Dr Ewa Kalinka-Warzocha: Dyskwalifikacja chorych z leczenia chemioterapią jest możliwa

Chemioterapia prowadzona jedynie w trybie dziennym nie oferuje dostępu do programów lekowych, czyli najnowszych metod leczenia, ale zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Względy socjalne dyskwalifikują jednak chorych z leczenia. Potrzeba więcej miejsc stacjonarnych– mówi dr Ewa Kalinka-Warzocha, chemioterapeuta z Instytutu Matki Polki w Łodzi.

Gdy mówimy o chemioterapii dziennej często podnosimy jej ewidentne zalety: wygodę i niższe koszty. Jakie są wskazania do chemioterapii dziennej a jakie do stacjonarnej?
Wskazania te można podzielić na dwie grupy: ściśle medyczne oraz społeczne, socjalne, geograficzne. Wskazania medyczne do chemioterapii stacjonarnej obejmują sytuację, w której wlewy muszą być dokonywane w sposób ciągły, na przykład przez 96 godzin, a mamy przecież takie schematy. Dotyczą także sytuacji, kiedy narażamy chorego na powikłania ostre chemioterapii. Wtedy metodą z wyboru stają się hospitalizacje całodobowe i to nie podlega dyskusji.

Kolejnym wskazaniem do chemioterapii stacjonarnej jest także także stan sprawności pacjenta i ważna tu jest jego prawidłowa ocena. Argumentem za hospitalizacją jest podeszły wiek chorego, współistnienie innych schorzeń, kiedy podanie chemioterapii i zaraz po niej udanie się do domu nie zapewnia bezpieczeństwa pacjenta po wlewie. Część chorych ze względu na swoje inwalidztwo także nie może być leczona w trybie dziennym, ponieważ kilkugodzinne oczekiwanie na wynik badania krwi i na chemioterapię, czy podróż przekraczają ich możliwości fizyczne. Podobnie znaczenie ma oddalenie ośrodka chemioterapii od miejsca zamieszkania. Jeżeli cykl chemioterapii wymaga podawania jej przez trzy dni, to przy znacznej odległości ośrodka decydujemy się pacjenta pozostawić w szpitalu, bo dojazdy przekraczają jego możliwości i istnieje ryzyko, że chory nie zgłosi się na leczenie. Tutaj decydują więc względy geograficzne.

Wróćmy jeszcze na chwilę do wskazań medycznych. Czy można wskazać odmiany nowotworów, co do których leczenie w trybie jednodniowym jest obciążone większym ryzykiem?
Długie wlewy dotyczą najczęściej nowotworów głowy i szyi, czyli raka krtani, gardła i tu mamy rzeczywiście do czynienia z wydłużonym czasem podawania chemioterapii. Można próbować podawać ją w trybie jednodniowym przez specjalne systemy, ale to wymaga odpowiedniego zabezpieczenia i założenia portu do naczynia centralnego, co też ma swoje ograniczenia. Drugą grupą wskazań wykluczających chemioterapię dzienną są nowotwory hematologiczne. Przy ostrej białaczce, czy agresywnym chłoniaku w każdej chwili może zaistnieć potrzeba przetoczenia krwi, czy też może wystąpić krwotok, stąd niezasadne jest narażanie chorego na transport.

Często jednak dzieje dzieje się tak, że odmawia się chemioterapii jednodniowej mimo braku przeszkód natury stricte medycznej.
Tak dzieje się w przypadku około jednej trzeciej starszych chorych. Ten problem przedstawia się jednak jeszcze bardziej dramatycznie. Prawdziwe pytanie dotyczy nie tego, ilu chorych musimy hospitalizować, aby podać chemioterapię. Mamy problem z tym, że wielu chorych w ogóle nie poddajemy chemioterapii. W Polsce organizacja chemioterapii wygląda tak, że funkcjonuje ogromna sieć jednostek świadczących usługi jednego dnia. Czekamy na warunki kontraktowania w przyszłym roku, ale obecnie widzimy takie sytuacje, że chory jest dyskwalifikowany z leczenia, ponieważ nie może być hospitalizowany – a to z tego powodu, że ośrodki oferujące hospitalizacje są oblegane. Leczenie osób starszych jest bardziej kosztowne, a placówki chemioterapii dziennej są w przeważającej mierze niepubliczne i dbają o koszty oraz wkład pracy. Te wskaźniki kształtują się zdecydowanie korzystniej w razie leczenia osób młodszych, mniej obciążonych. W moim odczuciu za mało jest łóżek stacjonarnych do prowadzenia chemioterapii szczególnie uwzględniając potrzeby osób w starszym wieku.

