądanych było niższe w grupie tiotropium niż w grupie placebo (Tabela2). Nie odnotowano wzrostu ryzyka wystąpienia jakiegokolwiek zdarzenia niepożądanego.
Wniosek
U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, tiotropium nie powoduje zwiększenia ryzyka zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Celli B, Decramer M, Leimer I, et al. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD. Chest. 2010;137:20-30.
Niedawne zastosowanie bromku ipratropiowego zwiększyło ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Pytanie
Czy wziewne leki antycholinergiczne zwiększają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (SN) u pacjentów z nowo rozpoznaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)?
Metody
Projekt: Retrospektywne badanie kohortowe.
Lokalizacja: Ośrodki Veteran’s Health Administration w USA.
Pacjenci: 82717 pacjentów w wieku od 40 do 100 lat (średni wiek 67 lat, 97% mężczyzn), z rozpoznaniem POChP w latach 1998 - 2002. Kryteria wykluczenia obejmowały rozpoznanie astmy w roku poprzedzającym badanie kohortowe lub kiedykolwiek po zakwalifikowaniu się do badania, używanie leku na POChP lub astmę w poprzednim roku, oraz stosowanie leku przeciwastmatycznego nie zatwierdzonego do leczenia POChP po zakwalifikowaniu się do badania.
Czynnik ryzyka: Stosowanie wziewnego leku antycholinergicznego.
Rezultat: złożony punkt końcowy zdarzeń sercowo-naczyniowych (hospitalizacja z powodu niewydolności serca, ostrego zespołu wieńcowego lub zaburzeń rytmu serca).
Tab2.
Główne wyniki
44% pacjentom przepisano wziewny lek antycholinergiczny, z czego tylko 0,02% recept było na tiotropium; pozostałe recepty były na bromek ipratropium w różnych postaciach. W okresie obserwacyjnym (2,2/100 pacjentolat) w czasie 274.025 pacjentolat, doszło do 6234 zdarzeń SN. Ekspozycja na leki antycholinergiczne kojarzona była z 29% zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń SN (Tabela). W porównaniu do pacjentów nieeksponowanych na leki antycholinergiczne, ryzyko zdarzeń SN wzrosło u pacjentów, którzy przyjmowali lek antycholinergiczny w okresie wcześniejszych 6 miesięcy (bez efektu dawki), ale nie u osób, u których ostatnia ekspozycja na lek miała miejsce > 6 miesięcy wcześniej (Tabela).
Wniosek
U pacjentów z nowo rozpoznaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, niedawne stosowanie wziewnego bromku ipratropium wiązało się ze zwiększeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Ogale SS, Lee TA, Au DH, Boudreau DM, Sullivan SD. Cardiovascular events associated with ipratropium bromide in COPD. Chest. 2010;137:13-9
Piśmiennictwo
1. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008; 300:1439-50.
2. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-54.
3. Lee TA, Pickard AS, Au DH, Bartle B, Weiss KB. Risk for death associated with medications for recently diagnosed chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Intern Med. 2008;149:380-90.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. December 2009. www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003 (Dostęp: 7 maja 2010).
Patronat naukowy portalu: