Archiwum
Zalecenia ERS dotyczące rozpoznawania astmy u dorosłych
Redaktor: Monika Stelmach
Data: 07.06.2022
Źródło: opr. Damian Matusiak, ERS
W celu ujednolicenia standardu postępowania eksperci zrzeszeni w European Respiratory Society wydali zalecenia dotyczące diagnostyki dorosłych pacjentów, u których podejrzewana jest astma.
Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych na świecie z częstością występowania sięgającą 5–10%, co daje około 340 milionów chorych. Głównymi objawami sugerującymi chorobę są duszność, świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej i kaszel – wszystko to wskutek obturacji oskrzeli. Dane populacyjne pokazują, że astma może być zarówno niedostatecznie, jak i nadmiernie diagnozowana; odsetek fałszywie pozytywnych rozpoznań wynosi około 30 proc. Chociaż nie ma jednomyślnej zgody co do dopuszczalnego odsetka takich wyników, według ekspertów ERS próg 10-proc. oznacza znaczną poprawę dokładności diagnostycznej – stąd poniższe wytyczne, tworzone od 2018 roku i będące wypadkową najlepszych dostępnych danych naukowych.
ERS zaleca wykonywanie spirometrii u wszystkich osób powyżej 18. roku życia z podejrzeniem astmy (silne zalecenie badania, niska jakość dowodów). FEV1/FVC <75 proc., wyższy niż powszechnie stosowany próg 70 proc., należy uznać za przemawiający za rozpoznaniem astmy i skłaniający do dalszych badań; dodatkowo eksperci podają, że prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza astmy. Przediagnozowanie wynika po części z tego, że nie wykonuje się spirometrii, co niesie za sobą ryzyko skutków ubocznych leczenia i niepotrzebne koszty; dlatego, pomimo niskiej jakości dowodów, wydano silne zalecenie. Spirometria jest metodą prostą i najczęściej powszechnie dostępną. Eksperci zaznaczają, że według ich analiz wartość odcięcia FEV1/FVC zapewniająca najlepszą kombinację czułości i swoistości wynosi prawie 75 proc., czyli próg znacznie powyżej progu 70 proc., powszechnie uznawanego za marker niedrożności dróg oddechowych. Jednak przy wartości granicznej 75 proc. czułość jest bliska 50 proc., co według ERS jest niewystarczające do wykluczenia astmy.
Wytyczne wskazują, że spirometryczna próba prowokacyjna powinna być wykonywana w poradni specjalistycznej w celu potwierdzenia rozpoznania, gdy diagnoza nie została wcześniej jednoznacznie ustalona w podstawowej opiece zdrowotnej (warunkowe zalecenie badania, niska jakość dowodów). Dodatnia próba prowokacyjna z użyciem metacholiny lub histaminy w stężeniach <8 mg/ml u pacjentów nieleczonych steroidami i <16 mg/ml u pacjentów otrzymujących regularnie wziewne kortykosteroidy potwierdza rozpoznanie. Pośrednie prowokacje, takie jak mannitol lub ćwiczenia fizyczne, można rozważyć u pacjentów, którzy pozostają ujemni po zastosowaniu wymienionych wcześniej środków.
Ustalenia ERS podają, aby monitorowanie szczytowego przepływu wydechowego (PEF) jako podstawowego testu nie służyło do rozpoznawania astmy (warunkowe zalecenie przeciwko testowi, niska jakość dowodów). Można rozważyć PEF, jeśli nie są dostępne żadne inne testy czynnościowe płuc; w takich przypadkach pomiary przez okres dwóch tygodni ze zmiennością >20 proc. należy uznać za wynik przemawiający za rozpoznaniem, jednak zmienność <20 proc. nie wyklucza astmy. PEF może być szczególnie przydatny w diagnostyce astmy zawodowej.