Czy dyskwalifikacji z terapii jest w ogóle legalna?
Tak i jest możliwa. Ośrodek, który prowadzi jedynie chemioterapię w trybie jednodniowym, jeśli nie widzi bezpiecznej możliwości podania leczenia w tych warunkach, po prostu przekierowuje pacjenta do najbliższego ośrodka, w którym możliwa jest hospitalizacja. Pojawiają się więc problemy natury społecznej, nie medycznej. Dla wielu chorych życiowo jest to za trudne, aby pojawić się na odpowiednio wczesną godzinę w placówce jednodniowej, a nie mają wskazań do nieodpłatnego transportu. Onkologia powinna być blisko pacjenta i blisko lekarza POZ. Tymczasem ośrodki są najczęściej lokalizowane w miastach wojewódzkich, a poza nimi nie ma możliwości hospitalizacji. Za to funkcjonują placówki jednodniowe. Jest więc duża dysproporcja. Tu przepisy mają się zmienić, aby wyeliminować tych, którzy działają jedynie dla zysku i są dwułóżkowymi placówkami chemioterapii dziennej. Ale oczywiście istnieją też dobre niepubliczne ośrodki, które jak najbardziej powinny nadal funkcjonować.

Czyli chemioterapia dzienna jest zwyczajnie łatwiejsza do prowadzenia?
Nie wyobrażam sobie, żeby podjąć chemioterapię jednodniową u osoby w sytuacji, kiedy lekarz nie może określić bezpieczeństwa pacjenta. To zwyczajny błąd w sztuce. Chemioterapia dzienna jest i łatwiejsza i trudniejsza. Z jednej strony pacjenta widzi się bardzo krótko, trzeba przewidzieć wszystkie problemy, zabezpieczyć po wyjściu do domu. Jest łatwiej, bo nie trzeba zapewniać nocnych dyżurów lekarzy w szpitalu i dobór chorych do chemioterapii dziennej również wskazuje na to, że jest prostsza. Ale rodzi konieczność dużej dyscypliny, bo podczas tego krótkiego czasu kontaktu z pacjentem należy pomyśleć absolutnie o wszystkim co dotyczy zdrowia podopiecznego.

Jak często pacjenci z ośrodków dziennych już po podaniu chemioterapii trafiają do placówek całodobowych?
Nie sądzę, że tak dzieje się często - mówię to w oparciu własnych obserwacje dotyczące województwa łódzkiego. Tutaj wszyscy chemioterapeuci wywodzą się z jednego ośrodka. To byłoby nieetyczne podać chemioterapię, a następnie przekierować chorego gdzie indziej. Zresztą powikłania po chemioterapii zdarzają się także dużo rzadziej w ośrodkach leczących pacjentów o lepszej sprawności.

Czy we wszystkich ośrodkach chemioterapii podawane jest leczenie osłaniające?
Tak, tu szanse są absolutnie równe, ponieważ leczenie to jest rozliczane w katalogu chemioterapii i jest dostępne. Nie ma w tym zakresie żadnych problemów.

Czy zmiana przepisów eliminujących część małych placówek chemioterapii dziennej nie spowoduje jednak pogorszenia dostępności?
Nie, i nie chciałabym, aby powstało wrażenie, że chemioterapia stacjonarna jest lepsza niż ta w trybie dziennym. Podam fakt, który temu przeczy. Chemioterapia całodobowa niesie za sobą zdecydowanie wyższe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, które stanowią drugą przyczynę zgonów chorych na nowotwory. Stąd uruchamianie pacjenta, nie pozwalanie na zaleganie w łóżku nie wiąże się jedynie z oszczędnościami, ale także ma znaczenie kliniczne. Pacjent powinien zostać w szpitalu tylko wtedy, gdy jest to konieczne. A są przykłady, gdy ze względu na wykonanie kontraktu dąży się do hospitalizacji, bo szpital na tym zarabia. A tu ważne jest wyważenie korzyści i ryzyk. Tym bardziej, że w Polsce utarło się, że w soboty i niedziele nie ma przyjęć do szpitali, a to są aż dwa dni z tygodnia. Gdyby to zmienić sytuacja uległaby poprawie odnośnie liczby chorych możliwych do przyjęcia w warunkach szpitalnych.

Jaką chemioterapię preferuje wycena?
Całodobową, ale tu są wyższe koszty. W chemioterapii dziennej można w tym samym czasie obsłużyć kilku chorych. Także rentowność obu wydaje się być na podobnym poziomie.

Czy najnowsze schematy leczenia także umożliwiają prowadzenie chemioterapii w trybie dziennym?
Zdecydowanie tak. Szczególnie w raku piersi i raku jajnika. Kłopot polega jednak na tym, że aby móc prowadzić programy lekowe, czyli te z najnowszymi metodami leczenia wymagany jest kontrakt w dziedzinie onkologii klinicznej, a nie w zakresie chemioterapii. Oznacza to, że placówki tylko jednodniowe nie mogą zaoferować programów lekowych. Placówki prowadzące chemioterapię i całodobową oraz w trybie jednodniowym mogą oferować programy lekowe.

Zmniejszona jest więc dostępność do najnowszych terapii.
Tak i tu jest problem etyczny. Bo jeżeli chory nie ma dostępu do programu lekowego, to lekarz nie powinien zastanawiać się, czy go zachować u siebie zwiększając przychód swojej jednostki, czy przekierować do ośrodka, który to leczenie może zaoferować. A ten mechanizm stwarza pokusę nieoptymalnego leczenia.

Co jest więc najważniejsze z punktu widzenia pacjenta?
Znalezienie dobrego onkologa, bo wtedy nie mają znaczenia bariery NFZ, czy inne.