U pacjentów z podejrzeniem astmy, u których rozpoznania nie ustalono na podstawie spirometrii z próbą prowokacyjną, należy przeprowadzić pomiar frakcji wydychanego tlenku azotu (FeNO; warunkowe zalecenie, umiarkowana jakość dowodów). Wartość odcięcia 40 ppb (ppb – liczba części na miliard) stanowi najlepszą wypadkową między czułością a swoistością, z kolei próg 50 ppb ma wysoką swoistość wynoszącą >90 proc. i przemawia za rozpoznaniem astmy. Dla wartości poniżej 40 ppb słaba czułość (od 19 do 81 proc.) nie pozwala na wykluczenie choroby. Należy pamiętać, że wartości FeNO są znacznie zmniejszone przez palenie tytoniu, duże zwężenie światła dróg oddechowych, leczenie wziewnymi kortykosteroidami lub niektórymi lekami biologicznymi. Dodatkowo eksperci ERS podkreślają, że wysoki poziom FeNO nie definiuje astmy; wysokie wartości można zaobserwować u pacjentów z eozynofilowym przewlekłym zapaleniem oskrzeli, alergicznym nieżytem nosa lub AZS. Podsumowując, FEV1/FVC poniżej 75 proc. w połączeniu z FeNO >50 ppb pozwala na postawienie rozpoznania.
Rekomendacje podają, aby rutynowo nie oznaczać liczby eozynofilów we krwi (blood eosinophil count – BEC) w celu rozpoznawania astmy (warunkowe zalecenie przeciwko badaniu, niska jakość dowodów). BEC charakteryzuje się niską swoistością i czułością w zakresie od 21 do 59 proc. w raportowanych badaniach; jednakże punkt odcięcia powyżej 6 proc. posiada swoistość 95 proc. i w przypadkach wątpliwych, u pacjentów z objawami sugestywnymi, może stanowić dowód na rozpoznanie astmy.
Podobne zalecenia dotyczą przeciwciał w klasie IgE – eksperci sugerują, aby nie mierzyć całkowitego IgE w surowicy w celu postawienia rozpoznania (warunkowe zalecenie przeciwko testowi, niska jakość dowodów). Badanie to charakteryzuje się niską czułością sięgającą co najwyżej 51 proc. Ponadto wartość pomiaru może różnić się w zależności od populacji badanych pacjentów, sezonowości objawów, współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i wieku (stężenie IgE zmniejsza się wraz z wiekiem).
Trzy ostatnie punkty nasuwają pytanie: czy można łączyć pomiar FeNO, liczbę eozynofilów we krwi obwodowej i stężenie całkowitego IgE w surowicy w celu postawienia rozpoznania? Eksperci ERC nie zalecają takiego postępowania (warunkowe zalecenie przeciwko kombinacji testów, umiarkowana jakość dowodów). Kombinacja badań nie wydaje się poprawiać dokładności diagnostycznej w porównaniu z wykonaniem jednego testu – jej czułość i swoistość wyniosły odpowiednio 46 proc. i 74 proc.
Eksperci ERS sugerują, aby nie przeprowadzać pomiaru sGaw (swoista przewodność dróg oddechowych) i RV/TLC za pomocą pletyzmografii (warunkowe zalecenie przeciw testom, niska jakość dowodów) w celu rozpoznawania choroby. Obecne dowody dotyczące RV/TLC są zbyt ograniczone, aby zalecać ich stosowanie.
Wytyczne uwzględniają, że część pacjentów posiada choroby współistniejące – podano zatem, na co zwrócić uwagę, prowadząc proces diagnostyczny.
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i polipowatość nosa są częściej związane z podtypem astmy eozynofilowej o późnym początku, charakteryzującym się wystąpieniem choroby w wieku dorosłym i brakiem atopii. W związku z tym obecność przewlekłego zapalenia zatok przynosowych lub polipowatość nosa zwykle skłaniają do rozważenia rozpoznania astmy o fenotypie o późnym początku.
POChP jest drugą najczęstszą przewlekłą obturacyjną chorobą dróg oddechowych – rozpoznanie astmy i POChP nie wykluczają się wzajemnie, należy zatem być ostrożnym w procesie diagnostycznym, zwłaszcza u palaczy.
Choroba refluksowa przełyku może powodować podrażnienie krtani lub gardła, ucisk w klatce piersiowej i suchy kaszel – objawy, które łatwo można błędnie zinterpretować jako astmę; tu objawy często są bardziej nasilone w nocy. Można rozważyć rozpoznanie GERD, szczególnie u pacjentów, u których głównym objawem jest kaszel bez odkrztuszania, a konsensus wskazuje, że można zastosować empiryczne leczenie lekami przeciwrefluksowymi, jeśli istnieją obiektywne dowody na refluks lub wywiad sugerujący takie rozpoznanie.
Szczególnym wyzwaniem jest diagnostyka u osób z otyłością, która sama w sobie może powodować duszność, świszczący oddech z powodu oddychania o mniejszej objętości i zmniejszoną tolerancję wysiłku; dodatkowo może jej towarzyszyć GERD lub obturacyjny bezdech senny, co z kolei może powodować objawy podobne do astmy. Wykazano, że osoby z otyłością są narażone na ryzyko zarówno nadmiernego, jak i niedostatecznego rozpoznania choroby i potrzebują obiektywnej diagnozy astmy, aby zapobiec niepożądanemu nadmiernemu lub niedostatecznemu leczeniu.
W części przypadków (zwłaszcza u pacjentów z grup ryzyka, np. palaczy, osób z bardzo nasilonymi objawami) warto przeprowadzić dodatkowe badania w celu wykrycia chorób współistniejących; jednym z najważniejszych jest tomografia komputerowa płuc o wysokiej rozdzielczości (HRCT), która umożliwia rozpoznanie innych chorób w ok. 40 proc. przypadków u pacjentów z ciężką postacią astmy (najczęściej są to: rozstrzeń oskrzeli, rozedma i guzy płuc). Eksperci ERC zaznaczają, że tomografia komputerowa zatok może pomóc w rozpoznaniu polipowatości nosa czy przewlekłego zapalenia zatok (ich obecność pomaga w określeniu fenotypu astmy).
Na sam koniec zespół badaczy podkreślił, że przyszłością rozpoznawania astmy jest z jednej strony zindywidualizowana, z drugiej ujęta w standardy diagnostyka, która pomoże na jak najwcześniejszym etapie określić fenotyp choroby i umożliwi wdrożenie skutecznego leczenia.
Pełna treść wytycznych ERC dotyczących rozpoznawania astmy u dorosłych jest dostępna w języku angielskim pod linkiem: „European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults”.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
ERS zaleca wykonywanie spirometrii u wszystkich osób powyżej 18. roku życia z podejrzeniem astmy (silne zalecenie badania, niska jakość dowodów). FEV1/FVC <75 proc., wyższy niż powszechnie stosowany próg 70 proc., należy uznać za przemawiający za rozpoznaniem astmy i skłaniający do dalszych badań; dodatkowo eksperci podają, że prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza astmy. Przediagnozowanie wynika po części z tego, że nie wykonuje się spirometrii, co niesie za sobą ryzyko skutków ubocznych leczenia i niepotrzebne koszty; dlatego, pomimo niskiej jakości dowodów, wydano silne zalecenie. Spirometria jest metodą prostą i najczęściej powszechnie dostępną. Eksperci zaznaczają, że według ich analiz wartość odcięcia FEV1/FVC zapewniająca najlepszą kombinację czułości i swoistości wynosi prawie 75 proc., czyli próg znacznie powyżej progu 70 proc., powszechnie uznawanego za marker niedrożności dróg oddechowych. Jednak przy wartości granicznej 75 proc. czułość jest bliska 50 proc., co według ERS jest niewystarczające do wykluczenia astmy.
Wytyczne wskazują, że spirometryczna próba prowokacyjna powinna być wykonywana w poradni specjalistycznej w celu potwierdzenia rozpoznania, gdy diagnoza nie została wcześniej jednoznacznie ustalona w podstawowej opiece zdrowotnej (warunkowe zalecenie badania, niska jakość dowodów). Dodatnia próba prowokacyjna z użyciem metacholiny lub histaminy w stężeniach <8 mg/ml u pacjentów nieleczonych steroidami i <16 mg/ml u pacjentów otrzymujących regularnie wziewne kortykosteroidy potwierdza rozpoznanie. Pośrednie prowokacje, takie jak mannitol lub ćwiczenia fizyczne, można rozważyć u pacjentów, którzy pozostają ujemni po zastosowaniu wymienionych wcześniej środków.
Ustalenia ERS podają, aby monitorowanie szczytowego przepływu wydechowego (PEF) jako podstawowego testu nie służyło do rozpoznawania astmy (warunkowe zalecenie przeciwko testowi, niska jakość dowodów). Można rozważyć PEF, jeśli nie są dostępne żadne inne testy czynnościowe płuc; w takich przypadkach pomiary przez okres dwóch tygodni ze zmiennością >20 proc. należy uznać za wynik przemawiający za rozpoznaniem, jednak zmienność <20 proc. nie wyklucza astmy. PEF może być szczególnie przydatny w diagnostyce astmy zawodowej.
U pacjentów z podejrzeniem astmy, u których rozpoznania nie ustalono na podstawie spirometrii z próbą prowokacyjną, należy przeprowadzić pomiar frakcji wydychanego tlenku azotu (FeNO; warunkowe zalecenie, umiarkowana jakość dowodów). Wartość odcięcia 40 ppb (ppb – liczba części na miliard) stanowi najlepszą wypadkową między czułością a swoistością, z kolei próg 50 ppb ma wysoką swoistość wynoszącą >90 proc. i przemawia za rozpoznaniem astmy. Dla wartości poniżej 40 ppb słaba czułość (od 19 do 81 proc.) nie pozwala na wykluczenie choroby. Należy pamiętać, że wartości FeNO są znacznie zmniejszone przez palenie tytoniu, duże zwężenie światła dróg oddechowych, leczenie wziewnymi kortykosteroidami lub niektórymi lekami biologicznymi. Dodatkowo eksperci ERS podkreślają, że wysoki poziom FeNO nie definiuje astmy; wysokie wartości można zaobserwować u pacjentów z eozynofilowym przewlekłym zapaleniem oskrzeli, alergicznym nieżytem nosa lub AZS. Podsumowując, FEV1/FVC poniżej 75 proc. w połączeniu z FeNO >50 ppb pozwala na postawienie rozpoznania.
Rekomendacje podają, aby rutynowo nie oznaczać liczby eozynofilów we krwi (blood eosinophil count – BEC) w celu rozpoznawania astmy (warunkowe zalecenie przeciwko badaniu, niska jakość dowodów). BEC charakteryzuje się niską swoistością i czułością w zakresie od 21 do 59 proc. w raportowanych badaniach; jednakże punkt odcięcia powyżej 6 proc. posiada swoistość 95 proc. i w przypadkach wątpliwych, u pacjentów z objawami sugestywnymi, może stanowić dowód na rozpoznanie astmy.
Podobne zalecenia dotyczą przeciwciał w klasie IgE – eksperci sugerują, aby nie mierzyć całkowitego IgE w surowicy w celu postawienia rozpoznania (warunkowe zalecenie przeciwko testowi, niska jakość dowodów). Badanie to charakteryzuje się niską czułością sięgającą co najwyżej 51 proc. Ponadto wartość pomiaru może różnić się w zależności od populacji badanych pacjentów, sezonowości objawów, współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i wieku (stężenie IgE zmniejsza się wraz z wiekiem).
Trzy ostatnie punkty nasuwają pytanie: czy można łączyć pomiar FeNO, liczbę eozynofilów we krwi obwodowej i stężenie całkowitego IgE w surowicy w celu postawienia rozpoznania? Eksperci ERC nie zalecają takiego postępowania (warunkowe zalecenie przeciwko kombinacji testów, umiarkowana jakość dowodów). Kombinacja badań nie wydaje się poprawiać dokładności diagnostycznej w porównaniu z wykonaniem jednego testu – jej czułość i swoistość wyniosły odpowiednio 46 proc. i 74 proc.
Eksperci ERS sugerują, aby nie przeprowadzać pomiaru sGaw (swoista przewodność dróg oddechowych) i RV/TLC za pomocą pletyzmografii (warunkowe zalecenie przeciw testom, niska jakość dowodów) w celu rozpoznawania choroby. Obecne dowody dotyczące RV/TLC są zbyt ograniczone, aby zalecać ich stosowanie.
Wytyczne uwzględniają, że część pacjentów posiada choroby współistniejące – podano zatem, na co zwrócić uwagę, prowadząc proces diagnostyczny.
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i polipowatość nosa są częściej związane z podtypem astmy eozynofilowej o późnym początku, charakteryzującym się wystąpieniem choroby w wieku dorosłym i brakiem atopii. W związku z tym obecność przewlekłego zapalenia zatok przynosowych lub polipowatość nosa zwykle skłaniają do rozważenia rozpoznania astmy o fenotypie o późnym początku.
POChP jest drugą najczęstszą przewlekłą obturacyjną chorobą dróg oddechowych – rozpoznanie astmy i POChP nie wykluczają się wzajemnie, należy zatem być ostrożnym w procesie diagnostycznym, zwłaszcza u palaczy.
Choroba refluksowa przełyku może powodować podrażnienie krtani lub gardła, ucisk w klatce piersiowej i suchy kaszel – objawy, które łatwo można błędnie zinterpretować jako astmę; tu objawy często są bardziej nasilone w nocy. Można rozważyć rozpoznanie GERD, szczególnie u pacjentów, u których głównym objawem jest kaszel bez odkrztuszania, a konsensus wskazuje, że można zastosować empiryczne leczenie lekami przeciwrefluksowymi, jeśli istnieją obiektywne dowody na refluks lub wywiad sugerujący takie rozpoznanie.
Szczególnym wyzwaniem jest diagnostyka u osób z otyłością, która sama w sobie może powodować duszność, świszczący oddech z powodu oddychania o mniejszej objętości i zmniejszoną tolerancję wysiłku; dodatkowo może jej towarzyszyć GERD lub obturacyjny bezdech senny, co z kolei może powodować objawy podobne do astmy. Wykazano, że osoby z otyłością są narażone na ryzyko zarówno nadmiernego, jak i niedostatecznego rozpoznania choroby i potrzebują obiektywnej diagnozy astmy, aby zapobiec niepożądanemu nadmiernemu lub niedostatecznemu leczeniu.
W części przypadków (zwłaszcza u pacjentów z grup ryzyka, np. palaczy, osób z bardzo nasilonymi objawami) warto przeprowadzić dodatkowe badania w celu wykrycia chorób współistniejących; jednym z najważniejszych jest tomografia komputerowa płuc o wysokiej rozdzielczości (HRCT), która umożliwia rozpoznanie innych chorób w ok. 40 proc. przypadków u pacjentów z ciężką postacią astmy (najczęściej są to: rozstrzeń oskrzeli, rozedma i guzy płuc). Eksperci ERC zaznaczają, że tomografia komputerowa zatok może pomóc w rozpoznaniu polipowatości nosa czy przewlekłego zapalenia zatok (ich obecność pomaga w określeniu fenotypu astmy).
Na sam koniec zespół badaczy podkreślił, że przyszłością rozpoznawania astmy jest z jednej strony zindywidualizowana, z drugiej ujęta w standardy diagnostyka, która pomoże na jak najwcześniejszym etapie określić fenotyp choroby i umożliwi wdrożenie skutecznego leczenia.
Pełna treść wytycznych ERC dotyczących rozpoznawania astmy u dorosłych jest dostępna w języku angielskim pod linkiem: „European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults”.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Patronat naukowy portalu: